Трухманов А.С., Громова О.А. Магалдрат - уникальный антацид нового поколения. Обоснование целесообразности использования антацидов в клинической практике: гастроэнтеролог и фармаколог // Эффективная фармакотерапия. 2018. №16. С. 52–54.

Патогенетическое обоснование терапии частых проявлений гастроинтестинальной патологии

Магалдрат - уникальный антацид нового поколения. Обоснование целесообразности использования антацидов в клинической практике: гастроэнтеролог и фармаколог

А.С.Трухманов, О.А. Громова

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, руководитель лаборатории исследований двигательной функции желудочно-кишечного тракта Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный ученый секретарь РГА, д.м.н. Александр Сергеевич ТРУХМАНОВ и профессор кафедры фармакологии с клинической фармакологией Ивановской государственной медицинской академии, заместитель директора по научной работе РСЦ Института микроэлементов ЮНЕСКО, д.м.н. Ольга Алексеевна ГРОМОВА в рамках тандем-лекции рассмотрели вопросы применения антацидных препаратов в лечении ГЭРБ. Как отметил профессор А.С Трухманов, проблема лечения ГЭРБ сегодня далека от решения, что обусловлено прежде всего высоким уровнем распространенности заболевания. По данным эпидемиологических исследований, в России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Кроме того, в настоящее время существенная роль в развитии ГЭРБ отводится ожирению. По данным литературы, каждый второй пациент с избыточной массой тела или ожирением имеет признаки ГЭРБ¹. Избыточная масса тела приводит к повышению риска развития симптомов ГЭРБ². Симптомы заболевания, в том числе изжога, мучительны для пациентов, негативно отражаются на качестве их жизни. Нередко при ведении пациентов с ГЭРБ врачи отмечают сохранение клинических симптомов, несмотря на проводимую антисекреторную терапию ИПП. Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления слизистой оболочки пищевода и/или сохранения типичных симптомов ГЭРБ после проведения полного курса (четыре - восемь недель) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе. Одной из причин рефрактерного течения заболевания рассматривают недостаточную эффективность ИПП. Дуоденогастральный рефлюкс относится к важным патогенетическим факторам развития и рефрактерного течения ГЭРБ. Частота его обнаружения варьируется в широких пределах: при хроническом гастрите - 47-98%, хроническом гастродуодените - 45-85,7%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 47,9-100%. У практически здоровых лиц дуоденогастральный рефлюкс встречается в 0,5-15,5%, а по некоторым данным - в 20-25% случаев³. Следует отметить, что желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии и уступает лишь острому аппендициту и панкреатиту. Нарушение регуляции и координации моторной функции ЖКТ у пациентов с желчнокаменной болезнью приводит к замедлению опорожнения желудка, нарушению пассажа желчи и панкреатического сока, гастроэзофагеальному и дуоденогастральному рефлюксу При этом дуоденогастральный рефлюкс различной степени интенсивности выявляется у 51-89% пациентов, перенесших холецистэктомию⁴. Среди факторов, определяющих успех терапии ГЭРБ, особое место занимает комплаентность. Уровень удовлетворенности пациентов лечением зависит от эффективности, безопасности и удобства применения лекарственных средств. По данным метаанализа исследований уровня удовлетворенности больных ГЭРБ проводимым лечением, ИПП остаются золотым стандартом в лечении ГЭРБ. Однако наиболее высокий уровень удовлетворенности больных ГЭРБ лечением отмечается в группах комплексного лечения (ИПП, прокинетики, антациды/ альгинаты)⁵.

Таким образом, самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, альгинатов/антацидов, адсорбентов. Антациды (Антарейт) могут быть добавлены к ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ. Профессор А.С. Трухманов рассмотрел клинический случай. Больная К., 40 лет, жалобы на изжогу, возникающую спустя 20-30 минут после приема пищи, особенно выраженную при погрешностях в диете, периодическое чувство кислого во рту, кашель. Ранее пациентке назначали ИПП омепразол 20 мг один раз в сутки в течение восьми недель, затем два раза в сутки, без выраженного положительного эффекта. Данные ЭГДС: слизистая оболочка гиперемирована в средней и нижней трети, кардия зияет, гиперемия слизистой оболочки желудка, анализ на наличие H. pylori отрицательный. Пациентка обратилась за медицинской помощью в Клиник-пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко. Из анамнеза: вредных привычек нет, аллергоанамнез и наследственность не отягощены, лекарственные препараты в настоящее время не принимает. Питание нерегулярное – два раза в день.

Пациентке с рефрактерным течением заболевания, внепищеводными проявлениями и катаральным  рефлюкс-эзофагитом проведена 24-часовая рН-импедансометрия. Предварительно для контроля установки зонда выполнена манометрия высокого разрешения, показавшая наличие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. При анализе данных 24-часовой рН-импедансометрии у пациентки выявлены положительные индекс-симптомы - изжога и кашель, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом. Кроме того, установлено наличие дуоденогастрального рефлюкса в ночное время (жидкий слабокислый рефлюкс). На основании данных исследования у больной диагностированы неэрозивная рефлюксная болезнь, преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, дуоденогастральный рефлюкс. Пациентке назначили антисекреторную терапию рабепразолом 20 мг один раз в сутки в течение четырех недель, а также препарат Антарейт по одной-две таблетки (разжевывать или рассасывать) после еды и при изжоге. В заключение докладчик отметил, что антацидные средства остаются препаратами выбора для быстрого достижения эффекта в отношении купирования симптомов ГЭРБ. Лекцию продолжила профессор О.А. Громова. Она представила клинико-фармакологический анализ антацида нового поколения магалдрата.

Уже на протяжении 1000 лет для лечения повышенной кислотности, рефлюкс-эзофагита, изжоги, отрыжки кислым используются антациды (сода, или натрия гидрокарбонат, карбонаты магния, кальция и др.). Однако устаревшие антацидные средства только нейтрализуют соляную кислоту, что вызывает вторичную гиперсекрецию желудочного сока и усугубляет эрозивные процессы. На сегодняшний день для лечения пациентов с повышенной кислотностью разработаны современные антацидные средства. Оптимальное антацидное средство должно удовлетворять следующим требованиям:

■   быстрое начало действия (одна-две минуты);

■   сохранение процесса пищеварения;

■   удержание уровня рН в диапазоне 3-5;

■   отсутствие вторичной гиперсекреции желудочного сока;

■   низкое газообразование и вспенивание;

■   защита слизистой оболочки желудка;

■   связывание желчных кислот;

■   отсутствие алюмотоксикоза. 

Антарейт - антацид нового поколения, препарат, который работает по принципу фармакологического синергизма. Особенности состава и структуры магалдрата определяют механизм его действия. В отличие от смеси аморфных по структуре веществ, которыми являются антациды на основе гидроксидов алюминия/магния, магалдрат представляет собой специфическое кристаллическое (упорядоченное стабильное) вещество. Исследования показали, что частицы магалдрата и аморфных смесей гидроксидов алюминия/магния ведут себя по-разному при растворении в соляной кислоте. Помещенные в раствор соляной кислоты кристаллические стабильные частицы магалдрата имеют одинаковый размер и состоят из плотного ядра гидроксида алюминия и тонкой оболочки из гидроксида магния. Сначала они уменьшаются в размере в зависимости от концентрации соляной кислоты, затем размер частиц в растворе увеличивается до 2 мкм и остается стабильным. При растворении смесей на основе гидроксидов алюминия/магния в соляной кислоте образуются нестабильные частицы разного размера, состоящие из рыхлого ядра гидроксида магния, окруженного оболочкой из гидроксида алюминия. При этом слоисто-сетчатая кристаллическая структура магалдрата служит основой для поддержания оптимальных значений рН. Поверхностные слои магалдрата последовательно взаимодействуют с НСl. В течение одной-двух минут значение рН в желудке достигает 3-5. Как только показатель рН становится больше 5, реакция останавливается. Оставшиеся слои решетки сохраняются до тех пор, пока секреция кислоты вновь не возрастет. Далее включается в действие следующий слой магалдрата. На фоне применения магалдрата наблюдается стабильное удержание значений рН в диапазоне 3-5 в течение трех часов⁶. Кроме того, магалдрат способствует устойчивой секреции катиона гексаакваалюминия, тем самым обеспечивая синтез простагландина Е2 в слизистой оболочке желудка, антиоксидантный эффект, увеличение секреции слизи, связывание желчных кислот и блокаду Н₂-рецепторов антральных G-клеток^7-11. Эффективность магалдрата для заживления язв двенадцатиперстной кишки сравнима с эффективностью блокатора Н₂-гистаминовых рецепторов циметидина. Результаты эндоскопических исследований продемонстрировали, что через восемь недель лечения значение индекса заживления достигло 81% в группе пациентов, принимавших магалдрат, а в группе больных, получавших терапию циметидином, - 88%9. Кроме того, магалдрат демонстрирует наилучшие показатели адсорбции желчных кислот. Так, при сравнительной оценке адсорбции желчных кислот различными антацидами было показано, что магалдрат активно адсорбирует соли дигидроксижелчных кислот, которые вызывают повреждение слизистой оболочки желудка. Магалдрат также адсорбирует токсичное производное желчных кислот лизолецитин, который вызывает гемолиз эритроцитов и повышает проницаемость эндотелия сосудов желудка, создает угрозу микрогеморрагических осложнений, в то время как смеси Al(OH)3/Mg(OH)2 и другие антациды слабо адсорбируют соли желчных кислот^8,12,13. Подводя итог, профессор О.А. Громова подчеркнула, что уникальные фармакологические свойства магалдрата позволяют отнести его к оптимальному антацидному средству.

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27. № 4. С. 75-95.

2. Nilsson М., Johnsen R., Ye W. et al. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms // JAMA. 2003. Vol. 290. № 1. P. 66-72.

3. Зубарев А.П., Мидленко В.И., Зайцев А. А. и др. Диагностика нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при развитии дуоденогастрального рефлюкса у больных острым холециститом // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2.

4. Мегсап Е., Duman U., Tihan D. et al. Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting effects over the gastric mucosa // Springerplus. 2016. Vol. 5. № 1. P. 1970.

5. Bretagne J.F., Honnorat C, Richard-Molard B. et al. Comparative study of characteristics and disease management between subjects with frequent and occasional gastro-oesophageal reflux symptoms // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23. № 5. P. 607-616.

6. Громова О.А., Торшин И.Ю., Максимов В. А. Магалдрат как антацид с мультитаргетным воздействием: клинико-фармакологическое эссе // Лечащий врач. 2018. № 2. С. 67-73.

7. Zaterka S., Cordeiro P., Lyra L.G. et al. Verylow dose antacid in treatment of duodenal ulcer. Comparison with cimetidine // Dig. Dis. Sci. 1991. Vol. 36. № 10. P. 1377-1383.

8. Cousar G.D., Gadacz T.R. Comparison of antacids on the binding of bile salts // Arch. Surg. 1984. Vol. 119.№9. P. 1018-1020.

9. Patel A.V., Santani D.D., Goyal R.K. Antiulcer activity and the mechanism of action of magaldrate in gastric ulceration models of rat // Indian J. Physiol. Pharmacol. 2000. Vol. 44. № 3. P. 350-354.

10. Schmidt G., Baumeister В., Kipnowski J. et al. Magaldrate stimulates endogenous prostaglandin E2 synthesis in human gastric mucosa in vitro and in vivo // Hepatogastroenterology 1998. Vol. 45. № 24. P. 2443-2446.

11. Borella L.E., Dijoseph J.R, Mir G.N. Cytoprotective and antiulcer activities of the antacid magaldrate in the rat // Arzneimittelforschung. 1989. Vol. 39. № 7. P. 786-789.

12. Бельмер С.В., Коваленко А. А,, Гасилина Т.В. Антацидные препараты в современной клинической практике // Доктор Ру. 2004. № 4. С. 19-22.

13. McCafferty D.R, Woolfson A.D. A comparative assessment of a new antacid formulation based on magaldrate // J. Clin. Hosp. Pharm. 1983. Vol. 8. № 4. P. 349-355.