Жинь И.Г. Рентгеновский метод диагностики ГЭРБ у детей // Сборник материалов Республиканской НПК. Лаборатория интеллекта. - 2018. - 23 ноября. С. 25-33.

Авторы: Жинь И.Г.

Рентгеновский метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Жинь И.Г., врач-рентгенолог, заведующий кабинетом рентгендиагностики ГУ «РНПЦ детской хирургии»

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) K21 (МКБ X) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого [9].

С точки зрения врача рентгенолога обычного рентгеновского кабинета, оборудованного первым рабочим местом (скопией) ожидаемая скеалогическая картина, которая может иметь место, это перераспределение введенного рентген-контрастного вещества из желудка в пищевод, как самопроизвольное, так и спровоцированное в отсутствии позывов на рвоту. В данном случае можно говорить лишь о забросе содержимого желудка в пищевод [6]: гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР).

Применяемая методика рентгеновского выявления ГЭР проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения СССР 1981 год [1].

Показанием к рентгеновскому обследованию на ГЭР наличие клинических данных в пользу ГЭРБ и внелёгочных проявлений ГЭРБ. У детей первого года жизни (в том числе первых месяцев жизни) показанием является повторяющаяся рвота давностью более 3-х суток, если она не сопровождается симптомами определённо указывающими на механическую или функциональную непроходимость [2].

Описание [1,3,5,6]:

Пациент доставляется в рентгеновский кабинет натощак, перед очередным кормлением. Проводится предварительное просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости.

Далее необходимо заполнить желудок. Заполнение желудка может осуществляться как через зонд (с соблюдением правил выполнения постановки), так и самостоятельно, из рожка, стакана.

Объём вводимого контраста должен соответствовать объёму разового кормления, детям до 3-х месяцев вводится 40-80 мл, старше от 60 до 200 мл. Давать свыше 200 мл, независимо от возраста нецелесообразно. На этом этапе, при укладывании пациента, или в результате ротации в некоторых случаях может регистрироваться ГЭР.

Далее выполняется осмотр желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК): оценивается анатомия и топография, скорость эвакуации из желудка, скорость пробега по ДПК, наличие препятствий пассажу, дискинезии, проводится пальпация, для ускорения пассажа и как провоцирующий фактор.

Провокационные пробы включают в себя ротацию пациента, умеренное давление на живот, напряжение мышц живота (кашель, натуживание, приподнимание пациентом ног). Положительной (у младенцев) считается проба, при которой в результате давления на живот в течении 30 сек. и сразу после этого отмечается, как минимум, два эпизода заброса контрастного вещества из желудка в пищевод. При этом рвота в расчёт не принимается. Рвота: сложный рефлекторный акт, характеризующийся сокращением желудка, раскрытием нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров с выбросом контраста наружу.

При отрицательных результатах пациент осматривается в положении Тренделенбурга (головной конец стола опускается вниз на 10-110, входит в «стандарт» диагностики в 1969 г., О.С. Радбиль).

Данный приём позволяет, увеличить процент выявляемости ГЭР и, особенно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [9], в частности, скользящую.

Далее стол переводится в положение параллельное полу.

Должна производиться нагрузочная проба: глотание густой контрастной массы [2] в объёме одного глотка (если пациент умеет осознанно глотать). В настоящее время приём не используется в виду отсутствия в Республике Беларусь возможности приобретения сульфата бария в виде порошка. Продвижение густого контрастного комка позволяет адекватно оценить эвакуационную способность пищевода, его моторику, особенности работы сфинктеров пищевода.

Следующий этап, при отрицательных результатах выше выполненных манипуляций, постановка водно-сифонной пробы.

Пациент укладывается на спину в положении на правом боку под углом 450 [2], указание на методику, предложенную Linsman в 1965 г.). Положительным считается проба, при которой происходит заброс содержимого желудка в пищевод. При этом можно осуществлять маятникообразные умеренные надавливания на переднюю брюшную стенку, для оценки состояния средне пищеводного сфинктера [3, 4, 5].

Высока значимость водно-сифоной пробы (ВСП), при установлении ГЭР. Из 50 обследованных детей по поводу ГЭР, заброс без ВСП регистрировался у 19-и (методика Singleton - контраст вводится в расчёте 1/3 от разового кормления), и у 32-х, при выполнении ВСП [2].

В данном случае речь идёт, исключительно о выявлении ГЭР,как феномена, данности, и, ни коим образом, не указывает на наличие, либо отсутствие ГЭРБ.

При фиксации ГЭР, при рентгенологическом исследовании, следует ещё различать:

Есть определённая сложность и отсутствие единого мнения об используемой терминологии и оценке состояния болезнь - не болезнь.

Наличие т.н. «физиологического» рефлюкса. По данным литературы до 40-50 эпизодов ГЭР в сутки, длящиеся менее 20 секунд, не сопровождающиеся иными жалобами, без патологических изменений при эндоскопическом обследовании, как болезнь не оценивается. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита [8].

Отсутствует достоверно чёткая грань между субклиническим течением ГЭРБ (ГЭР без эзофагита) и ГЭР, как констатация факта, расценивающаяся как вариант нормы.

Градации по степеням ГЭР, единого мнения не существует.

В нашем учреждении принято различать тир степени, и деление достаточно субъективное. Принимается во внимание высота заброса, объём рефлюктанта, скорость очищения пищевода от рефлюктанта, кратность повторения рефлюксов.

Используемый лучевой метод (выше описанный и иные его варианты) не даёт никакого представления об «активности» рефлюктанта, собственно желудочного (кислый рефлюкс, щелочной, активность ферментов, их количество), так и скорость эвакуации контрастной массы может отличаться от скорости эвакуации желудочного содержимого и нет никакой возможности оценить его агрессивность, повторяемость в течении суток и их продолжительность. Эти вопросы, во многом, на данный момент снимает рН-метрия, в т.ч. круглосуточная.

По состоянию на сегодняшний день, можно говорить о том, что в большинстве случаев между рентгеновским, эндоскопическим методом и pH-метрией существует корреляция в заключениях, однако не редки случаи, когда заключения друг друга не только не дополняют, в отношении постановки диагноза ГЭРБ, но и «противоречат» друг другу.

Все используемые методы исследования в разное время имели почётное звание «золотого стандарта». Развитие науки говорит о том, что для каждого метода существует своё определённое место, своя «диагностическая ниша», где каждый приём может считаться «золотым».

В качестве примера можно привести таблицу из методических рекомендации для врачей-педиатров и гастроэнтерологов [7], в которой коротко изложены диагностические возможности основных методов, используемых в диагностике ГЭРБ.

Таблица. Диагностические возможности основных методов, используемых в диагностике ГЭРБ

Методы диагностики	Возможности метода
Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода	Определяет количество и продолжительность эпизодов рН <4 и >7 в пищеводе, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела, курением, приемом лекарств. Дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов
Рентгенологическое исследование пищевода	Выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, определяет функцию пищевода, состояние сфинктеров, анатомию
Эндоскопическое исследование пищевода	Выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода. пищевод Барретта
Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров	Позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров, дискоординацию их работы

Литература

Назад в раздел