Ленкова А.А. Обзор «Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines 2018» // Сборник материалов Республиканской НПК. Лаборатория интеллекта. - 2018. - 23 ноября. С. 12-20.

Авторы: Ленкова А.А.

Обзор «Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines 2018»

Ленкова А.А., врач-интерн ГУ «РНПЦ детской хирургии»

За уходящий 2018 год было опубликовано несколько международных согласительных документов по диагностике и лечению ГЭРБ. В феврале и марте 2018 г. вышли в свет Лионский консенсус и рекомендации Американской и Европейской гастроэнтерологической ассоциации по ведению детей больных ГЭРБ. Ряд положений этого документа на доказательной основе уточняет имевшиеся до сих пор (ранее аналогичный документ был выпущен в 2009 году) спорные моменты и проблемные положения в диагностике и лечении пациентов с ГЭРБ. Качество доказательств оценивается с использованием системы GRADE.

Американская и Европейская гастроэнтерологическая ассоциации по ведению детей больных ГЭРБ провела трехдневное совещание для выработки консенсуса. Все рекомендации по диагностике и лечению детей больных ГЭРБ были обсуждены и доработаны. В тех случаях, когда не было рандомизированного контролируемого исследования (РКИ, терапевтические вопросы) по какому-либо вопросу, использовалось мнение экспертов. Группа экспертов проводила голосование по каждой из рекомендаций.

При таком подходе были разработаны рекомендации по диагностике и лечению детей с ГЭРБ для стандартизации и улучшения качества оказываемой медицинской помощи [1].

Рассматриваемые вопросы:

1. Определение ГЭР/ГЭРБ у младенцев и детей 0-18 лет ГЭР – заброс содержимого желудка в пищевод с или без срыгивания и рвоты.

ГЭРБ – состояние, когда ГЭР приводит к неприятным симптомам, которые влияют на повседневную жизнедеятельность и/или приводят к возникновению осложнений.

Резистентность ГЭРБ – ГЭРБ, не реагирующая на оптимальное лечение через восемь недель после начала лечения.

Оптимальная терапия – максимальная фармакологическая и/или нефармакологическая терапия в доступных медицинских учреждениях в области практики узких специалистов (Умеренная сила рекомендации по использованию определения ГЭР/ГЭРБ у младенцев и детей).

2. Что такое симптомы «красного флага», диагностические подсказки в дифференциальной диагностике ГЭРБ?

При проведении медицинского обследования по поводу ГЭР важно отличить ГЭР от ГЭРБ, выявить возможные осложнения ГЭРБ, а также исключить более тревожные расстройства, требующие дальнейшее обследование и лечение. Младенцы и дети представляют широкий спектр неспецифических симптомов, которые могут быть интерпретированы как симптомы ГЭРБ, но надежность этих клинических проявлений, как следствие ГЭР, не всегда ясно. Поскольку это может привести как к недостаточной диагностике и лечению, так и гипердиагностике. Поэтому рабочая группа сочла важным обеспечить обзор общих симптомов и признаков для выявления ГЭРБ. Уточнение «красных флагов» (сигнализаторов) должно гарантировать дальнейшее обследование специалистами здравоохранения для исключения осложнений ГЭРБ и выявления основных расстройств, представляющих собой признаки или симптомы ГЭР, особенно регургитация и / или рвота.

Диагностический подход к младенцам (возраст 0-12 месяцев) с частым срыгиванием и / или рвотой.

Дети до одного года, у которых в анамнезе имеются частые срыгивания должны быть тщательно изучены. Возраст, когда начались симптомы, режим питания (временной промежуток приема пищи, объем еды при каждом кормлении, разновидность еды, качество грудного молока, методы измельчения пищи, размер пищи, добавки к еде, ограничение аллергенов, промежуток времени между приемами еды), картина срыгиваний/рвоты (ночная, сразу после еды, после некоторого времени после приема пищи, переваренной/непереваренной пищей), наследственность, наличие возможных экологических триггеров (психоэмоциональное состояние в семье, активное и пассивное курение в семье), весовая траектория ребенка, предшествующие фармакологические и диетические вмешательства и наличие сигнализаторов «красных флагов» (таблица 2). Физиологический ГЭР редко начинается раньше 1 недели и позже 6 месяцев жизни.

Диагностический подход к детям (возраст 12 месяцев – 18 лет) с частым срыгиванием и / или рвотой.

Начало симптомов ГЭРБ после шестимесячного возраста или их продолжительность после 12 месяцев повышает вероятность альтернативных диагнозов для ребенка. Поскольку эти симптомы не уникальны для ГЭРБ, рекомендовано направление к детскому гастроэнтерологу для дальнейшего обследования. Цель дополнительного обследования – исключить имитирование или осложнения ГЭРБ. Диагностика может включать в себя лабораторные анализы, контрастные изображения, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-pH-мониторинг пищевода, в зависимости от симптомов.

3. Какие диагностические мероприятия имеют дополнительную ценность для сбора анамнеза и медицинского осмотра младенцев и детей с подозрением на ГЭРБ?

1. Исследование контрастным барием.

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предлагает не использовать исследование контрастным барием для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (Слабая рекомендация).

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предлагает использовать исследования контрастным барием, чтобы исключить анатомические аномалии (Слабая рекомендация).

2. Ультрасонография.

По мнению экспертов, рабочая группа предлагает не использовать УЗИ для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (слабая рекомендация).

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предлагает использовать УЗИ для исключения анатомических аномалий (Слабая рекомендация).

3. Эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией/без нее.

Рабочая группа предлагает не использовать эзофаго-гастро-дуоденоскопию для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (Слабая рекомендация).

Основываясь на экспертном заключении, рабочая группа предлагает использовать эзофаго-гастро-дуоденоскопию с биопсией для оценки осложнений ГЭРБ, в случае подозрения заболевания слизистой оболочки или предшествующей терапии (Сильная рекомендация).

4. Экстраэзофагеальные биомаркеры.

Рабочая группа предполагает, что пепсин слюны не следует использовать для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (сильная рекомендация).

Исходя из мнения экспертов, рабочая группа предлагает не использовать имеющиеся в настоящее время экстраэзофагеальные биомаркеры (пепсин, липидный индекс макрофагов, билирубин) для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (Сильная рекомендация).

5. Манометрия.

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предлагает не использовать манометрию для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (Сильная рекомендация).

На основе мнения экспертов, рабочая группа предлагает рассмотреть вопрос об использовании манометрии, когда подозревается нарушение моторики ЖКТ (Сильная рекомендация).

6. Сцинтиграфия.

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предполагает, что сцинтиграфия не должна быть использована для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (Сильная рекомендация).

7. Кормление через транспилорический/кишечный зонд.

Основываясь на экспертном заключении, рабочая группа предлагает не осуществлять кормление через транспилорический/кишечный зонд для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей (Умеренная рекомендация).

8. Ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Основываясь на экспертном заключении, рабочая группа предполагает, что использование ИПП не должно проводиться в качестве диагностического теста для ГЭРБ у младенцев (Слабая рекомендация).

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предлагает провести 4-8-недельное использование ИПП в случае наличия типичных симптомов (изжога, ретростернальная или эпигастральная боль) у детей как диагностический тест для ГЭРБ (Слабая рекомендация).

Основываясь на мнениях экспертов, рабочая группа предполагает, что использование ИПП не должно быть в качестве диагностического теста для ГЭРБ у пациентов с экстраэзофагеальными симптомами (Слабая рекомендация).

9. Комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-pH-мониторинг.

Основываясь на экспертном заключении, рабочая группа предлагает рассмотреть возможность использования теста pHMII в следующих ситуациях:

9.1. Соотнести постоянные опасные симптомы с осложнениями от кислотного и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса (Сильная рекомендация).

9.2. Уточнение роли кислотного и некислотного рефлюкса в этиологии эзофагита и других признаков и симптомов, указывающих на ГЭРБ (Слабая рекомендация)

9.3. Определение эффективности кислотосуппрессивной терапии (Слабая рекомендация).

9.4. Дифференцировки неэрозивной рефлюксной болезни, гиперчувствительного пищевода и функциональной изжоги у пациентов с нормальной эндоскопией (Слабая рекомендация).

Таблица 1. Симптомы и признаки, которые могут быть связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у младенцев и детей 0-18 лет

Симптомы	Признаки
Общие
1. Дискомфорт / Раздражительность **  2. Отсутствие прибавки в весе  3. Отказ от питания  4. Шейная дистония (Синдром Сандифера)	1. Патологическая стираемость зубов  2. Анемия
Желудочно-кишечные
1. Повторная регургитация с/без рвот(ы) у более старшего ребенка  2. Изжога / боль в груди ***  3. Боли в эпигастрии ***  4. Гематемезис (кровавая рвота)  5. Дисфагия/одинофагия	1. Эзофагит  2. Стриктура пищевода  3. Пищевод Барретта
Респираторные
1. Клокочущее дыхание  2. Стридор  3. Кашель  4. Охриплость голоса	1. Апноэ  2. Короткие разрешенные необъяснимые события  3. Астма  4. Повторяющаяся пневмония, связанная с аспирацией  5. Повторяющийся отит среднего уха

Симптомы и признаки	Замечания
Общие
1. Потеря веса  2. Вялость  3. Фебрилитет  4. Чрезмерная раздражительность/боль	Может быть вызвано с любыми состояниями, в том числе системной инфекцией.
5. Дизурия	Может быть инфекция мочевых путей, особенно у детей грудного и раннего возраста.
6. Начало регургитации / рвоты > 6 месяцев, или увеличение/сохранение > 12-18 месяцев.	Позднее начало, а также увеличение симптомов или сохранение после младенчества, может указывать на другие заболевания, кроме ГЭРБ.
Неврологические
1. Выбухание родничка/ быстрое увеличение окружности головы  2. Пароксизмальные судороги  3. Макро/микроцефалия	Может быть повышенное внутричерепное давление вследствие менингита, опухоли головного мозга или гидроцефалии.
Желудочно-кишечные
1. Непрерывная интенсивная рвота	Показатель гипертрофического пилорического стеноза (младенцы до 2 месяцев)
2. Ночная рвота	Может указывать на увеличение внутричерепного давления
3. Рвота жёлчью	Может рассматриваться как симптом кишечной непроходимости.  Возможные причины включают: болезнь Гиршпрунга, атрезия кишки или заворот кишки, или инвагинация.
4. Гематемезис (кровавая рвота)	Может указывать на потенциально серьезное кровотечение из пищевода, желудка или тонкой кишки, возможно связанное с ГЭРБ, происходящее из пептической язвы1, разрывов Маллори-Вейсс2 или рефлюкс-эзофагита.
5. Хроническая диарея	Может указывать на пищевую белковую гастроэнтеропатию3
6. Ректальное кровотечение	Может указывать на множество состояний, включая бактериальный гастроэнтерит, воспалительные заболевания кишечника, а также острые хирургические состояния и пищевую белковую гастроэнтеропатию, ректальное кровотечение, вызванное проктоколитом.
7. Вздутие живота	Может указывать на обструкцию, дисмотильность или анатомические аномалии

¹ Особенно после использования нестероидных противовоспалительных препаратов

1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) 2018.
   

Назад в раздел