Richard Hunt, David Armstrong, Peter Katelaris и др. ГЭРБ. Глобальные перспективы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. World Gastroenterology Organization. - 2015. 42 с.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Hunt R.H. / Armstrong D. / Katelaris P. / Afihene M.Y. / Bane A. / Bhatia S.J. / Chen M.H. / Choi M.G. / Melo A.C. / Fock K.M. / Ford A.C. / Hongo M. / Khan A.G. / Лазебник Л.Б. / Lindberg G. / Lizarzabal M. / Myint T. / Moraes-Filho J.P.P. / Salis G. / Lin J.T. / Vaidya R. / Abdo A.E. / LeMair A.W / WGO

ГЭРБ. Глобальные перспективы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации

Обновление октябрь 2015

Авторы обзора

Содержание

1. Вступление
1.1. Каскады для диагноза и ведения ГЭРБ
1.2. Определение и описание ГЭРБ
1.3. Эпидемиология ГЭРБ
2. Клинические признаки
2.1. Предрасположенность и факторы риска
2.2. Симптомология
2.3. Течение
2.4. Тревожные признаки
3. Диагноз
3.1. Соображения по поводу диагноза
3.2. Анамнез пациента и физикальный осмотр
3.3. Диагностические тесты для ГЭРБ
3.4. Дифференциальный диагноз
3.5. Каскады для диагноза ГЭРБ
4. Ведение
4.1. Принципы ведения
4.2. Пошаговая терапия
4.3. Лечение ГЭРБ у беременных
4.4. Хирургические вмешательства
4.5. Осложнения ведения при ГЭРБ
Каскады для ведения ГЭРБ
5. Приложение
5.1. Сокращения и дефиниции
5.2. Золотой стандарт практических рекомендаций по ГЭРБ
5.3. Лос-Анжелесская классификация эрозивного эзофагита
5.4. Пражские критерии пищевода Барретта
5.5. Региональные эпидемиологические данные по ГЭРБ
6. Ссылки

Таблицы
Таблица 1. Симптомы ГЭРБ: диапазон частоты
Таблица 2. Монреальское определение ГЭРБ
Таблица 3. Симптомы ГЭРБ
Таблица 4. Диагностические варианты для ГЭРБ
Таблица 5. Каскады для диагноза ГЭРБ
Таблица 6. Варианты лечения ГЭРБ при беременности
Таблица 7. Рекомендации для осложнений ГЭРБ
Таблица 8. Каскады: варианты ведения ГЭРБ
Таблица 9. Список сокращений (акронимов) и дефиниций
Таблица 10. Лос-Анжелесская классификация эрозивного эзофагита
Таблица 11. Распространенность ГЭРБ в восточной и юго-восточной Азии
Таблица 12. Распространенность эзофагита в восточной и юго-восточной Азии
Таблица 13. Распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ в Индии

Вступление

Это вторые практические рекомендации ВГО, опубликованные как дополнение к тематике Всемирного Дня Здорового Пищеварения (WDHD). Целью ВГО в этой работе было оказание помощи работникам здравоохранения в наилучшем ведении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) посредством четкого документа, предоставляющего рекомендации, основанные на последних доказательствах и выработанных в процессе глобального экспертного консенсуса, фокусирующегося на лучших практических данных, имеющихся на настоящий момент.

1.1. Каскады для диагноза и ведения ГЭРБ

Практические рекомендации ВГО предназначены для освещения необходимых, контекст- и ресурс-чувствительных вариантов ведения для всех географических регионов, вне зависимости от того, считаются ли они «развивающимися», «полуразвитыми» или «развитыми».

Существует опасение, что практические рекомендации для развитых стран, подчеркивающие высоко технологические исследования и, к примеру, выживаемость при пищеводе Барретта (ПБ), могут отвлечь исследования и клинические ресурсы в развивающихся и полуразвитых странах от более насущных проблем.
Тем не менее, можно было бы поспорить, что в развитых странах также имеются сходные проблемы, и что упор на осложнения или «предполагаемые связи с ГЭРБ» (как в Монреальском консенсусе [1]) приводят к неадекватным исследованиям и утилизации ресурсов даже в развитых регионах.
Также важно подчеркнуть для медицинских страховых организаций и фондов, что эффективное ведение является как терапевтическим, так и диагностическим, и проведение обязательных исследований (например, эзофагогастродуоденоскопии) для назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП) не «пациентоцентричное» и, что более важно, вряд ли окажется стоимостно-эффективным.
Таким образом, каскады ВГО контекст-чувствительны, и контекст не обязательно определяется исключительно доступностью ресурсов.

Стандартизированный золотой подход мог бы потребовать сравнимость эпидемиологии и ГЭРБ и рефлюксно-подобных симптомов во всех частях мира, и общую доступность всего диапазона диагностических тестов и вариантов медикаментозного лечения. Тем не менее, ни эпидемиология состояния, ни доступность ресурсов для диагностики и ведения ГЭРБ, не одинаковы в разных частях света для поддержания одного единственного золотого стандарта к подходу к заболеванию.

ГЭРБ – это состояние, которое идеально подпадает для каскадов ВГО и данные практические рекомендации включают в себя цепь таких каскадов для предоставления контекст- и ресурс-чувствительных вариантов диагностики и ведения ГЭРБ. Каскады ВГО должны служить «глобальным» дополнением – а не замещением – практических рекомендаций «золотого стандарта», разработанного региональными группами и национальными обществами.

Каскады ВГО: иерархический набор диагностических, терапевтических вариантов и вариантов ведения для действия при риске заболевания и самом заболевании, разделенных на основании доступных ресурсов.

В настоящее время ГЭРБ широко распространена во всем мире, с четкими доказательствами увеличения частоты во многих развивающихся странах. Практические рекомендации должны учитывать ресурсы с целью оптимизации лечения в зависимости от местных условий и доступности систем здравоохранения. Проявления заболевания считаются одинаковыми во всех регионах; главными симптомами являются изжога и регургитация. В порядке первичного лечения пациент может приобрести безрецептурные препараты от изжоги или попросить совета о дальнейших действиях у фармацевта. Если пациент ощущает, что симптомы беспокоят его все больше, он может обратиться к врачу; в зависимости от обстоятельств и структуры органов здравоохранения пациенты попадают к врачу общей практики или могут проконсультироваться у специалиста-гастроэнтеролога или хирурга напрямую или по направлению. Каскадный подход ВГО направлен на оптимизацию использования доступных ресурсов здравоохранения для индивидуальных пациентов, основанную на их месте проживания и доступе к различным уровням медицинской помощи.

В данных рекомендациях каскады размещены в секциях 3.5, "Каскады для диагноза ГЭРБ" и 4.6, "Каскады для ведения ГЭРБ".
Секция 5.2 в Приложении предоставляет список избранных практических рекомендаций "золотого стандарта".

1.2. Определение и описание ГЭРБ

Связанные с рефлюксом симптомы встречаются во всем континууме с различной частотой и тяжестью. Есть люди, которые испытывают эпизодические, умеренные рефлюкс-симптомы, которые их не беспокоят и не подпадают под критерии диагноза ГЭРБ; симптомы у таких индивидуумов купируются периодическим приемом лекарств в малых дозах и необходимыми изменениями стиля жизни.

Рефлюкс-симптомы при НЭРБ могут быть настолько же тяжелыми, как у пациентов с повреждением слизистой, подтвержденными эндоскопически [7].
Частота возникновения рефлюкс-симптомов 2 или более раз в неделю связана со снижением качества жизни пациента, даже если они выражены умеренно [8]. Следовательно, беспокоящими рефлюкс-симптомы могут называться при частоте два или более раз в неделю [1].
Возникновение нечастых, умеренных или тяжелых симптомов реже двух раз в неделю может, тем не менее, быть достаточным для ухудшения качества жизни и соответствовать диагнозу ГЭРБ [8].

1.3. Эпидемиология ГЭРБ

ГЭРБ – это глобальное заболевание, и имеющиеся доказательства позволяют предположить, что частота его возникновение возрастает. Оценка распространенности показывает значительное географическое разнообразие, но только в Восточной Азии она в настоящее время постоянно держится ниже 10% [9]. Высокая частота ГЭРБ и, следовательно, беспокоящих симптомов, вызывает значительные социальные последствия, отрицательно влияя на работоспособность [10] и многие другие аспекты качества жизни у индивидуальных пациентов [11,12].

Все еще отсутствуют всеобъемлющие исследование в некоторых развитых странах, например, в Японии, а также в странах с развивающейся экономикой, включая Россию, Индию и Африканский континент. Мало данных о распространенности ГЭРБ в педиатрических популяциях, частоте заболевания [9] (Таблица. 1), его течении и причинах.

Большинство эпидемиологических исследований данного состояния основывается на симптомах [4]. Поскольку базирующийся на симптоматике диагноз вызывает вопросы, возможен определенный изъян в данных по распространенности гастроэзофагеальных рефлюксных симптомов (ГЭРС).

Частично это обусловлено тем, что описание и номенклатура рефлюксных симптомов различается между регионами, а частично потому, что симптомы верхних отделов ЖКТ («диспептические» симптомы) могут одинаково описываться пациентами с разнообразными диагнозами, включая пептическую язвенную болезнь, неязвенную диспепсию, нарушения моторики или ГЭРБ [13]. Тем не менее, полезно сообщить о распространенности «диспептических» симптомов по всему миру, так как эти данные влияют на предположительную возможность того, что симптомы верхних отделов ЖКТ приписываются гастроэзофагеальному рефлюксу.

Таблица 1. Симптомы ГЭРБ: диапазон частоты

Частота	Регион
Высокая	Северная Америка Австралия/Океания Северная Европа
Средняя	Западная Азия Южная Азия Южная Америка
Низкая	Восточная Азия Южная Европа
Недостаточно данных	Африка

2. Клинические признаки

2.1. Предрасположенность и факторы риска

ГЭРБ – это сенсоромоторное расстройство, связанное с нарушением нормальных антирефлюксных механизмов (например, функции нижнего пищеводного сфинктера, френикоэзофагеальной связки), с изменениями в нормальной физиологии (например, нарушение пищеводной перистальтики, повышение внутрижелудочного давления, повышенный градиент абдоминоторакального давления), или, очень редко, с избыточной секрецией желудочного сока (синдром Золлингера – Эллисона).

Питание и стиль жизни

Увеличение частоты симптомов ГЭРБ происходит у людей, набирающих вес [14].
Высокий индекс массы тела (ИМТ) связан с повышенным риском ГЭРБ [15].
Высокое содержание жиров в пище связано с повышенным риском ГЭРБ и эрозивного эзофагита (ЭЭ) [16].
Газированные напитки – фактор риска появления изжоги во сне у пациентов с ГЭРБ [17].
Роль кофе как фактора риска ГЭРБ неясна; у некоторых пациентов кофе может усилить изжогу [18], но механизм этого неизвестен, и может быть связан с кофеином, а не с кофе как таковым. Кофе не является доминантным фактором риска.
Роль потребления алкоголя как фактора риска ГЭРБ неясна. Длительное злоупотребление может быть связано с риском злокачественного перерождения в пищеводе, однако, это может не зависеть от эффекта алкоголя на ГЭРБ [19,20].
Роль курения как фактора риска ГЭРБ неясна, хотя, как и алкоголь, оно может быть связано с повышенным риском развития злокачественного заболевания [21,22].

Лекарства — определенные лекарственные средства могут влиять на ГЭРБ

См. также раздел 3.2 по анамнезу и физикальному осмотру.

Терапия сопутствующих заболеваний (например, блокаторами кальциквых канальцев, антихолинергическими препаратами и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) может негативно влиять на течение ГЭРБ и ее лечение [23]. Некоторые препараты (например, бифосфонаты, антибиотики, добавки калия) могут повреждать слизистую верхних отделов ЖКТ и усиливать рефлюкс-подобные симптомы и повреждения, вызванные рефлюксом.

Беременность

Изжога во время беременности обычно не отличается от классической во взрослой популяции, но усиливается с увеличением срока беременности. Регургитация возникает приблизительно с той же частотой, как и изжога, и ГЭРБ в первом триместре связана с тем же количеством измененных физиологических реакций [24,25]. Факторы, увеличивающие риск изжоги [26], это – наличие изжоги до беременности, предыдущие роды и срок беременности. Материнский возраст обратно пропорционально коррелирует с частотой изжоги при беременности [27].

Другие патобиологические факторы

Более высокая частота ГЭРБ у представителей европеоидной расы [28] вероятнее всего связана со стилем жизни, а не с генетическими факторами.
У пациентов с ГЭРБ часто встречаются сопутствующие заболевания: диабет, метаболический синдром, кардиоваскулярная болезнь и апноэ во сне. Избыточный вес и ожирение – частые факторы риска как для развития ГЭРБ, так и для вышеперечисленных сопутствующих патологий.
ГЭРБ часто сосуществует с другими желудочно-кишечными синдромами, такими как синдром раздраженного кишечника.
В Японии остеопороз с трещинами позвонков и кифозом широко признается одним из факторов риска развития эрозивного эзофагита, особенно среди пожилых женщин, и в тяжелых случаях этой костной патологии она связана с появлением эпителия Барретта [29–31].

2.2. Симптомология

При ГЭРБ имеется широкий спектр проявлений, вызванных симптомами и повреждениями, которые встречаются либо самостоятельно, либо в комбинации.

Изжога и регургитация – это кардинальные и самые частые симптомы ГЭРБ, но определения и относительная распространенность изжоги и регургитации могут варьировать в разных регионах.
Регургитация может указывать на гастроэзофагеальный рефлюкс, но встречается и при более редких состояниях, например, при обструкции или ахалазии.
Следует отличать регургитацию от «жевания жвачки», которое представляет собой пассивную регургитацию частично переваренной пищи в рот с последующим исторжением или последующим жеванием и проглатыванием; это – поведенческая привычка.
Изжога – это загрудинное ощущение жжения, которое может подниматься к шее и глотке. Она может сочетаться с другими симптомами, относящимися к желудочно-кишечному тракту; см. Монреальское определение ГЭРБ [1] (Таблица 2).

Таблица 2. Монреальское определение ГЭРБ [1]

- ГЭРБ описывается как состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного
содержимого вызывает неприятные симптомы и/или осложнения

- ГЭРБ подразделяется на пищеводный и экстрапищеводный синдромы

- Включает новейшие аспекты, учитывающие подход, направленный на пациента
и независящий от эндоскопических находок, субклассификацию ГЭРБ на дискретные
синдромы и признание ларингита, кашля, астмы и эрозии зубов возможными синдромами ГЭРБ

- Предлагает новые определения при подозреваемом и доказанном ПБ

Оценка симптомов – это ключ к диагнозу ГЭРБ и, частично, к пониманию эффективности терапии. Самые частые симптомы – изжога и регургитация, но одновременно с ними или по отдельности могут встречаться и атипичные симптомы ГЭРБ. Они могут включать эпигастральную боль [34], или боль в груди [1,35], которая симулирует ишемическую кардиальную боль, а также кашель и другие респираторные симптомы, сходные с астмой, другими легочными заболеваниями или патологией гортани. Может наблюдаться дисфагия. У меньшей части пациентов с ГЭРБ отмечаются множественные необъяснимые симптомы, которые, возможно, связаны с психологическим дистрессом [8].

Таблица 3. Симптомы ГЭРБ [36,37]

Типичные	Изжога (дневная или ночная)
	Регургитация (дневная или ночная)
	Слюнотечение (гиперсаливация)
Атипичные	Тошнота, отрыжка*
	Замедленное пищеварение, раннее насыщение*
	Эпигастральная боль*
	Метеоризм*
	Рвота
	Боль в груди (прекардиальная)
	Респираторные симптомы (кашель, одышка, хронический риносинусит)
	ЛОР симптомы (охриплость, боль при глотании, ком в горле)
	Раннее пробуждение
	Бессонница, кошмары

* Могут считаться связанными с ГЭРБ, если наступает улучшение при приеме ИПП [38]. ЛОР, ухо, горло, нос.

2.3. Течение

2.4. Тревожные признаки

Большинство тревожных признаков неспецифично для ГЭРБ; многие связаны с альтернативными диагнозами, не имеющими к ней отношения. В большинстве стран такие признаки связаны с раком желудка, осложненной язвенной болезнью или другим серьезным заболеванием.

Дисфагия [46]
Одинофагия (болезненное глотание)
Рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония
Дисфония
Рецидивирующий или постоянный кашель
Желудочно-кишечное кровотечение
Частая тошнота и/или рвота
Персистирующая боль
Железо-дефицитная анемия
Прогрессирующая непреднамеренная потеря веса
Лимфоаденопатия
Образование в эпигастральной области
Впервые возникшие атипичные симптомы в возрасте 45–55 лет. Нижний возрастной порог может меняться в зависимости от местных рекомендаций.
Семейный анамнез пищеводной или желудочной аденокарциномы [6].

3. Диагноз

3.1. Соображения по поводу диагноза

Появление симптомов изжоги и/или регургитации два или более раза в неделю позволяет предположить наличие ГЭРБ [47]. Клинические, эндоскопические и рН-метрические критерии предоставляют всеобъемлющую характеристику заболевания, хотя обычно для установления диагноза ГЭРБ обследования не требуются — при условии учета того, что предварительная вероятность ГЭРБ значительно варьирует между географическими регионами (см. также раздел 1.2, Определение и описание ГЭРБ.)

Первичная оценка пациента должна отражать наличие, тяжесть и частоту изжоги, регургитации (кислотной или иной) и настораживающих признаков; необходимо выявлять атипичные пищеводные, легочные, оториноларингологические и оральные симптомы. Принести пользу может оценка сопутствующих факторов, таких как питание, диета (жиры), осанка (сутулость) и лежачее положение, а также факторов, приносящих облегчение (например, бикарбонаты, антациды, молоко, безрецептурные средства).

В этот момент важно исключить другие гастроэнтерологические диагнозы, особенно рак верхних отделов ЖКТ и язвенную болезнь, в частности в тех областях, где они особенно распространены. Также важно рассмотреть возможность других, нежелудочно-кишечных заболеваний, особенно ишемической болезни сердца.

Для эпидемиологических исследований ГЭРБ были разработаны диагностические вопросники (вопросники для рефлюксной болезни, ВРБ). Однако, в исследовании Даймонд ВРБ не показали особенной эффективности [32]. Фактически, диагноз ГЭРБ, поставленный семейным врачом или специалистом-гастроэнтерологом лучше отражает чувствительность и специфичность, чем ВРБ. В целом вопросники сложнее использовать в клинической практике. Тщательно собранный анамнез – это основа симптоматического диагноза, а эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) применяется для оценки или исключения выраженных структурных поражений в избранных случаях.

Базирующаяся на региональных особенностях, местная оценка «вероятности до обследования» может оказать определенную помощь относительно выбора и последовательности необходимых диагностических методов, учитывая относительно слабую прогностическую ценность большинства.

Терапия ИПП как помощь в диагностике

- Если ответ на терапию ИПП полностью отсутствует, препарат отменяется минимум за неделю до проведения 24-часового рН-мониторирования для оценки кислотного рефлюкса (при необходимости может быть назначен «спасительный» антацид).

- Если рефрактерные рефлюксные симптомы отвечают частично, 24-часовое pH-мониторирование (с пищеводным импеданс-мониторированием или без него) должно проводиться без отмены ИПП для оценки резистентного кислотного рефлюкса.
- Иногда может потребоваться проведение 24-часового pH-мониторирования с импеданс-мониторированием как на фоне приема, так и на фоне отмены ИПП [49].

Инфекция Helicobacter pylori [50]

Во многих странах с высокой частотой распространенности H. pylori, пептическая язва и рак встречаются значительно чаще, чем ГЭРБ, и являются гораздо более значимой причиной заболеваемости и смертности [51].

ИПП и H. pylori

В отношения между терапией ИПП и прогрессированием гастрита с атрофией слизистой у пациентов, страдающих инфекцией H. pylori, была внесена ясность с момента первых наблюдений Kuipers и др. [54]. ИПП связаны с ухудшением гистологической картины желудка при гастрите у инфицированных H. pylori пациентов, сопровождаемой учащением развития атрофии слизистой желудка, а усиление кишечной метаплазии [55], которая возникла ранее, происходит чаще, чем у пациентов, не принимавших ИПП. Этот риск атрофии слизистой желудка и кишечной метаплазии не наблюдается, когда ИПП назначаются неинфицированным пациентам, или пациентам с ранее проведенной успешной эрадикационной терапией, законченной до начала длительного использования ИПП. Поскольку атрофия слизистой желудка и кишечная метаплазия, как известно, являются главными факторами риска развития аденокарциномы желудка, большинство экспертных практических рекомендаций предлагают проведение обследования и лечения инфекции H. pylori до начала длительного применения ИПП, особенно у молодых пациентов.

Эндоскопия (ЭГДС)

ЭГДС обычно проводится в случаях впервые возникших желудочно-кишечных симптомов, практически вне зависимости от возраста, в регионах, где имеется доступ к исследованию, а также высоки частота язвенной болезни и риск малигнизации (например, в большей части Азии) [56]. Каскады, размещенные ниже, адресованы тем регионам, где ограничен доступ к эндоскопии и использование эмпирической эрадикационной терапии H. pylori является стратегией первой линии.

Если ЭГДС выполняется в регионах, где частота ГЭРБ низка, у большинства пациентов будет выявлена НЭРБ; в таких обстоятельствах чувствительность метода для диагностики ГЭРБ значительно снижена и главным достижением станет исключение других заболеваний верхних отделов ЖКТ.
Эндоскопия ограничено рекомендована пациентам с тревожными признаками, позволяющими предположить ГЭРБ с осложнениями или другие серьезные состояния верхних отделов ЖКТ, например, дисфагию, кровотечение, одинофагию или потерю веса.
Пациентам с дисфагией ЭГДС необходимо проводить для исключения потенциальных осложнений или имеющихся расстройств моторики, ахалазии, стриктур, тяжей, эозинофильного эзофагита или злокачественных образований [38].
В некоторых азиатских странах предпочтение в проведении ЭГДС вызвано риском злокачественного заболевания в раннем возрасте и доступностью метода – подход «сначала эндоскопия».

Другие методы обследования

Дополнительные методы обследования, за исключением ЭГДС, редко бывают необходимы; более того, они обладают различной точностью и часто недоступны.

Дополнительные релевантные методы обследования включают в себя рентгеновское исследование, сцинтиграфию, манометрию и продленное пищеводное рН-мониторирование с пищеводным импеданс-мониторированием или без него.
24-часовое пищеводное рН- или импеданс рН- мониторирование (или 48–72-часовое с пищеводной рН капсулой) может проводиться для количественного определения воздействия кислоты на слизистую пищевода и оценки временной ассоциации между изжогой и эпизодами рефлюкса с использованием такого измерения, как симптом-ассоциированная вероятность [57].
Исследования пищевода обычно назначаются или проводятся специалистом после консультации; они редко бывают необходимы за исключением специфических случаев упорных или атипичных симптомов. Даже в развитых странах доступность pH-мониторирования, импеданс-мониторирования, монометрии и сцинтиграфии часто бывает очень ограничена.

3.2. Анамнез пациента и физикальный осмотр

Целями оценки пациента в диагностике ГЭРБ являются выявление симптомов и факторов риска и прогнозирование долговременных последствий. В этом плане важно принимать во внимание региональную эпидемиологию заболеваний верхних отделов ЖКТ и предварительную вероятность ГЭРБ относительно других состояний. Например, в Азии ПБ встречается редко, и, таким образом, не является важным фактором риска развития пищеводной аденокарциномы, которая и сама по себе встречается не часто. Распространенность пептической язвы и рака желудка служит главным показанием к проведению ЭГДС в Азии, где, в отличие от Запада, аденокарцинома встречается намного реже. Увеличивающаяся частота рака желудочно-пищеводного соединения на Западе, вероятно, также связана с ГЭРБ, хотя эта форма рака все еще относительно редка. Напротив, сквамозный рак, который значительно чаще встречается в других частях света (с более высокой частотой, например, в Иране), связан не с рефлюксом, а с другими факторами. Сведение всех этих факторов вместе может помочь в выборе и последовательности диагностических метод обследования.

Подробности персонального и семейного анамнеза

В установлении диагноза и оценке тяжести ГЭРБ могут помочь следующие моменты:

Факторы предрасположенности и риска (см. выше), включая семейный анамнез.
Длительность симптомов.
Дневные симптомы, включая время дня и связь с приемом пищи.
Ночные симптомы, включая влияние на сон и эффекты положения лежа и обильный, поздний ужин.
Применявшиеся лекарства и средства, включая симптоматический ответ на терапию; уменьшение симптомов после приема кислотоподавляющих препаратов (в т.ч. антацидов) поддерживает диагноз ГЭРБ.
Периодическая дисфагия или возникновение пищевого болюса могут позволить предположить повреждение пищевода за счет рефлюкса, стриктуру или злокачественное новообразование, а также эозинофильный эзофагит или нарушение моторики пищевода [58].

Лекарственный анамнез — вопросы о препаратах, которые могут внести вклад в развитие симптомов верхних отделов ЖКТ (необязательно ГЭРБ)

Аспирин/нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), железо, калий, хинидин, тетрациклин, бифосфонаты
Зидовудин, антихолинергические препараты, альфа-адренергические антагонисты, барбитураты
β2-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых канальцев, бензодиазепины, допамин
Эстрогены, наркотические анальгетики, нитраты, прогестерон, простагландины, теофиллин
Трициклические антидепрессанты, химиотерапия

Диетический анамнез

У некоторых пациентов метеоризм или запор могут быть связаны с повышенным риском развития ГЭРБ или ГЭРС [59].
Результаты нескольких исследований позволяют предположить, что прекращение курения и некоторые физические меры, также как и модификация объема пищи и времени ее приема, могут оказаться полезными в профилактике ГЭРБ. Однако, существует только ограниченное количество доказательств пользы от отказа от приема алкоголя и некоторых пищевых продуктов, включая газированные напитки, кофеин, жиры, острую пищу, шоколад и мяту [60].
У лиц с повышенным весом, его снижение может быть связано с улучшением в течении ГЭРБ или ГЭРС [61].
Ферментированные углеводороды могут усилить склонность к рефлюксу [62].

Физикальная оценка - Обычно не существует физикальных признаков ГЭРБ

Объем талии, вес и ИМТ релевантны риску.
Редко могут присутствовать периферические стигмы склеродермы.
При осмотре и оценки необходимо исключить другие медицинские проблемы, например, астму, заболевания сердца и рак:

- Анемия, потеря веса.

- Ротоглотка: изъязвления, кандидоз, повреждения, образования, дентальные эрозии, кариес.
- Шея: узлы, образования.
- Легкие: одышка, хрипы.
- Уши: потеря слуха, выпот в среднем ухе (доказательства не подтверждают гастроэзофагеальный рефлюкс как причину среднего отита).
- Живот: образования, напряженность.
- Признаки (локальные или системные) злокачественных новообразований, если анамнез и осмотр вызывают подозрение.

3.3. Диагностические исследования для ГЭРБ

Предварительный диагноз ГЭРБ может быть установлен при наличии типичных симптомов: изжоги и регургитации. При беременности ГЭРБ может быть достоверно диагностирована только на основании симптомов.

Если доминантные или наиболее беспокоящие симптомы атипичны для ГЭРБ, необходимо рассмотреть другие диагнозы, включая заболевания, связанные с инфекцией H. pylori и симптомы, индуцированные приемом НПВП. В регионах с высокой частотой инфекции H. pylori, должна рассматриваться первичная стратегия «обследуй-и-лечи» или, при доступности, проведение эндоскопии.

В рентгеновских исследованиях необходимость возникает редко. Пищеводное pH- или pH-импеданс мониторирование и пищеводная манометрия – безопасные исследования, но также требуются редко. Упорные рефлюкс-симптомы или осложнения ГЭРБ могут быть безопасно оценены с помощью ЭГДС [24,25].

Таблица 4. Диагностические варианты для ГЭРБ

Диагностический тест	Показания	Рекомендации
Эмпирическая терапия ИПП (“тест с ИПП”)	Классические симптомы, нет настораживающих признаков. При экстрапищеводной ГЭРБ	Отрицательный результат теста не отклоняет диагноз ГЭРБ
Уреазный дыхательный тест или анализ кала на H. pylori антиген	Для необследованной диспепсии, в популяциях с высокой распространенностью H. pylori (> 20%): стратегия “обследуй-и-лечи”	Этот подход зависит от местных условий стоимости-эффективности Должен основываться на неинвазивном тест на активную инфекцию [50] (УДТ, анализ кала на моноклональный антиген)
Эндоскопия	При тревожных симптомах, скрининге пациентов с высоким риском, боли в груди Дифференцирует ЭЭ от НЭРБ Диагноз других причин или симптомов верхних отделов ЖКТ	Сразу же рассмотреть для пожилых пациентов, тех у кого имеется риск ПБ, некардиальная боль в груди, пациентов, неотвечающих на ИПП Быстрое проведение эндоскопии рекомендовано в районах с высокой частотой рака верхних отделов ЖКТ [68]
Пищеводная биопсия	Исключить несвязанные с ГЭРБ причины симптомов — например, эозинофильный эзофагит При подозрении на ПБ	Не показана для диагностики ГЭРБ
Желудочная биопсия	При неизвестном статусе H. pylori у пациентов при ЭГДС по поводу симптомов верхнего отдела ЖКТ	Показана для установления диагноза при необъясненных, ранее необследованных симптомах верхних отделов ЖКТ (диспепсия) и для выявления инфекции H. pylori перед длительной терапией ИПП. Эрадицировать выявленную инфекцию
Пищеводная манометрия	Диагностировать нарушения моторики у эндоскопически негативных пациентов, неотвечающих на терапию ИПП Предоперационная оценка Местоположение pH пробы	Не рекомендуется для диагностики ГЭРБ При рассмотрении возможности ахалазии/склеродермы Предоперационная
pH или импеданс- мониторирование	При атипичных симптомах При ИПП-рефрактерных симптомах ГЭРБ Перед операцией, при неэрозивном заболевании	Коррелировать симптомы с рефлюксом, зафиксировать патологическое кислотное воздействие или частоту рефлюкса
Бариевый глоток	Для оценки дисфагии и иногда для характеристики грыжи пищеводного отверстия	Нет пользы для диагноза ГЭРБ Использовать только для оценки осложнений (стриктура, кольцо, нарушение моторики)

Основано на: Katz et al. [3]. ПБ, пищевод Барретта; ЭЭ, эрозивный эзофагит; ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; НЭРБ, неэрозивная рефлюксная болезнь; ИПП, ингибиторы протонной помпы; УДТ, уреазный дыхательный тест.

Внимание: Определение НЭРБ основывается на результатах обследования и, вероятно, релевантно диагнозу и ведению ГЭРБ семейными врачами и другими работниками здравоохранения, такими как фармацевты.

3.4. Дифференциальный диагноз

Пептическая язвенная болезнь
Злокачественные образования верхних отделов ЖКТ
Функциональная изжога — дифференцировать НЭРБ и функциональную изжогу на основании клинического ответа на терапевтическое кислотоподавление, pH- или импеданс pH-мониторирование
Кольцо Шацкого, стриктура — пищеводная паутина
Ахалазия кардии
Нарушения моторики пищевода — склеродерма; диффузный пищеводный спазм
Эозинофильный эзофагит
Инфекция — Candida, простой герпес и т.д.
Лекарственный эзофагит (“Pill esophagitis”)
Сердечное заболевание — ишемическая болезнь сердца, перикардиальная болезнь
Дивертикул пищевода
Другая патология грудной клетки

3.5. Каскады для диагноза ГЭРБ

Таблица 5. Каскады для диагноза ГЭРБ

Уровень ресурсов	Диагностические рекомендации*
Уровень ресурсов	Низкая частота H. pylori **	Высокая частота H. pylori **
Ограниченные ресурсы	1. Эмпирическая терапия антацидами +/– альгинат 2. Эмпирическая терапия H2RA 3. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 4. Рассмотреть проведение исследования на H. pylori	1. H. pylori “обследуй-и-лечи” эрадикационная терапия до подтвержденного успеха 2. Empirical acid suppression therapy 3. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа
Средние ресурсы	1. Эмпирическая терапия ИПП (ежедневно) (рассмотреть проведение исследования на H. pylori) 2. Терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа 3. ЭГДС, если нет ответа ≥ 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день) 4. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент – белый мужчина > 50 лет 5. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент – белый мужчина > 50 лет	1. H. pylori “обследуй-и-лечи” эрадикационная терапия до подтвержденного успеха 2. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 3. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 4. ЭГДС, если нет ответа ≥ 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день)
Высокие ресурсы	1. Эмпирическая терапия ИПП (1 раз в день) (рассмотреть проведение исследования на H. pylori) 2. Терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа 3. ЭГДС, если нет ответа ≥ 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день) 4. Пищеводная манометрия, если ЭГДС нормальная 5. pH-мониторирование / импеданс, если симптомы персистируют (или возможна антирефлюксная хирургия) 6. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент > 50 лет	1. H. pylori “обследуй-и-лечи” эрадикационная терапия до подтвержденного успеха 2. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 3. Терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа 4. ЭГДС, если нет ответа ≥ 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день) 5. Пищеводная манометрия, если ЭГДС нормальная 6. pH-мониторирование / импеданс, если симптомы персистируют (или возможна антирефлюксная хирургия) 7. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент > 50 лет

ПБ, пищевод Барретта; ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия; ИПП, ингибитор протонной помпы.

Внимание:

* Тревожные признаки оправдывают проведение ЭГДВ во всех регионах.
** Частота H. pylori: Низкая: < 30% по стране, популяция никого риска, подтвержденная эрадикация. Высокая: ≥ 30% по стране, пожилые пациенты, регион высокого риска (например, места проживания аборигенов в Северной Америке), этнические группы высокого риска (эмигранты из Восточной Европы, Южной Америки, Африки, Индийского субконтинента, Азии).

ЭГДС, выполнение биопсии пищевода в регионах с богатыми ресурсами или биопсию для отдельных пациентов в регионах со «средними» ресурсами при подозрении на эозинофильный эзофагит.
Скрининговая ЭГДС, рассматривать ее только при высокой распространенности ПБ в местной популяции и при наличии высоких ресурсов.
В большинстве случаев, ЭГДС не изменит ведение пациентов, при отсутствии тревожных признаков или доступности антирефлюксной хирургии.

4. Ведение

4.1. Принципы ведения

Общие принципы

В то время как тяжесть и частота симптомов сильно варьируют у пациентов с ГЭРБ, периодические рефлюксные симптомы (ГЭРС) не подпадают под критерии диагноза ГЭРБ и такие пациенты ведутся на пульсовой терапии низкими дозами и модификациях стиля жизни, если требуется. Более частые или тяжелые симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента и требуют терапии, достаточной для его нормализации.

В целом, ведение ГЭРБ осуществляется поэтапно, как в отношении лечения, так и очередности обращения на разные ступени медицинской помощи.

Главные принципы

Главными принципами ведения ГЭРБ являются изменения стиля жизни, уменьшение количества кислоты в просвете пищевода либо местной нейтрализацией, либо подавлением желудочной секреции с использованием лекарственных препаратов; или, редко, антирефлюксная хирургия. Первичные цели лечения - это купирование симптомов, улучшение качества жизни пациента, пролечивание пищевода, предотвращение рецидивирования симптомов, профилактика или лечение осложнений ГЭРБ максимально стоимостно-эффективным способом.

4.2. Поэтапная терапия

С редкой изжогой, возникающей реже двух раз в неделю, вероятно можно справиться самолечением с использованием антацидов или альгинат-антацидов, принимаемых один раз в неделю или даже реже. Очень маловероятно, что эти средства окажут какие-либо вредные эффекты. Комбинации альгината и антацида более эффективны, чем только один антацид [69]. Особенно этой группе пациентов может помочь отказ от продуктов или действий, вызывающих появление симптомов, а также отказ от плотного приема пищи поздно вечером. Снижение веса теми, кто страдает его излишком, также может уменьшить частоту возникновения симптомов.

Пациентам с более частыми симптомами должна назначаться длительная терапия. Диагноз ГЭРБ - т.е. беспокоящие симптомы два или более раз в неделю — требует назначения эмпирической терапии ингибитором кислоты (ИПП или, если он недоступен, АH2Р). Если ИПП или АH2Р недоступны, или для быстрого купирования симптома у пациентов, принимающих кислотоподавляющие препараты, могут использоваться антациды/альгинаты.

Если безрецептурные препараты или изменения стиля жизни не помогают, первыми к кому обращаются пациенты – это фармацевт или врач общего профиля. Определение безуспешности терапии зависит в большой степени от выбора препарата. С другой стороны, лечение может оказаться неэффективным, если у пациента на самом деле нет ГЭРБ; или оно может быть неадекватным из-за тяжести ГЭРБ. В последнем случае может отмечаться частичный ответ на терапию, и последующее ведение пациента будет учитывать доступность и оптимизацию более мощных препаратов. В таком случае, если первичное воздействие не принесло результатов, возможно направление на следующий этап медицинской помощи [70]. Подходы к рефлюксу должны фокусироваться на лучшей клинической практике с приоритетом в лечении симптомов.

Самопомощь

Контролируемое снижение веса при его избытке и ожирении – важная часть длительного ведение ГЭРБ и не должно игнорироваться как терапевтическая мера, поскольку оно способно уменьшить частоту и интенсивность симптомов и выраженность эрозивного эзофагита, если он имеется.
Стиль жизни — необильные трапезы, отказ от поздних приемов пищи, провоцирующих факторов, использование специальной подушки для сна [72].
Безрецептурные препараты (антациды или альгинат-антациды) предоставляют самое быстрое, но обычно преходящее, уменьшение симптомов и могут приниматься по необходимости.
Тревожные черты: см. раздел 2.4.

Варианты для самолечения с помощью фармацевта

Усиленные рекомендации по изменения стиля жизни.
Помощь пациентам в выборе лекарственных безрецептурных средств, подтверждение диагноза, направление пациентов с тревожными симптомами к врачу; предоставлять пациентам информацию о правильном использовании безрецептурных средств – которые в некоторых регионах могут включать в себя ИПП [73]. N.B.: доступность лекарственных средств варьирует между странами.
Антациды — рекомендованы для краткосрочного или периодического лечения:

- Простые антациды нейтрализуют желудочную кислоту — например, сода, кальций, магний и соли алюминия.

- Альгинат-содержащие препараты: препараты, содержащие альгиновую кислоту и небольшие дозы антацидов: минимальный защитный эффект.

Антагонисты гистаминовых H2-рецепторов (АH2Р) — рекомендованы для коротко- и средне-длительного лечения

- Широко доступные безрецептурные препараты.
- Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин.

- Более длительное действие, чем у антацидов.
- Тахифилаксия.

Безрецептурные ИПП:

- Для пациентов, ищущих совета у фармацевта по поводу частых рефлюксных симптомов, эффективным может оказаться прием безрецептурных ИПП.
- Эзомепразол,лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол имеют разную безрецептурную доступность в различных странах — см. вебсайт Association of the European Self-Medication Industry.

- Другие безрецептурные ИПП могут быть доступны в других юрисдикциях.

Тревожные признаки: см. раздел 2.4.

- Проверять лекарственные взаимодействия.

Самолечения без обследования следует избегать при наличии следующих условий [74–77]:

Симптомы изжоги или регургитации в случае:

- Длительности > 3 месяцев с сильной или ночной изжогой.
- Сохранении после 2 недель лечения безрецептурными АH2Р или ИПП.
- Возникновении во время приема рецептурных АH2Р или ИПП.

Впервые возникшая изжога или регургитация в возрасте 45–55 лет — моложе в некоторых азиатских регионах.
Дисфагия или одинофагия.
Симптомы или признаки желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рвота и мелена, железодефицитная анемия.
Симптомы или признаки ларингита: охриплость, одышка, кашель или удушье.
Необъяснимая потеря веса.
Продолжающаяся тошнота, рвота и/или диарея.
Симптомы, позволяющие предположить кардиальную боль в груди: иррадиация в плечо, руку, шею или челюсть, нехватка дыхания, потливость.
У беременных женщин или кормящих матерей.
Дети < 12 лет для антацидов/АH2РA или < 18 лет для ИПП.

Наблюдение

Целями самолечения являются избавление от симптомов и возвращение к оптимальному качеству жизни при помощи максимально стоимостно-эффективной терапии.
Если не достигнуто удовлетворительного и полного купирования симптомов, пациентам рекомендуется обратиться к профессиональному работнику здравоохранения для диагностической оценки.
Избыточное использование ИПП — люди, которым необходимо поддерживать супрессию кислоты в желудке, должны иметь соответствующие показания для длительного применения ИПП; такая необходимость в долгосрочном лечении должна регулярно пересматриваться. Мы рекомендуем ответственное назначение ИПП, которое должно основываться на хорошем обследовании и диагнозе, и, в случае если лечение не помогает, оно должно быть прекращено. Необходимо правильное ведение документации.

Варианты для семейных врачей

Способствовать модификациям стиля жизни
Одобрять прием безрецептурных средств (антацидов и альгинатов, АH2РA) в установленном порядке
Рецептурные АH2РA
Доступные в настоящий момент ИПП — ежедневные стандартные дозы по исследованиям лечения ЭЭ (не все ИПП могут быть доступны во всех странах, и в некоторых странах стандартные дозы ИПП могут различаться):

- Омепразол (20 мг)

- Рабепразол (20 мг)
- Лансопразол (30 мг)
- Пантопразол (40 мг)
- Эзомепразол (40 мг)
- Декслансопразол (60 мг)

Прокинетики:

- Могут уменьшать гастроэзофагеальный рефлюкс, но для клинического использования доступно мало прокинетических препаратов и их эффективность в клинических исследованиях была невысока в лучшем случае. Не рекомендованы.
- Метоклопрамид необходимо избегать из-за побочных эффектов.
- Домперидон не показывает большой эффективности и не рекомендуется из-за вопросов безопасности по поводу удлинения интервала QT на электрокардиограмме.
- Мозаприд: ограниченные доступность и эффективность.

Тревожные признаки: см. раздел 2.4.

- Проверять лекарственные взаимодействия
- Исключить / лечить другие сопутствующие состояния (запор, избыточный прием медикаментов).

Варианты для специалистов (гастроэнтеролог, хирург)

Для удовлетворения нужд пациента необходимо принимать во внимание весь спектр симптомов. Симптомы, дополняющие или сопровождающие изжогу могут реагировать на лечение по-разному.

Регургитация может отвечать на лечение хуже, чем изжога.
У меньшей части пациентов прерванное лечение ИПП может привести к кратковременному возвращению симптомов [78,79].
Неудача лечения ИПП [80,81] может быть связана с:

- Неверным диагнозом: часто с функциональной изжогой.
- Несогласием пациента: больные с ГЭРБ могут отрицательно отнестись к назначенному ИПП, что может сыграть важную роль в неудаче терапии [82].
- Некорректным временем приема: большинство ИПП наиболее эффективны при приеме за 30–60 минут до еды.
- Неадекватной дозой.

- Низкой лекарственной биодоступностью (быстрый метаболизм).
- Дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, ночным рефлюксом, слабокислотным рефлюксом, рефлюксом остаточной кислоты.
- Отсроченным/удлиненным опорожнением желудка, обструкцией выхода из желудка.
- Пищеводной гиперчувствительностью.
- Эозинофильным эзофагитом.
- Сопутствующим психологическим расстройством.

АH2РA эффективны в краткосрочном применении, но длительный прием ограничен тахифилаксией.
Существует мало доказательств, поддерживающих эффективность использования прокинетиков (цизаприда, домперидона, тегасерода, мозаприда) и как монотерапии, и в комбинации с кислотосупрессией. Серьезные побочные эффекты привели к запрещению этих препаратов во многих странах. Также при их использовании отмечается тахифилаксия. Они не могут быть рекомендованы.
Предполагаемые последствия или побочные эффекты кислотоподавления [83]: большинство из них основывается на данных ретроспективных анализов гетерогенных популяций и, таким образом, показывают связи, которые могут не быть причинными.

- Головная боль и диарея встречаются с частотой слегка отличной от плацебо.
- Желудочно-кишечные инфекции [84]: умеренно повышенный риск бактериального гастроэнтерита и связь с повышенным риском инфекции Clostridium difficile при использовании ИПП.
- Инфекции дыхательных путей: есть сообщения, описывающие умеренно повышенный риск внебольничной пневмонии при применении ИПП. Они отражают гетерогенность результатов исследования, отсутствие четкой патофизиологической базы и потенциал для неизмеряемых выводов.
- Низкий уровень сывороточного витамина B12: не имеет клинического значения.

- Гипомагниемия - очень редко, но документально подтверждено перекрестными исследованиями.
- Рак - нет доказательств повышенного риска, связанного с приемом ИПП.
- Остеопороз, перелом — маловероятно или возможно.

Тревожные признаки (см. раздел 2.4):

- Проверять лекарственные взаимодействия.
- Исключить / лечить другие сопутствующие состояния (запор, избыточный прием медикаментов).
- Решить на месте необходимость дальнейших обследований, “off-label” препаратов и хирургии.

4.3. Лечение ГЭРБ при беременности

Таблица 6. Варианты лечения ГЭРБ при беременности

Вариант лечения	Детали
Модификации диеты и стиля жизни	Частое (каждые 3 ч), питание в малых количествах Последний прием пищи за 3 ч до сна Приподнятое изголовье
↓
Антациды или сукральфат	Избегать длительного использования или высоких доз или трисиликата магния Избегать двууглекислого натрия
↓
Антагонисты H2-рецепторов	Применять ранитидин: FDA категория B Для других антагонистов H2-рецепторов данные ограничены, но, вероятно, они также безопасны
↓
ИПП	Применять омепразол: FDA категория B Для других ИПП данные ограничены, но, вероятно, они также безопасны

4.4. Хирургические вмешательства

Хирургическое вмешательство (обычно фундопликация) для пациентов с ГЭРБ показано редко, но может рассматриваться при наличии большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающего выраженные симптомы рефлюкса, или при наличии доказательства аспирации или дисфункции кардии. Другие показания могут включать несогласие на медикаментозную терапию, связанные с ней побочные эффекты, эзофагит, рефрактерный к лечению, или персистирующие симптомы, связанные с рефрактерной ГЭРБ [3].

Нет доказательств, подтверждающих использование антирефлюксной хирургии как единственного средства при ПБ или для профилактики ранней аденокарциномы.
Перед тем, как рассматривается вопрос о хирургическом лечении, пациенты должны быть информированы о риске длительного применения ИПП после операции [85,86].
Перед принятием решения о антирефлюксной хирургии необходимо проверить согласие пациента на прием ИПП и оптимизировать медикаментозную терапию [85].

Ответ на супрессию (или нейтрализацию) кислоты у пациентов с функциональной изжогой по определению отсутствует, или, в лучшем случае, минимален. Такие пациенты имеют риск быть направленными на хирургическое лечение ГЭРБ. Следовательно, всем больным с симптомами ГЭРБ перед операцией необходимо проведение 24-часрового рН-мониторирования для исключения функциональной изжоги [87]. Также им обязательно проводится пищеводнаяманометрия, рентгеновское исследование с бариевым глотком и ЭГДС для исключения других возможных диагнозов.

Хирургические эндоскопические антирефлюксные техники начали развиваться с конца 1990-х годов, но большинство из них не получило распространения из-за ограниченной эффективности [88]. До сих пор отсутствуют данные о долговременном исходе для некоторых процедур и новых техник. Поэтому данные методы лечения могут предлагаться только в контексте клинических исследований.

4.5. Ведение осложнений ГЭРБ

Хотя прогноз для пациентов с ГЭРБ хороший; до 90% пациентов достигают хорошего контроля над симптомами при оптимальном лечении, тем не менее, могут встречаться осложнения заболевания, включающие кровотечение, ПБ, стриктуры, изъязвления и злокачественное перерождение.

Таблица 7. Рекомендации для осложнений ГЭРБ

ЭЭ	- Использовать Лос-Анжелесскую (ЛА) классификационную систему (см. Приложение) для описания эндоскопической картины ЭЭ. - Пациенты с эзофагитом ЛА стадии A должны пройти дополнительное обследование для подтверждения диагноза ГЭРБ. - Повторная эндоскопия должна проводиться у пациентов с тяжелым ЭЭ после курса антисекреторной терапии для исключения ПБ и оценки процесса заживления.
Стриктуры и кольцо Шацкого	- Продолжающаяся терапия ИПП рекомендована после дилятации пептической стриктуры для уменьшения дисфагии и снижении необходимости повторных дилятаций. - Внутриочаговые инъекции кортикостероидов могут применяться при рефракторных, сложных стриктурах, вызванных ГЭРБ. - Лечение ИПП проводится перед дилятацией у пациентов с нижним пищеводным кольцом Шацкого.
ПБ	- Использовать Пражские критерии для описания протяженности ПБ [89,90]. - Рассмотреть возможность скринирования на ПБ пациентов с ГЭРБ, обладающих высоким риском на основании эпидемиологического профиля (в регионах с высокой частотой ПБ). - Симптомы у пациентов с ПБ лечатся также как у пациентов с ГЭРБ без ПБ. - Пациенты, у которых ПБ был выявлен эндоскопически, должны ежегодно проходить обследование в соответствии с практическими рекомендациями.

ПБ, пищевод Барретта; ЭЭ, эрозивный эзофагит; ИПП, ингибитор(ы) протонной помпы.

Внимание: Данные рекомендации основаны на Практических Рекомендациях по ведению осложнений ГЭРБ Американского Колледжа Гастроэнтерологии (ACG) 2013 г. [3]. Вопросы силы доказательств, уровней доказательств и ссылки необходимо уточнять в практических рекомендациях ACG. Лос-Анжелесская классификация приводится в Приложении (раздел 5.3, Таблица 10).

4.6. Каскады для ведения ГЭРБ

Тщательная диагностическая оценка анамнеза пациента и физикального осмотра (см. разделы 3.1 и 3.2), включающие когда появляются симптомы (в течении дня или ночи, и по отношению к приему пищи) и ответ (отсутствие, частичный, или полный) на прием антацидов, АH2рA или ИПП, очень важны для правильных решений в областях с бедными ресурсами для того, чтобы избежать излишних диагностических исследований.

Каскад, отображенный в Таблице 8, предполагает, что тревожных признаков нет и не выявлены альтернативные, нежелудочно-кишечные причины симптоматики, что инфекция H. pylori была обнаружена и успешно эрадицирована по показаниям, и что НПВП не служат причиной возникновения симптомов.

Таблица 8. Каскады: варианты ведения ГЭРБ

Уровень ресурсов	Стратегии ведения
Ограниченные ресурсы	• Модификации стиля жизни (диета, снижение веса) для уменьшения симптомов • Локально доступные симптоматические средства, если они безопасны и дешевле, чем рецептурные препараты • Наиболее эффективная доступная кислотоподавляющая терапия • Пошаговая терапия — AA, АH2РA ИПП 1 раз, ИПП 2 раза. — как доступно • Прекращение терапии через 8 недель для оценки результата • Возобновление терапии по необходимости самой малой эффективной дозой - Периодически - По требованию • Продолжение терапии пациентами с (a) частыми симптомами, (б) стриктурой, (в) ПБ (для контроля симптомов) • Рассмотреть стратегию «обследуй-и-лечи» для H. pylori для пациентов на фоне продолжения приема ИПП
Средние ресурсы	• ИПП 1 раз в день 8–12 недель, затем переоценка • ИПП 2 раза в день 8–12 недель при персистирующих симптомах • Перейти от ИПП к ИПП с медленным высвобождением (МВ-ИПП) (продление эффекта > 14 ч/день), если они доступны (1 или2 раза в день) • Прекращение терапии при исчезновении симптома для оценки ответа • Возобновление терапии по необходимости самой малой эффективной дозой - Периодически - По требованию • Модификации стиля жизни (диета, снижение веса) для уменьшения симптомов • Продолжение терапии пациентами с (a) частыми симптомами, (б) стриктурой, (в) ПБ (для контроля симптомов) • Рассмотреть стратегию «обследуй-и-лечи» для H. pylori для пациентов на фоне продолжения приема ИПП • Лапароскопическая антирефлюксная хирургия при стриктурной болезни (грыже пищеводного отдела диафрагмы) или объемной регургитации, вызывающей рефлюкс, аспирации, стриктуре, или персистирующих ночных симптомах несмотря на прием ИПП 2 раза в день.
Высокие ресурсы	• ДВ-ИПП 1 раз 8–12 недель, затем переоценка • ДВ-ИПП 2 раза 8–12 недель при персистирующих симптомах • Более частая ИПП-терапия при неполном ответе симптоматически и на pH-мониторировании • Прекращение терапии при исчезновении симптомов для оценки ответа • Возобновление терапии по необходимости самой малой эффективной дозой - Периодически - По требованию • Модификации стиля жизни (диета, снижение веса) для уменьшения симптомов • Продолжение терапии пациентами с (a) частыми симптомами, (б) стриктурой, (в) ПБ (для контроля симптомов) • Рассмотреть стратегию «обследуй-и-лечи» для H. pylori для пациентов на фоне продолжения приема ИПП •Лапароскопическая антирефлюксная хирургия при стриктурной болезни (грыже пищеводного отдела диафрагмы) или объемной регургитации, вызывающей рефлюкс, аспирации, стриктуре, или персистирующих ночных симптомах несмотря на прием ИПП 2 раза в день

AA, альгинат–антацид; ПБ, пищевод Барретта; АH2РA антагонисты гистаминовых H2-рецепторов; МВ-ИПП, ингибитор протонной помпы с медленным высвобождением; ИПП, ингибитор протонной помпы.

5. Приложение

5.1. Сокращения и дифиниции

Таблица 9. Список сокращений (акронимов) и дифиниций

ACG	Американский Колледж Гастроэнтерологии
ПБ	Пищевод Барретта
b.i.d.	2 раза в день
ИМТ	Индекс массы тела
ЭКГ	электрокардиограмма, электрокардиография
ЭЭ	Эрозивный эзофагит
ЭГДС	Эзофагогастродуоденоскопия (Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта)
ЭоЭ	Эозинофильный эзофагит
ESEM	Эндоскопическое подозрение на метаплазию пищевода
FDA	Управление по Пищевым Продуктам и Лекарствам (США)
ГЭРБ	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭРС	Гастроэзофагеальный рефлюксные симптомы
ЖК	Желудочно-кишечный
АH2РA	Антагонист гистаминовых H2-рецепторорв
ЛА	Лос Анжелес (классификация)
ДВ-ИПП	ингибитор протонной помпы с дискретным высывобождением
НЭРБ	Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
НПВП	Нестероидные противовоспалительные препараты
o.d.	1 раз в день
OTC	Безрецептурный
ИПП	Ингибитор протонной помпы
ПЯБ	Пептическая язвенная болезнь
ВРБ	Вопросник по рефлюксной болезни
УДТ	Уреазный дыхательный тест
WDHD	Всемирный День Здорового Пищеварения

5.2. Практические рекомендации золотого стандарта по ГЭРБ

5.3. Лос-Анжелесская классификация эрозивного эзофагита

Таблица 10. Лос-Анжелесская классификация эрозивного эзофагита

Стадия A	Одно или более повреждений слизистой, не длиннее 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки
Стадия B	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, повреждения не распространяются между двумя складками
Стадия C	Повреждения слизистой, которые располагаются между двумя или более складками слизистой, но занимают менее 75% окружности пищевода
Стадия D	Повреждения слизистой, которые занимают минимум 75% окружности пищевода

5.4. Пражские критерии пищевода Барретта

Пражские критерии ПБ предоставляют консенсусную эндоскопическую классификационную систему, прошедшую обширную внутреннюю и внешнюю валидацию опытными эндоскопистами. Пражские критерии предоставляют простую систему для оценки протяженности пищевода Барретта, основанную на длине дистальной части пищевода, замененной по окружности (С) и максимально (М) эпителием Барретта в привязке к пищеводно-желудочному переходу, ограниченному проксимальными окончаниями складок слизистой оболочки желудка и/или «щипком» нижнего пищеводного сфинктера. Эти критерии были достоверно идентифицированы и измерены различными эндоскопистами. Определение желудочно-пищеводных ориентиров является центральным моментом данной классификации и также может быть достоверно осуществлено различными эндоскопистами. Эта стандартизированная классификационная система увеличивает способность врачей определять эффективность лечения ПБ у индивидуальных пациентов и классификацировать пациентов с ПБ в клинических исследованиях [89,90].

5.5. Региональные эпидемиологические данные по ГЭРБ

Эпидемиология ГЭРБ в Японии Michio Hongo

Таблица 11. Распространенность ГЭРБ в восточной и юго-восточной Азии (данные только по Японии)

Первый автор, год (ссылка)	Год исследо- вания	Целевая популяция	Критерии отбора	Количество участников	Вопросник
Fujiwara 2005	2001	Регион Кансаи, Япония	Работники при обязательной ежегодной диспансеризации	6035	Не утвержден
Watanabe 2003	2001	Регион Кансаи, Япония	Работники-мужчины при обязательной ежегодной диспансеризации	4095	Не утвержден
Hirakawa 1999	1997–98	Япония	Граждане > 35 лет в ежегодной жедудочной скрининговой программе	911	Не утвержден

Таблица 12. Распространенность эзофагита в восточной и юго-восточной Азии (данные только по Японии)

Первый автор,
год

Год(ы) исследо-
вания

Целевая популяция

Критерии
отбора

Количество участников

Система градации эзофагита

Распростра-ненность
эзофагита (%)

Доля умеренного эзофагита

Furukawa 1999

1996–1998

Япония

Амбулаторные и
обычные пациенты

6010

ЛА

16.3

Inamori 2003

1999

Япония

Пациенты с изжогой,
диспепсией,
некардиальными
болями в груди впревые прошедшие эндоскопию

392

ЛА

13.8

Amano 2001

1995–1998

Япония

Лица > 30 лет на эндоскопии
по поводу
скринирования
рака желудка

2788

9.8

Fujiwara Y, Arakawa T. Эпидемиология и клинические характеристики ГЭРБ в японской популяции. J Gastroenterol 2009;44:518–34.
Yamagishi H, Koike T, Ohara S, Kobayashi S, Ariizumi K, Abe Y, et al. Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в большой неселекционированной общей популяции в Японии. World J Gastroenterol 2008;14:1358–64. Распространенность типичных симптомов ГЭРБ (изжога) была высока, около 20% японской популяции, и частота была самой высокой среди женщин в возрастной группе 60–89 лет.
Kinoshita Y, Adachi K, Hongo M, Haruma K. Системный обзор эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Японии. J Gastroenterol 2011;46:1092–103. В семи исследованиях сообщалось, что частота по меньшей мере еженедельных симптомов составляла 6.5–9.5%; показатель приближался к таковому в Западных популяциях (10–20%).

Эпидемиология ГЭРБ в Индии

Shobna Bhatia

О распространенности еженедельных симптомов ГЭРБ сообщалось в различных исследованиях в Индии и она колеблется в диапазоне от 7.6% до 19%.

Таблица 13. Распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ в Индии

Исследование	Популяция (n)	Частота	Независимые факторы риска
Bhatia et al.	Общая популяция по всей Индии; мультицентровое исследование, n = 3224	7.6%	Употребление невегетарианской пищи
Sharma et al.	Сотрудники института, n = 4039	16.2%	Повышенный ИМТ; курение; астма; повышенное АД
Kumar et al.	Высокогорные районы, n = 905	18.7%	Молодой возраст; малоподвижный образ жизни; сывороточные ЛПНП > 150 мг/дл; высокое потребление мяса; низкое потребление соленого чая; низкое потребление свежих фруктов

ИМТ, индекс массы тела; ЛПНП, липопротеины низкой плотности.

Bhatia SJ, Reddy DN, Ghoshal UC, Jayanthi V, Abraham P, Choudhuri G, et al. Эпидемиология и симптомный профиль гастроэзофагеального рефлюкса в индийской популяции: сообщение Специальной Комиссии Индийской Ассоциации Гастроэнтерологии. Indian J Gastroenterol 2011;30:118–27.
Sharma PK, Ahuja V, Madan K, Gupta S, Raizada A, Sharma MP. Распространенность, тяжесть и факторы риска симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди работников большого госпиталя в Северной Индии. Indian J Gastroenterol 2011;30:128–34.
Kumar S, Sharma S, Norboo T, Dolma D, Norboo A, Stobdan T, et al. Популяционное исследование для оценки распространенности и факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в высокогорных районах. Indian J Gastroenterol 2011;30:135–43.
Chowdhury SD, George G, Ramakrishna K, Balamurugan R, Mechenro J, Ramakrishna BS. Распространенность и ассоциации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: исследование населения южной Индии [abstract]. Gastroenterology 2015;148:S-403–4.

Эпидемиология ГЭРБ в Бразилии

Joachim Moraes-Filho

Распространенность изжоги (11.9%) среди городской популяции в Бразилии относительно высока, хотя и ниже, чем в других странах. Изжога и ГЭРБ более распространены среди мужчин и связаны с приемом пищи, жирными и острыми продуктами; ГЭРБ чаще встречается среди лиц старше 35 лет.

Moraes-Filho JP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL, Zaterka S. Распространенность изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в городской популяции Бразилии. Arq Gastroenterol 2005;42:122–7.

Эпидемиология ГЭРБ в Асане, Южная Корея

Young-Seok Cho

Распространенность ГЭРБ в популяции города Асан в Корее составила 3.5%. Изжога и кислотная регургитация были в значительной степени связаны с болями в груди, дисфагией, ощущением комка в горле, охриплостью и астмой.

Cho YS, Choi МГ, Jeong JJ, Chung WC, Lee IS, Kim SW, et al. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в Асане, Корея. Am J Gastroenterol 2005;100:747–53.

Эпидемиология ГЭРБ в Аргентине

Graciela Salis

В Аргентине типичные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса широко распространены на национальном уровне (распространенность частых рефлюксных симптомов составила 23.0% (95% CI, 20.1 до 25.9) и распространенность ГЭРБ - 11.9% (95% CI, 9.6 до 14.1). Частые гастроэзофагеальные рефлюксные симптомы в значительной степени были связаны с дисфагией, ощущением комка в горле и некардиальной болью в груди.

Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M, et al. Распространенность, клинический спектр и атипичные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса в Аргентине: национальной популяционное исследование. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331–42.

Эпидемиология ГЭРБ в России

Leonid Lazebnik

Популяционное исследование MEGRE, проведенное по правилам международно признанной методологии в шести российских городах, показало, что частота ГЭРБ составляет 13.3%. Большинство пациентов уделяли мало внимания симптомам, не обращались за медицинской помощью и, следовательно, не получали адекватного лечения. Изжога отмечалась у 47.5% исследуемых: частая - в 9% и редкая - в 38.5%. Регургитация отмечалась у 42.9% пациентов: частая - в 7.6%, редкая - в 35.3%.

Lazebnik LB, Masharova AA, Bordin DS, Vasil’ev IuV, Tkachenko EI, Abdulkhakov RA, et al. [Результаты мультицентрового исследования “Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России” (MEGRE)]. Ter Arkh 2011;83:45–50. [Article in Russian.]

6. References

Назад в раздел

Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.