Баснаев У.И., Михайличенко В.Ю., Каракурсаков Н.Э. Fast-track при перфоративных гастродуод. язвах // Теория и практика соврем. хирургии: материалы Х Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. и конф. молодых ученых-хирургов. Рязань. 2018. С. 158–160.

Fast-track при перфоративных гастродуоденальных язвах

У.И. Баснаев, В.Ю. Михайличенко, Н.Э. Каракурсаков

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Проведена оценка эффективности применения программы «Fast-track» в лечении пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой. Полученные результаты свидетельствуют об ускоренном восстановлении нормальной перистальтики кишечника, белковых показателях, меньшем показателем осложнений в основной группе относительно группы сравнения.

Ключевые слова: Fast-track, распространенный перитонит, перфоративная язва.

Актуальность. Проблема лечения больных с перфоративными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки является довольно актуальной, в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости занимают 5-е место и составляют около 5-7%.

Выбор тактики лечения больных с перфоративной гастродуоденальной язвой, осложненной распространенным перитонит остается дискутабельным и на сегодняшний день. В комплексе нарушений, обусловленных распространенным перитонитом, особое место принадлежит энтеральной недостаточности, которая является спутником пареза кишечника, развивающегося у 85-90% больных, и служит одним из главных пусковых механизмов эндотоксикоза.

Многие годы общепринятым оперативным доступом при распространенном перитоните являлась срединная лапаротомия. Однако лапаротомия является достаточно травматичным вмешательством, способна усугублять стрессовые нарушения, потери белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационном периоде, вызывать ряд тяжелых осложнении.

В ходе поиска методик, позволивших улучшить показатели эффективности хирургического лечения больных, привел к созданию концепции ускоренного выздоровления «Fast-track» хирургии. Она подразумевает минимизацию стрессового воздействия хирургического вмешательства на организм больного, в результате рациональной предоперационной подготовки, применения малоинвазивных и хирургических методов, использования анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии с последующей ранней реабилитацией.

Перспективным направлением в современной хирургии является изучение роли применения программы «Fast-track», в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.

Цель исследования: изучить эффективность применения программы «Fast-track» в лечении больных с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Материалы и методы. Для поставленных целей было сформировано две группы больных: основная (проспективный анализ) 24 больных и группа сравнения (ретроспективный анализ) – 35 больных. Все больные находились на стационарном лечении с перфорацией гастродуоденальной язвы в хирургическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 города Симферополя, в период с 2017 по 2018 гг., и с 2016 по 2017 гг. соответственно. В обеих группах лечение проводилось согласно стандартам лечения больных с распространенным перитонитом. Но лечение больных основной группы дополнялось элементами «Fast–track». Премедикация не проводилась в виду увеличения времени пробуждения после операции.

С целью профилактики нарушений углеводного обмена всем больным из основной группы до операции производилась внутривенная инфузия раствора 5% глюкозы в объеме 400 мл (исключением были больные с сахарным диабетом). Для профилактики тошноты и рвоты на этапе вводного наркоза вводили 48 мг дексаметазона и 50 мг метоклопромида внутривенно.

Всем больным исследуемой группы производилась обзорная видеолапароскопия. При этом 18 больным произведено лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. В 6 случая была произведена конверсия.

Анальгезию в послеоперационном периоде у больных основной группы проводили по схеме – раствор парацетамола 100,0 -1 г в/в в первый час после операции, раствор «кеторолак» 1,0 -30 мг/мл в/м через 1 час, затем 3 р/д на протяжении 3-4 суток послеоперационного периода.

Всем больным из исследуемой группы через 6 часов после операции вводили глюкозо-солевые смеси в соотношении 1:1 + специализированные смеси, содержащие фармаконутриенты такие как глутамин, аркгинин, омега-3 жирными кислоты, антиоксиданты и трибутирин. В первые сутки допускалось введение до 500 мл со скоростью 25-50 мл/час. При условии хорошей переносимости на вторые сутки объем питательной смеси увеличивали до 1500 мл. К концу вторых суток больных переводили на пероральный прием пищи согласно щадящей диете.

Эффективность проводимого лечения мы оценивали по клиническим, лабораторным и инструментальным данным (электрогастроэнтерография).

Лейкоцитоз подсчитывался в день операции, на 1-е, 3-й, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода. По данным лейкоцитарной формулы производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу. Произведена сравнительная оценка частоты осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты. Через 2, 6 и 12 часов, а так же на 2-е сутки послеоперационного периода у 100% больных из основной группы уровень болей по шкале «ВАШ» не превышал 4 балов, что является допустимым уровнем болей в послеоперационном периоде.

Впервые сутки послеоперационного периода у 12 (34,3%) пациентов группы сравнения была зарегистрирована рвота. В основной группе впервые сутки рвота зарегистрирована не была.

В первые 2-е суток послеоперационного периода изменения лабораторных показателей в обеих группах достоверно не различались. Нарастающая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня лейкоцитоза отражали тяжесть системной воспалительной реакции. Начиная с 3-х суток, послеоперационного периода, отмечалось улучшение обще клинических и биохимических показателей. ЛИИ в основной группе к 5 суткам уменьшился в 2,1 раза, а в группе сравнения 1,4 раз. Уровень общего белка, альбумина крови у больных основной группы увеличился на 22 и 34% соответственно, тогда как в группе сравнения на 14 и 22% соответственно.

Данные электрогастроэнтерографии свидетельствуют о восстановлении моторной функции желудочно-кишечного тракта в основной группе уже через 12-20 часов (в среднем 14,5±2,5 ч), в группе сравнения через 20-32 часов (в среднем 28,5±6,5ч).

У 8 (22,9%) больных из группы сравнения были зарегистрированы случаи нагноения раны. В основной группе нагноение раны было зарегистрировано у 3 (12,5%) больных. Всего летальность в группе сравнения составила 11,4% (4 пациента). В основной группе 4,2% (1 пациент).

Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных из группы сравнения составила 12-16 суток (в среднем 14,1±2,2 суток). В основной группе составила 7- 9 суток (в среднем 7,9±1,1 суток).

Выводы

Применение программы «Fast-track» улучшает результаты лечения больных с перфоративной язвой, способствуя уменьшению болевого компонента в послеоперационном периоде, более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, ускоренному снижению уровня системного эндотоскикоза и снижению риска послеоперационных осложнений.

Использованная литература