Ракитин Б.В. Аннотация к обзору: Domingues G., Moraes-Filho J.P.P., Fass R. Refractory Heartburn: A Challenging Problem in Clinical Practice. Dig Dis Sci. 2018.

Аннотация к обзору:
Refractory Heartburn: A Challenging Problem in Clinical Practice

Рефрактерная изжога: непростая задача в клинической практике

Gerson Domingues (Бразилия), Joaquim Prado P. Moraes‑Filho (Бразилия), Ronnie Fass (США)

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заброс содержимого желудка в пищевод (рефлюкс) вызывает неприятные симптомы и/или осложнения. Изжога и отрыжка являются типичными симптомами ГЭРБ. Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, фармакологическую, эндоскопическую и хирургическую терапию. У большинства пациентов терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение 4-8 недель приводит к значительному улучшению, но у 20-42% наблюдается частичное или полное отсутствие ответа на лечение, так называемая, рефрактерная изжога.

Важно отметить, что у двух третей пациентов, страдающих рефрактерной изжогой, отсутствует ГЭРБ. У этих пациентов изжога связана с другими расстройствами, преимущественно с функциональной изжогой и гиперчувствительностью к рефлюксу, которые требуют разных терапевтических подходов.

Основными причинами рефрактерной изжоги являются:

• гиперчувствительность к рефлюксу [синонимы: гиперсенситивный рефлюксный синдром, гиперсенситивный пищевод];

• функциональная изжога;

• плохое соблюдение указаний врача и режима приема ИПП;

• неправильный диагноз ГЭРБ;

• наличие сопутствующих заболеваний (психических, системных расстройства и др.);

• генотипные особенности;

• остаточный гастроэзофагеальный рефлюкс;

• эозинофильный эзофагит;

• аутоиммунные кожные заболевания (буллезный эпидермолиз, пузырчатка обыкновенная, рубцующийся пемфигоид, красный плоский лишай).

Дифференциальная диагностика при рефрактерной изжоге включает в себя сочетание эндоскопии и тестирования функции пищевода с помощью рН-импедансометрии (рН-метрии) и манометрии, чтобы разделить пациентов на имеющих остаточный рефлюкс, гиперчувствительность к рефлюксу и функциональную изжогу. Эти диагностические методы имеют первостепенное значение, поскольку они обеспечивают правильное лечение (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с рефрактерной изжогой

Поскольку есть сомнения в полезности проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов моложе 40 лет с типичной изжогой, но без симптомов тревоги, то для большинства пациентов на начальном этапе рекомендуется эмпирическое лечение ИПП. 

У пациентов с рефрактерной изжогой эндоскопия верхних отделов ЖКТ может установить диагноз эрозивного эзофагита, пищевода Барретта или эозинофильного эзофагита. С помощью эндоскопии могут быть исключены и другие аномалии слизистой оболочки пищевода, а также нарушения слизистой оболочки желудка, такие как язвенная болезнь. Таким образом, эндоскопия является первым диагностическим тестом у пациентов с рефрактерной изжогой.

Следующим диагностическим тестом у пациентов с рефрактерной изжогой является рН-импедансометрия (если она доступна) или рН-метрия пищевода. Если у пациента ГЭРБ была ранее подтверждена с помощью эндоскопии или рН-метрии, то рН-импедансометрию нужно проводить на фоне приема ИПП.

У пациентов с рефрактерной изжогой и нормальными результатами эндоскопии и рН-метрии (рН-импедансометрии) манометрия пищевода позволяет выявить моторные нарушения пищевода. 

Функциональная изжога лечится нейромодуляторами, такими как, трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в низких дозах. Могут быть полезны: психотерапия, иглоукалывание и гипноз. 

У большинства пациентов с ГЭРБ старшего возраста имеются сопутствующие патологии, которые могут усугублять ГЭРБ, повышая чувствительность пищевода. Наиболее распространены – гипертония, дислипидемия, ожирение, депрессия, диабет и артрит. Препараты, используемые для лечения этих расстройств, также могут влиять на терапевтический ответ на ИПП.

Таблица. Примеры препаратов, используемых для различных сопутствующих заболеваний у пациентов с ГЭРБ и их основных побочных эффектов в верхнем отделе ЖКТ

В последние годы применение рН-импедансометрии привело к пониманию, что во многих случаях рефрактерная изжога связана с повышенной чувствительностью пищевода к некислотным рефлюксам с рН>4. Терапия таких пациентов остается проблемой, поскольку до сих пор нет эффективного лечения некислотного рефлюкса. В обзоре рассматриваются разные варианты лекарственного, эндоскопического и хирургического лечения.

Domingues G., Moraes-Filho J.P.P., Fass R. Refractory Heartburn: A Challenging Problem in Clinical Practice. Dig Dis Sci. 2018 Mar;63(3):577-582.

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.