Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Курсовое и поддерживающее лечение больных c рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка // Терапевтический архив. 2014. № 8. С. 50–55.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Минушкин О.Н. / Масловский Л.В. / Шулешова А.Г. / Назаров Н.С.


Курсовое и поддерживающее лечение больных c рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка

О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.Г. Шулешова, Н.С. Назаров

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Москва

Резюме

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности монотерапии препаратом Ливодекса у больных рефлюкс-эзофагитом (РЭ) после резекции желудка или гастрэктомии.

Материалы и методы. Обследовали 30 пациентов (16 мужчин, 14 женщин), перенесших гастрэктомию (15 больных) и резекцию желудка (15 больных) с анацидностью по данным рН-метрии, имеющих клинические и/или эндоскопические признаки РЭ. Больные 1-й группы получали препарат в дозе 10 мг/кг/сут, во 2-й группе — 15 мг/кг/сут в течение 4 мес. Поддерживающее лечение проводили на протяжении 2 мес. В группу поддерживающей терапии включили 25 больных, из них 12 (1-я группа) получали Ливодексу в дозе 2,5 мг/кг/сут, 13 (2-я группа) — 5 мг/кг/сут в течение 2 мес. 

Результаты. Лечение препаратом урсодезоксихолевой кислоты Ливодекса привело к достоверному снижению частоты и интенсивности основных симптомов заболевания (изжоги, загрудинных болей, отрыжки горьким) с достижением максимального эффекта к 4-му месяцу терапии. Эндоскопическая ремиссия к 4-му месяцу лечения наблюдалась у 63,3% пациентов и к 6-му месяцу — у 83,3%. Отмечался достоверный и постоянный рост качества жизни по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). У больных с РЭ I степени (единичные эрозии) доза урсодезоксихолевой кислоты 10 мг/кг являлась эффективной, в то время как при более выраженном повреждении слизистой оболочки пищевода (РЭ II—III степени) требовалось увеличение дозы до 15 мг/кг. У отдельных больных, получающих поддерживающую дозу 2,5 мг/кг/ сут, фиксировался рецидив «рефлюксной» болезни с возвратом клинических проявлений и морфологического субстрата в виде катарального эзофагита. Группа пациентов, которая получала поддерживающую терапию 5 мг/кг/сут, сохранила достигнутую клинико-морфологическую ремиссию. 

Заключение. Полученные результаты свидетельствует об эффективности препарата Ливодекса у больных этой категории.

Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, урсодезоксихолевая кислота, щелочной рефлюкс, ГЭРБ, поддерживающая терапия.

Cycle and maintenance treatments in patients with reflux esophagitis after gastrectomy or gastric resection

O.N. Minushkin, L.V. Maslovsky, A.G. Shuleshova, N.S. Nazarov

Training and Research Medical Center, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

Aim. To evaluate the efficiency and safety of Livodexa monotherapy in patients with reflux esophagitis (RE) after gastric resection or gastrectomy.

Subjects and methods. The investigators examined 30 patients (16 men, 14 women) after gastrectomy (n = 15) or gastric resection (n = 15) who had anacidity as shown by pH-metry and the clinical and/or endoscopic signs of RE. During 4 months, Groups 1 and 2 patients received the drug in doses of 10 and 15 mg/kg/day, respectively. Maintenance treatment was performed for 2 months. The maintenance therapy group included 25 patients, including 12 patients who took Livodexa in a dose of 2.5 mg/kg/day (Group 1) and 13 patients who had 5 mg/kg/day (Group 2) during 2 months.

Results. Treatment with ursodeoxycholic acid (Livodexa) resulted in the significantly reduced frequency and intensity of the major symptoms of the disease (heartburn, retrosternal pain, bitter eructation), by achieving a maximum effect at 4 months of therapy.

Endoscopic remission was observed in 63.3 and 83.3% of the patients at 4 and 6 months of treatment, respectively. There was a significant and steady rise in the quality of life as evidenced by a visual analogue scale. The ursodeoxycholic acid dose of 10 mg/kg was effective in patients with grade 1 RE (single erosions) while it should be increased up to 15 mg/kg in those with more significant esophageal mucosal injury (grades 2-3 RE). Some patients receiving a maintenance dose of 2.5 mg/kg/day were recorded to have recurrent reflux disease with a relapse of clinical manifestations and a morphological substrate as catarrhal esophagitis. The group of patients receiving maintenance therapy (5 mg/kg/day) retained the achieved clinical and morphological remission.

Conclusion. The findings suggest that Livodexa is effective in patients of this category.

Key words: reflux esophagitis, ursodeoxycholic acid, alkaline reflux, gastroesophageal reflux disease, maintenance therapy.

ВАШ — визуальная аналоговая шкала 
ГЭРБ — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь 
ДГЭР — дуоденогастроэзофагальный рефлюкс
ЖК — желчные кислоты
КЖ — качество жизни
НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь
ПБ — пищевод Барретта
РЭ — рефлюкс-эзофагит
СО — слизистая оболочка
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

Сведения об авторах:

  • Минушкин Олег Николаевич — д.м.н., проф., зав. каф. гастроэнтерологии
  • Шулешова Алла Григорьевна — д.м.н., проф. каф. хирургии с курсами эндоскопии, урологии и гастроэнтерологии Назаров Никита Сергеевич — асп. каф. хирургии с курсами эндоскопии , урологии и гастроэнтерологии

Контактная информация:

Масловский Леонид Витальевич — д.м.н., проф. каф. гастроэнтерологии; e-mail: lеmаs3@yаndеx.ru


Соляная кислота и пепсин — основные повреждающие агенты в патогенезе гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Роль некислотных факторов (желчные кислоты (ЖК), трипсин, лизолецитин) в патогенезе ГЭРБ активно изучается [1—7]. Первоначально предполагалось, что повышение внутрипищеводного рН >7 («щелочной» рефлюкс), может быть использовано в качестве непрямого маркера рефлюкса желчи [8]. Дальнейшее изучение роли «щелочного» рефлюкса в патогенезе ГЭРБ показало, что он может быть основной причиной как эзофагита, так и пищевода Барретта (ПБ) [9]. Впоследствии доказано, что основной причиной повышения рН в пищеводе >7 является гиперсекреция слюны и/или продукция бикарбоната, выделяемого подслизистыми пищеводными железами [10, 11]. Термин «щелочной» рефлюкс оказался несостоятельным, а полученные данные показали неправомочность использования только внутрипищеводной рН-метрии для изучения дуоденогастроэзофагального рефлюкса (ДГЭР).

Изучение состава рефлюктата у здоровых добровольцев с использованием суточного мониторинга рН и билирубина показало, что у всех волонтеров имелись эпизоды ДГЭР (в среднем 3 за сутки). Билиарные рефлюксы возникали изолированно от рефлюкса панкреатического сока [1]. Изучение ДГЭР может быть проведено путем суточного спектрофотометрического определения билирубина (система Bilitec 2000). В этой системе используются оптические свойства билирубина, который имеет характерную спектрофотометрическую полосу поглощения 450 нм. Абсорбция в области этой длины волны свидетельствует о наличии билирубина и, следовательно, ДГЭР [12]. Уровень оптической плотности билирубина более 0,14 в течение ≥1,8% от общего времени измерения свидетельствует о патологическом ДГЭР [13]. Результаты одновременного изучения «кислых» рефлюксов и ДГЭР показали, что их частота и продолжительность увеличивались одновременно с нарастанием тяжести ГЭРБ. Одномоментные («кислые» и дуоденогастроэзофагеальные) рефлюксы наблюдали у 50% больных неэрозивной рефлюкс-ной болезнью (НЭРБ), у 79% — с эрозивным эзофагитом, у 89% — с неосложненным и у 100% больных с осложненным ПБ [13]. Лечение ингибиторами протонного насоса приводило как к снижению частоты развития как «кислых» рефлюксов, так и ДГЭР. Это позволило предположить, что имеется токсический синергизм между действием соляной кислоты и ЖК. По данным M. Vaezi, J. Richter [5, 6], изолированный ДГЭР способен вызывать симптоматику, но не приводит к значительным повреждениям слизистой оболочки (СО) пищевода.

Изучение содержания ЖК в пищеводном аспирате методом жидкостной хроматографии высокого разрешения показало, что содержание ЖК у больных с эрозивными рефлюкс-эзофагитом (РЭ) и ПБ достоверно выше, чем в «контрольной группе» и у пациентов с НЭРБ [14]. Растворимые ЖК проникают в клетки СО, находясь в неионизированной липофильной форме и оказывая повреждающее действие. Это зависимый от рН процесс и он более выражен при низких значениях рН [15]. В то же время кислая среда вызывает преципитацию ЖК, однако показано, что тауриновые и глициновые конъюгаты ЖК, а так-же лизолецитин содержатся даже при рН<2 [16]. При изучении состава рефлюктата у больных с эрозивным эзофагитом и ПБ преобладали холевая, таурохолевая и гликохолевая кислоты, однако имелось и значительное количество вторичных кислот — дезоксихолевой и тауродезоксихолевой. При этом обнаружена корреляция между кислыми рефлюксами и рефлюксом тауриновых конъюгатов ЖК [17].

По мнению других авторов, существуют критические значения рН от 3 до 6, при которых ЖК существуют в растворимой, не ионизированной форме и способны пенетрировать клеточные мембраны и накапливаться в клетках СО. При рН ≤3 ЖК преципитируются, при рН >6 — находятся в ионизированной форме, которая не повреждает клетки СО [2]. При использовании в качестве метода определения ДГЭР импеданса и его сочетания с рН-метрией показано, что терапия омепразолом ГЭРБ приводила к уменьшению частоты «кислых» рефлюксов с 45 до 3%, однако частота ДГЭР возрастала с 55 до 97% [18]. Это дает основание признать возможность повреждения СО пищевода вследствие ДГЭР в условиях гипо- или анацидности (в том числе медикаментозно индуцированной). Существует группа пациентов, у которых соляная кислота отсутствует (гастрэктомия или резекция желудка), а рефлюкс эзофагит имеется. Частота его возникновения в зависимости от вида операции составляет 10,8— 20,4% [19]. По нашим данным, полученным на основании анализа 263 заключений эндоскопии больных, которым выполнена резекция желудка или гастрэктомия, частота эрозивных эзофагитов после резекции желудка по Бильрот II составила 10,9%, по Бильрот I — 41,3% и после гастрэктомии — 52,4%. В этой ситуации главным повреждающим фактором могут быть ЖК. Патогенетическая терапия у подобных пациентов в настоящее время отсутствует. Назначение блокаторов секреции и прокинетиков в связи с отсутствием желудка не оправдано. Применение алюминий-магниевых антацидов, связывающих желчь, носит преимущественно симптоматический характер. Стандартом патогенетического лечения таких больных могут стать препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые меняют токсичные ЖК на нетоксичные.

Материалы и методы

Мы провели оценку эффективности и безопасности курсовой и поддерживающей терапии препаратом Ливодекса больных РЭ после гастрэктомии или резекции желудка. Препарат Ливодекса («Сан Фармасьютикл Индастриз Лтд.») содержит в 1 таблетке 150 мг или 300 мг УДХК.

Цель исследования состояла в оценке эффективности и безопасности монотерапии препаратом Ливодекса у больных РЭ после резекции желудка или гастрэктомии. Больные 1-й группы получали препарат в дозе 10 мг/кг/сут, во 2-й группе — 15 мг/кг/ сут в течение 4 мес. Отсутствие полного заживления эрозий при отчетливой положительной клинической и эндоскопической динамике служило основанием для продления курсовой терапии до 6 мес. Поддерживающее лечение проводили на протяжении 2 мес. Суточная доза Ливодексы составляла 2,5 и 5 мг/сут на 1 кг массы тела. До лечения, а также после окончания курсовой и поддерживающей терапии проводили оценку клинической картины по данным индивидуального дневника, эндоскопических данных и качества жизни (КЖ) по результатам оценки по ВАШ.

В исследование включали пациентов с клиническими (изжога 1 и более раз в неделю) и/или эндоскопическими (РЭ 0—IV степени по классификации Савари—Миллер) признаками РЭ; перенесших резекцию желудка или гастрэктомию; отсутствие кислоты в культе желудка по данным эндоскопической рН-метрии. Поддерживающее лечение назначали по достижении клинической и эндоскопической ремиссии после курсового лечения препаратом Ливодекса.

После обследования и включения в исследование каждый пациент осматривался врачом 6 раз с интервалом 28 дней. Данные осмотра заносили в индивидуальную регистрационную карту. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили исходно и затем по мере необходимости, на 2—6-м визите. Эндоскопическую рН-метрию выполняли при первоначальном обследовании для оценки соответствия критериям включения.

Оценку эффективности проводили на основании изучения динамики симптомов и данных ЭГДС с использованием классификации Савари—Миллер.

Оценку симптомов — изжоги, болей в эпигастрии/за грудиной, отрыжки, дисфагии, срыгивания, внепищеводных проявлений (астма, хронический кашель, ларингит, фарингит, некоронарогенная боль) — проводили в баллах на каждом визите следующим образом: в зависимости от частоты, интенсивности, времени возникновения и продолжительности каждого симптома определяли общий показатель (ОП) — сумму всех баллов — который и вносили в регистрационную карту (табл. 1).

Таблица 1. Бальная оценка симптомов для расчета общего показателя

Параметр

Оценка, баллы

Частота

отсутствует

0

эпизодически (менее 2 раз в неделю)

1

часто, но не ежедневно

2

ежедневно

3

Время возникновения

отсутствует

0

только днем

1

только ночью

2

днем и ночью

3

Интенсивность

отсутствует

0

легкая

1

средняя

2

тяжелая

3

Продолжительность эпизодов 

отсутствует

0

несколько минут

1

длительные

2

КЖ оценивали в сантиметрах с помощью ВАШ: 0 — очень плохое, 10 см — очень хорошее.

Общую оценку эффективности терапии проводили по следующим градациям: 1 — отличная эффективность — лечение Ливодексой приводит к полному разрешению симптомов, и/или нормализации данных ЭГДС, при этом не вызывая осложнений/ побочных реакций; 2 — хорошая эффективность — лечение приводит к уменьшению симптомов на 1 балл и более и/или положительной динамике ЭГДС; 3 — удовлетворительная эффективность — лечение незначительно улучшает результат; 4 — плохая эффективность — отсутствие динамики симптомов или отрицательная динамика симптомов и данных ЭГДС.

Статистическую обработку данных клинических и инструментальных исследований выполняли при помощи программы Statistica for Windows 6.0. Для сравнения качественных показателей использовали критерий χ2; в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера. Для сравнения количественных показателей использовали критерий Стьюдента. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD). Статистически значимым считали различия при р<0,05.

Результаты

В исследование включили 30 пациентов (16 мужчин, 14 женщин), перенесших гастрэктомию (15 больных) и резекцию желудка (15 больных) с анацидностью по данным рН-метрии, имеющих клинические и/или эндоскопические признаки РЭ. Средний возраст составил 64±9,2 года.

Динамика клинической картины представлена в табл. 2. На фоне терапии Ливодексой наблюдалось достоверное уменьшение изжоги, болей за грудиной и отрыжки горьким уже к 1-му месяцу терапии, после чего отмечалась дальнейшая редукция указанных симптомов. Срыгивание достоверно снижалось после 2 мес лечения. Эпигастральные боли, отрыжка воздухом достоверно уменьшились к 4-му месяцу лечения.

Таблица 2. Динамика клинической картины у обследованных больных

Симптом

Оценка, баллы

до лечения

28-й день

56-й день

112-й день

Изжога (n=30)

6,5+1,7

4,9+2,5*

3,6+2,5*

2,2+2,3*

Боль в эпигастрии (n=6)

6,3+2,5

4,8+2,6

4,0+2,1

1,2+2,3*

Загрудинная боль (n=8)

5,9+1,4

4,6+2,3*

3,4+1,5*

0,4+1,0*

Отрыжка воздухом (n=8)

5,0+2,0

5,0+1,3

4,1+0,6

3,5+0,7*

Отрыжка горьким (n=9)

6,3+1,5

5,4+1,5*

4,0+1,3*

2,9+2,1*

Срыгивание (n=7)

3,3+1,0

2,9+0,9

1,4+1,5*

0,6+1,1*

Примечание. * — различия по сравнению с данными до лечения достоверны (р<0,05).

Таким образом, основные симптомы ГЭРБ (изжога, загрудинные боли, отрыжка горьким) достоверно уменьшались, начиная с 1-го месяца лечения, и этот эффект нарастал с увеличением продолжительности терапии.

Динамика эндоскопической картины представлена в табл. 3. Полное заживление эрозий к окончанию лечения наблюдали у 19 (63,3%) больных, при этом РЭ III степени после лечения отсутствовал. Практически у всех оставшихся пациентов наблюдалась положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита.

Таблица 3. Динамика эндоскопической картины

Степень РЭ

Число больных, абс. (%)

до лечения

56-й день

112-й день

0

0

5 (16,6)

19 (63,3)

I

14 (46,7)

13 (43,3)

9 (30)

II

11 (36,7)

10 (33,3)

2 (6,7)

III

5 (16,6)

2 (6,7)

0


Достоверное улучшение КЖ наблюдалось к 28-му дню лечения и продолжалось в дальнейшем: до лечения

  • 6,0±1,5 балла, через 28 дней — 6,9±1,3, через 56 дней
  • 7,6±0,9 балла, через 112 дней — 8,4±0,6 балла. При этом оценки КЖ по ВАШ каждого последующего визита достоверно превосходили данные предыдущего визита.

Сравнение эффективности 2 доз препарата 10 и 15 мг/ кг/сут показало, что в ряде случаев месячный курс лечения препаратом в дозе 10 мг/кг не приводил к значимому клиническому эффекту. По этой причине со 2-го месяца лечения доза была увеличена до 15 мг/кг. Результаты сравнения эффективности двух избранных доз препарата представлены в табл. 4. При оценке данных создается впечатление, что эффективность препарата в дозе 10 мг/кг выше таковой в дозе 15 мг/кг. Однако при сравнении результатов исходной эндоскопии в зависимости от дозы препарата оказалось, что у пациентов, получавших препарат в дозе 10 мг/кг, имелся в основном РЭ I степени, тогда как у больных, получавших препарат в дозе 15 мг/кг, — более выраженный РЭ (табл. 5).

Таблица 4. Сравнение эффективности 2 доз препарата Ливодекса — 10 и 15 мг/кг/сут

Эффективность

Число больных, абс. (%)

10 мг/кг

15 мг/кг

Отличная

14 (87,6)

5 (35,7)

Хорошая

1 (6,2)

9 (64,3)

Удовлетворительная

1 (6,2)

0

Таблица 5. Исходная степень РЭ у больных, получавших разные дозы препарата

Степень РЭ

Число больных, абс. (%)

10 мг/кг

15 мг/кг

I

11 (68,8)

3 (21,4)

II

5 (31,2)

6 (42,9)

III

5 (35,7)


Обобщая представленные данные, можно констатировать, что у больных с РЭ I степени (единичные эрозии) доза 10 мг/кг является эффективной, в то время как при более выраженном повреждении СО пищевода (РЭ II—III степени) требуется увеличение дозы УДХК до 15 мг/кг.

Нежелательные явления (боли в правом подреберье, послабление стула, метеоризм, запор) наблюдались у 12 (40%) больных. Они были выражены слабо или умеренно и не требовали коррекции терапии. Только у 1 пациента появление запоров потребовало назначения слабительно-го препарата. Повизитная оценка переносимости показала, что несмотря на достаточно высокую частоту нежелательных явлений, переносимость терапии была отличной и хорошей у 96,6% больных. Все пациенты закончили 4-месячный курс терапии. Удовлетворение от лечения (субъективная оценка терапии) испытали 29 (96,6%) больных.

В группу поддерживающей терапии включены 25 больных. У 19 пациентов клинико-эндоскопическая ремиссия наступила после 4 мес курсовой терапии, у 6 больных — через 6 мес; 12 больных 1-й группы получали 2,5 мг/кг, 13 пациентов 2-й группы — 5,0 мг/кг Ливодексы в сутки в течение 2 мес. Достоверные различия по полу, возрасту, массе тела и другим характеристикам у больных 1-й и 2-й групп отсутствовали (табл. 6).

  Таблица 6. Основные характеристики больных изучаемых групп

Показатель

1-я группа

2-я группа

Возраст, годы

65,8+10,9

64,6+9,6

Мужчины/женщины

7/5

6/7

Масса тела, кг

61,3+7,6

63,8+10,8

ИМТ, кг/м2

21,8+2,7

22,6+4,1

Гастрэктомия, абс. (%)

5 (41,7)

6 (46,2)

Резекция желудка, абс. (%)

7 (58,3)

7 (53,8)

Динамика клинической картины представлена в табл. 7. Перед проведением поддерживающего лечения у 5 больных 1-й группы и 6 больных 2-й группы наблюдалась слабо выраженная отрыжка воздухом. У больных 2-й группы на фоне поддерживающего лечения в течение 2 мес появления жалоб не наблюдали, отрыжка воздухом сохранялась на исходном уровне. В 1-й группе через 28 дней поддерживающей терапии 2 больных отметили рецидив изжоги и 1 пациент — эпигастральных болей. К 56-му дню умеренно выраженная изжога наблюдалась у 7 пациентов, слабо выраженные боли в эпигастрии у 1 и срыгивание у 1.

Таблица 7. Динамика клинической картины у больных 1-й и 2-й групп
Симптомы
До поддерживающего лечения,
число больных/баллы
28-й день, число
больных/баллы
56-й день, число
больных/баллы
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
Изжога 0 0 2/4,0 0 7/4,9±0,9 0
Боль в эпигастрии 0 0 1/4,0 0 1/4,0 0
Загрудинная боль 0 0 0 0 0 0
Отрыжка воздухом 5/3,0 6/3,0 6/3,2±0,4 6/3,2±0,4 6/3,0 6/3,2±0,4
Срыгивание 0 0 0 0 1/3,0 0
Дисфагия 0 0 0 0 0 0
Кашель 0
0 0 0 0 0

Таким образом, при использовании Ливодексы в дозе 2,5 мг/кг/сут к 28-му дню возникновение изжоги отметили 16,7% [2] пациентов и этот эффект нарастал в дальнейшем. Так, к 56-му дню лечения изжога имелась у 58,3% больных [7]. У единичных пациентов появились эпигастральные боли и срыгивание, что также указывает на низкую эффективность лечения при использовании дозы 2,5 мг/кг/сут.

Динамика эндоскопической картины отражена в табл. 8. До лечения состояние СО пищевода у больных 1-й и 2-й групп было одинаковым: в основном наблюдали гиперемию СО по вершинам складок, в единичных случаях СО была интактной (см. табл. 8). У пациентов 2-й группы такая картина сохранялась на протяжении 2 мес лечения. У 3 (25%) больных 1-й группы к 56-му дню поддерживающей терапии наблюдали развитие выраженного катарального эзофагита, при котором воспаление не ограничивалось вершинами складок, а было диффузным. Рецидива эрозивного эзофагита в указанные сроки не отметили.

Таблица 8. Динамика эндоскопической картины у больных 1-й и 2-й групп

Данные ЭГДС

Число больных, абс. (%)

до лечения

28-й день

56-й день

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

Интактная СО

1 (8,3)

2 (15,4)

1 (8,3)

2 (15,4)

0

2 (15,4)

Гиперемия СО по вершинам складок

11 (91,7)

11 (84,6)

11 (91,7)

11 (84,6)

9 (75,0)

11 (84,6)

Катаральный эзофагит

0

0

0

0

3 (25,0)

0

Эрозивный эзофагит

0

0

0

0

0

0


Таким образом, несмотря на то что формально у пациентов обеих групп состояние СО как до, так и после лечения может быть отнесено по классификации Савари— Миллер к 0 степени, у 25% больных 1-й группы наблюдалась отрицательная динамика эндоскопической картины в виде выраженного катарального эзофагита.

Оценка КЖ по данным ВАШ в ходе лечения представлена в табл. 9. Исходная оценка КЖ у пациентов 1-й и2-й групп по данным ВАШ была одинаковой. К 28-му дню терапии достоверных различий по данным ВАШ как по сравнению с исходным уровнем, так и между группами не отмечали. К 56-му дню лечения у пациентов 1-й группы наблюдали достоверное снижение уровня КЖ по сравнению с исходным. При этом у пациентов 2-й группы к 56-му дню лечения КЖ оказалось достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы (t=2,1; р=0,05).
Таблица 9. Динамика КЖ по данным ВАШ в ходе лечения

Группа

Оценка по ВАШ, см

до лечения

28-й день

56-й день

1-я

8,7±0,5

8,6±0,5

7,8±0,9*

2-я

8,8±0,6

8,9±0,6

9,0±0,4**

Примечание. * — р<0,05 — по сравнению с данными до лечения; ** — р<0,005— по сравнению с данными 1-й группы на 56-й день.

Переносимость поддерживающей терапии оценена как отличная в 83,3% и хорошая в 10% случаев.

Обсуждение

Изучение состояния больных после резекции желудка и гастрэктомии показало высокую частоту развития эрозивных эзофагитов (10,9 — 52,4%). Это указывает на то, что изолированный ДГЭР (без участия соляной кислоты) может вызывать как выраженную симптоматику, так и существенные повреждения СО пищевода. Отсутствие кислотной продукции у изученных больных дает основание считать, что основным повреждающим фактором являются ЖК. Это дало нам основание использовать в качестве препарата для лечения нетоксичную УДХК в виде монотерапии.

Лечение препаратом УДХК Ливодекса привело к достоверному снижению частоты и интенсивности основных симптомов заболевания (изжоги, загрудинных болей, отрыжки горьким) с достижением максимального эффекта к 4-му месяцу терапии. Эндоскопическая ремиссия к 4-му месяцу лечения наблюдалась у 63,3% пациентов и к 6-му месяцу — у 83,3%. Отмечался достоверный и постоянный рост КЖ по данным ВАШ, что также свидетельствует об эффективности Ливодексы у больных этой категории.

Несмотря на достаточно высокую частоту нежелательных явлений (40%), наблюдавшуюся в ходе курсового лечения, переносимость проводимой терапии была отличной и хорошей в 93,3—96,6% случаев. Наблюдавшиеся нежелательные явления (боли в правом подреберье, послабление стула и др.) были выражены слабо или умеренно и не помешали закончить проводимый 4—6-месячный курс терапии.

У больных с РЭ I степени (единичные эрозии) доза 10 мг/кг являлась эффективной, в то время как при более выраженном повреждении СО пищевода (РЭ II—III степени) требовалось увеличение дозы УДХК до 15 мг/кг. Это может быть использовано в качестве начального ориентира для определения исходной дозы: через 1 мес лечения следует оценить клиническую эффективность, при положительной динамике оставить дозу препарата прежней, в отсутствие эффекта увеличить в 1,5 раза.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что стандартом патогенетического лечения РЭ у больных с резекцией желудка или гастрэктомией могут быть препараты УДХК, которые меняют «токсичные» ЖК на нетоксичные. Эффект подобного варианта терапии (как клинический, так и эндоскопический) развивался постепенно и нарастал с увеличением продолжительности лечения.

Так как сложившиеся клинико-морфологические взаимоотношения не изменяются, то эта группа больных нуждается в поддерживающем лечении. Мы оценили 2 дозы поддерживающего лечения — 2,5 и 5 мг/кг/сут. При этом установили, что доза 2,5 мг/кг/сут является недостаточной, так как у отдельных больных фиксируется рецидив «рефлюксной» болезни с возвратом клинических проявлений и морфологического субстрата в виде катарального эзофагита. Пациенты 2-й группы, которые получали 5 мг/кг/сут, сохранили достигнутую клинико-морфологическую ремиссию. Остается вопрос: как долго нужно проводить поддерживающее лечение? Судя по всему — постоянно, но ритм и дозы препарата подлежат дальнейшему изучению.

Заключение

У больных после резекции желудка и гастрэктомии развивается РЭ с частотой 10,9—52,4%, что связано, скорее всего, с особенностями оказанного пособия и факторами, способствующими ДГЭР. В отсутствие кислотной продукции основными повреждающими факторами являются ЖК. При лечении больных с ДГЭР могут быть использованы препараты УДХК.

Достаточной дозой является 15 мг/кг/сут, продолжительность лечения — не менее 4 мес. По достижении кли-нико-морфологической ремиссии больные нуждаются в поддерживающем лечении в суточной дозе 5 мг/кг длительно. Варианты поддерживающего лечения подлежат дальнейшему изучению.

Литература

  1. Fuchs K.H., Maroske J., Fein M. et al. Heimbucher J. Thiede A.Variability in the composition of physiologic duodenogastric reflux. J Gastrointest Surg 1999; 3 (4): 389—395; discussion 395— 396.
  2. Kauer W.K., Stein H.J. Role of acid and bile in the genesis of Barrett’s esophagus. Chest Surg Clin N Am 2002; 12 (1): 39—45.
  3. Marshall R.E., Anggiansah A., Manifold D.K. et al. Effect of ome-prazole 20 mg twice daily on duodenogastric and gastro-oesopha-geal bile reflux in Barrett’s oesophagus. Gut 1998; 43 (5): 603— 606.
  4. Stein H.J., Kauer W.K., Feussner H., Siewert J.R. Bile reflux in benign and malignant Barrett’s esophagus: effect of medical acid suppression and nissen fundoplication. J Gastrointest Surg 1998; 2 (4): 333—341.
  5. Vaezi M.F., Richter J.E. Importance of duodeno-gastro-esophage-al reflux in the medical outpatient practice. Hepatogastroenterol-ogy 1999; 46 (25): 40—47.
  6. Vaezi M.F., Richter J.E. Duodenogastro-oesophageal reflux. Bail-lieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14 (5): 719—729.
  7. Vaezi MF., LaCamera R.G., Richter J.E. Bilitec 2000 ambulatory duodenogastro-oesophageal reflux. Monitoring. Am J Physiol 1994; 267: 1050—1057.
  8. Pelegrini C.A., Wernly J.A. Alkline gastroesophageal reflux. Am J Surg 1978; 75: 177—184.
  9. Attwood S.E.A., DeMeesteer T.R., Bremner C.G. et al. Alkline gas-troesophageal reflux: implication in the development of complications in Barrett’s oesophagus. Surgery 1989; 106: 764—776.
  10. De Vault K.R., Georgeson S., Castell D.O. Salivary stimulation mimics esophageal exposure to reflux duodenal contents. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1040—1043.
  11. Singh S., Bradly L.A ., Richter J.E. Determinacy of esophageal alk-line pH enviroment and controls in-patients with GERD. Gut 1993; 34: 309—316.
  12. Bechi P. , Paucciani F., Baldini F. et al. Long-term ambulatory en-terogastric reflux monitoring. Validation of new fiberoptic technique. Dig Dis Sci 1993; 38: 1297—1306.
  13. Vaezi M.F., Richter J.E. Role of acid and duodenogastroesopha-geal reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Gastroenterol 1996; 111: 1192—1199.
  14. Nehra D., Howell P. , Pye J.K., Beynon J. Assessment of combined bile acid and pH profiles using an automated sampling device in gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 1998; 85 (1): 134—137.
  15. Stein H.J., Kauer W.K., Feussner H., Siewert J.R. Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury, and clinical relevance. Hepatogas-troenterology 1999; 46 (25): 66—73.
  16. Bechi P., Cianchi F., Mazzanti R. et al. Reflux and pH: «alkaline» components are not neutralized by gastric pH variations. Dis Esophagus 2000; 13 (1): 51—55.
  17. Nehra D., Howell P. , Williams C.P. et al. Toxic bile acids in gastro-oesophageal reflux disease: influence of gastric acidity. Gut 1999; 44 (5): 598—602.
  18. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R. et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroen-terology 2001; 120 (7): 1599—1606.
  19. Parrila P., Martinez de Haro L.F., Ortiz A. еt al. In patients with esophagitis, does surgery increase the prevalence of Barrett, s esophagus? In «Barrett’s esophagus 250 questions, 250 answers». Ed by R.Giuli et al. 2003: 247—248.





Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.