|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Лосик Е.А. Клинико-морфологическая характеристика аутоиммунного гастрита. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.28 – гастроэнтерология. ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва. 2018.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 656 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 3,4 МБ) На правах рукописи Клинико-морфологическая характеристика аутоиммунного гастритаЛосик Екатерина Александровна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.28. – гастроэнтерология Москва 2018 Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Защита состоится «__» __________2018 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 при ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www . sechenov.ru. Автореферат диссертации разослан «___» ____________ 2018 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна. Общая характеристика работыАктуальность исследования Аутоиммунный гастрит (АИГ) представляет собой заболевание с неизвестной этиологией и аутоиммунным механизмом развития. Данных о частоте аутоиммунного гастрита в популяции, в том числе в Российской Федерации, нет. Предполагается, что доля аутоиммунного поражения слизистой оболочки желудка среди всех гастритов составляет около 5%. Одним из проявлений атрофии слизистой оболочки желудка вследствие аутоиммунного процесса служит развитие В12-дефицитной анемии, связанной со снижением синтеза внутреннего фактора Касла. Аутоиммунный гастрит расценивается как крайне редкое заболевание, диагноз которого обычно устанавливают при выяснении причины макроцитарной анемии. Активное изучение хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori, появление диагностических возможностей для определения антител к париетальным клеткам и витамина В12 в сыворотке крови позволило с новых позиций подойти к диагностике и ведению больных с аутоиммунным гастритом. Согласно недавним исследованиям, маркеры аутоиммунного гастрита можно выявить у пациентов еще до развития атрофических изменений слизистой оболочки желудка, так морфологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка у части пациентов были выявлены спустя 5 лет от момента определения антител к париетальным клеткам. Таким образом, актуальной проблемой следует признать ранний диагноз аутоиммунного поражения желудка еще до развития атрофии тела желудка и макроцитарной анемии с целью профилактики этих изменений. Аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, витилиго, сахарный диабет 1 типа. Например, у 20% пациентов с аутоиммунными поражениями щитовидной железы выявляются антитела к париетальным клеткам; среди пациентов с болезнью Аддисона частота аутоиммунного гастрита составила практически 30%; у пациентов с сахарным диабетом 1 типа антитела к париетальным клеткам выявлены у 20% больных. В настоящее время не установлено, характерно ли сочетание аутоиммунного гастрита с другими заболеваниями органов пищеварения аутоиммунной природы (например, с целиакией и аутоиммунным гепатитом), каковы клинические особенности такого сочетания. Актуальность темы исследования подкрепляется комплексным исследованием антител к париетальным клеткам у больных с аутоиммунными заболеваниями, связь которых с аутоиммунным гастритом установлена или еще не ясна, что крайне важно с более частой диагностикой этих нозологических форм. Долгое время обсуждается вопрос о влиянии инфекции H.pylori на инициирование аутоиммунного механизма развития атрофического гастрита. Возможно, что именно H.pylori служит пусковым моментом, «запускающим» аутоиммунный процесс. Недавно было показано, что у некоторых пациентов инфекция H.pylori может вызывать активацию Т-клеток в слизистой оболочке желудка вследствие антигенной мимикрии микроорганизма, причем основной мишенью служит протонная помпа париетальных клеток. Таким образом, оценка частоты инфекции H.pylori при аутоиммунном гастрите и ее возможного участия в патогенезе заболевания представляются своевременными. Согласно статистическим данным в России рак желудка занимает второе место среди онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин. Доказано, что атрофический гастрит является предраковым заболеванием слизистой оболочки желудка. При длительном наблюдении за больными с атрофическим гастритом обнаружено, что через 10 лет рак желудка развивается у 1 из 150 наблюдаемых пациентов, а через 15 лет он может быть выявлен у 10%. Таким образом, раннее выявление в слизистой оболочке желудка атрофии служит непременным условием профилактики рака желудка. Кроме высокого риска рака желудка аутоиммунный гастрит повышает риск карциноида, который развивается у 5% пациентов. Актуальность разработки алгоритма ведения больных аутоиммунным гастритом для профилактики этих новообразований с определением порядка и периодичности наблюдения за ними не вызывает сомнения. Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования. Степень разработанности темы исследования В настоящее время аутоиммунный гастрит остается заболеванием с неустановленной этиологией и малоизученным патогенезом. Не определена роль инфекции H.pylori в развитии и течении АИГ. Кроме того, недостаточно данных о начальных серологических и морфологических изменениях при аутоиммунном поражении слизистой оболочки желудка. Остается неразработанным вопрос о ранней профилактике пернициозной анемии и коррекции уровня витамина В12. Учитывая канцерогенный потенциал АИГ в отношении карциноида и рака желудка, требует уточнения порядок наблюдения за пациентами в целях ранней диагностики заболевания. Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования Дать клинико-морфологическую характеристику аутоиммунного гастрита. Задачи исследованияОценить частоту больных аутоиммунным гастритом среди больных другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, целиакия, аутоиммунный гепатит)
Впервые установлена распространенность аутоиммунного гастрита у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Показана связь степени атрофии слизистой оболочки с возрастом, а также титром антител к париетальным клеткам. Показаны ранние морфологические проявления аутоиммунного гастрита. На клинических примерах показано значение эрадикации пилорического геликобактера в профилактике прогрессирования атрофии у пациентов с сочетанием аутоиммунного и геликобактерного гастрита. Теоретическая и практическая значимость работы Установлена высокая частота аутоиммунного гастрита у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Кроме того, отмечено, что распространенность АИГ увеличивается с возрастом. В настоящее время классическая картина В12-дефицитной анемии, сопровождающейся глосситом Гунтера-Мюллера и фуникулярным миелозом, встречается редко. Основными гематологическими проявлениями АИГ выступает макроцитоз эритроцитов на фоне дефицита витамина В12, а также дефицит железа преимущественно у молодых женщин. Распространенность инфекции H.pylori у пациентов с АИГ не отличалась от популяционных показателей, хотя у лиц с выраженными атрофическими изменениями в теле желудка инфекционный агент встречался достоверно реже. Выявлено, что степень атрофии слизистой оболочки увеличивается с возрастом, а также по мере нарастания титра антител к париетальным клеткам. К ранним морфологическим проявлениям АИГ относят лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с формированием лимфоидных фолликулов, псевдогипертрофию париетальных клеток и кистозное расширение просвета желез. По мере развития атрофических изменений снижается концентрация сывороточного пепсиногена I, уменьшается отношение пепсиноген I/II, а также развивается гипергастринемия. Пациенты с АИГ угрожаемы по развитию карциноида и аденокарциномы желудка за счет развития атрофии и кишечной метаплазии. Одним из шагов к профилактике прогрессирования патологических изменений является проведение эрадикационной терапии H.pylori. Методология и методы исследования Методологической основой исследования послужила совокупность клинических, лабораторно-инструментальных и статистических методов. Основные положения, выносимые на защиту
Достоверность полученных в ходе работы данных определяется достаточным числом исследований, комплексным подходом к проведению исследований, выполненных с использованием современных методов и статистическим анализом полученных результатов. Все выводы и практические рекомендации диссертации логично вытекают из полученных результатов и соответствуют цели и задачам исследования. Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены в рамках 78, 85, 93 сессий Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА (Москва, 2014 и 2016 гг.), Московского терапевтического общества (Москва, 2014 г.), XIX Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2015 гг.), монотематической конференции «Желудок» (Москва, 2014 и 2015 гг.), XX Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (Москва, 2013 г.). Тезисы проведенной работы представлены на XIX, XXI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2013 и 2015 гг.) и ежегодном конгрессе «Объединенная европейская гастроэнтерологическая неделя» (United European Gastroenterology Week) (Берлин, 2013 г.). Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (директор клиники – академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин). Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 20 декабря 2017 года. Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, обобщены результаты исследований и подготовлены материалы к публикациям. На основании проведенной аналитической работы выявлена частота аутоиммунного гастрита у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, распространенность инфекции H.pylori, а также серологические и морфологические характеристики пациентов с АИГ. Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (директор клиники – академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин), использованы в педагогическом и научно-исследовательском процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.28 – гастроэнтерология. Гастроэнтерология – область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике гастроэнтерологических заболеваний. Диссертация соответствует формуле специальности и области исследований согласно пункту 12. Публикации Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 9 научных работах, в том числе 5 научных статей в журналах, рецензируемых ВАК при Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 174 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 194 источника литературы (14 отечественных и 180 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 38 рисунками. Содержание диссертацииМатериалы и методы исследования В исследование было включено 169 пациентов, находившихся на стационарном лечении с марта по ноябрь 2012 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: 106 пациентов с установленным диагнозом аутоиммунного тиреоидита, 1 пациент с целиакией, 23 пациента с аутоиммунными заболеваниями печени. В контрольную группу были включены 39 пациентов без установленных аутоиммунных заболеваний. Всем пациентам проводилось исследование клинического анализа крови с оценкой уровня гемоглобина, количества эритроцитов, а также среднего объема эритроцита (MCV), среднего количества гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), цветового показателя. В рамках исследования биохимического анализа крови оценивался уровень витамина В12 и железа в сыворотке крови. Важным этапом было проведение иммунологического исследования для определения антител к париетальным клеткам, пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина-17, а также антител IgG H.pylori. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась заведующей отделением диагностической и лечебной эндоскопии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Т.В. Антоновой и врачом отделения М.Ю. Коньковым на аппарате «Fujinon EG-250WR5» (Япония): оценивались состояние слизистой оболочки различных отделов желудка и 12-перстной кишки для диагностики язвенной болезни, эрозивного гастрита, портальной гастропатии, опухолевых процессов, наличия визуальных признаков атрофических изменений слизистой. Среди эндоскопических методик применялась узкоспектральная видеоэндоскопия (narrowbandimaging, NBI) - визуализации структуры ткани за счет воспроизведения изображения в узком диапазоне световых волн. Проведение ЭГДС преследовало также взятие биопсий для определения степени атрофических изменений согласно рекомендациям Российского Общества Патологоанатомов и международной системы OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment): 2 фрагмента слизистой оболочки антрального отдела, угол желудка, 2 фрагмента слизистой оболочки тела желудка по большой и малой кривизне. Материал фиксировали в 10% формалине. Парафиновые срезы готовили традиционным методом. Полученные срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Морфологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова профессором, д.м.н. А.С. Тертычным. Кроме того, было проведено иммуногистохимическое исследование, в качестве маркера был выбран хромогранин А. Данный белок является одним из компонентов секреторных гранул нейроэндокринных клеток и позволяет оценить их наличие в слизистой оболочке различных отделов желудка. С целью выявления инфекции H.pylori применялось несколько методик. При серологическом исследовании использовалось определение антител IgGк H.pylori, кроме того, выполнен дыхательный тест с 13С-меченной мочевиной, быстрый уреазный тест при проведении ЭГДС. Раздел диссертации, не вошедший в автореферат 2.8 Инструментальные методы оценки секреции желудка Исследование кислотопродуцирующей функции желудка проводилось методом суточной рН-метрии к.м.н О.А. Стороновой под руководством научного консультанта профессора, д.м.н. А.С. Трухманова с помощью аппарата "Гастроскан-24". Ацидогастромонитор суточный носимый «Гастроскан-24» предназначен для длительного (до 48 часов) изучения рН в трех зонах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Исследование проводится при помощи трансназального рН-зонда и автономного носимого регистрирующего блока. Перед исследованием подготавливается рН-зонд, калибруется прибор с данным рН-зондом. Затем подготавливается электрод сравнения рН-зонда и закрепляется на коже пациента. Рабочая часть рН-зонда вводится в желудочно-кишечный тракт через нос и фиксируется на теле пациента. Зонд устанавливается строго натощак. В дальнейшем пациент ведет обычный образ жизни: спит, ест, принимает лекарства и т.п. По окончании исследования результаты измерения рН передаются для компьютерной обработки специализированным программным обеспечением. В настоящем исследовании все пациенты, которым проводилась суточная рН-метрия, не использовали в своем лечении препаратов, влияющих на кислотопродукцию. Таким образом, результаты рН-метрии следует рассматривать как истинную секрецию желудка пациента. Целью проведения рН-метрии было определение:
Статистический анализ проводился с применением программы «Microsoft Office Excel 2010», а также «StatSoft Statistica v6.0», предназначенных для анализа результатов медицинских и биологических исследований. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы:
За уровень доказательности статистических показателей принято p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение В данной работе анализировались результаты обследования 169 пациентов, проходивших лечение с марта по ноябрь 2012 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. Из них: 106 человек с установленным диагнозом аутоиммунного тиреоидита, 1 пациент с целиакией, 23 пациента с аутоиммунными заболеваниями печени, контрольную группу составили 39 пациентов без установленных аутоиммунных заболеваний. Все пациенты были обследованы на наличие антител к париетальным клеткам желудка, благодаря чему была сформирована группа больных с АПК (71 пациент). Медиана возраста в изучаемой группе составила 60 лет, соотношение мужчин и женщин 1:5,5. Распространенность АПК среди пациентов с аутоиммунным тиреоидитом составила 51,9%, в то время как среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени и пациентов контрольной группы АПК выявлялись достоверно реже (30,4% и 23% соответственно). Кроме того, отмечено увеличение частоты выявления АПК с возрастом: от 27,9% у лиц 20-39 лет до 53,8% у пациентов 70-79 лет (p=0,0376). Достоверной разницы по распространенности АПК между мужчинами и женщинами выявлено не было. Кроме того, сформирована группа пациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК: 16 пациентов, средний возраст 37,5±12,8 лет, соотношение мужчин и женщин 1:3. Основные жалобы пациентов были обусловлены теми заболеваниями, которые явились причиной госпитализации: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический панкреатит, аутоиммунные заболевания печени, язвенная болезнь. Пациенты с анемией предъявляли жалобы на появление общей слабости, а пациенты с железодефицитом отмечали усиление выпадения волос, ломкость ногтей. Классических проявлений пернициозной анемии совместно с глосситом Гунтера-Мюллера и фуникулярным миелозом не было выявлено. При оценке средних показателей клинического анализа крови у пациентов с АПК отклонений от нормы не выявлено (табл.1). Таблица 1. Показатели клинического анализа крови у пациентов с АПК
Рассматривая медианы гемоглобина у пациентов с АПК различных возрастных категорий, необходимо отметить, что они не выходили за рамки нормальных значений, а разница между ними была статистически незначимой (p>0,05). Отмечена достоверная корреляционная положительная связь между возрастом пациентов и ЦП (коэффициент корреляции 0,25), MCV(коэффициент корреляции 0,32). Гематологические изменения присутствовали у 25,4% пациентов с APCA: у 5 больных (7%) наблюдалось увеличение ЦП, а у 9 –снижение ЦП (12,7%); у 6 пациентов выявлено превышение MCH(8,5%), а у 3 его снижение (4,2%), увеличение MCVвыявлено у 12 исследуемых (16,9%), а его снижение – у 2 пациентов. Анемия была выявлена у 8 пациентов (11,3%), в 5 случаях она была В12-дефицитной (7%). Макроцитоз был выявлен у 12 больных (16,9%), гиперхромия – у 6 (8,5%). В группе пациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК медианы показателей клинического анализа крови не выходили за рамки нормальных значений. У одной пациентки из данной группы выявлена микроцитарная гипохромная анемия алиментарного характера. Случаев увеличения таких показателей как ЦП, MCH, MCVне обнаружено. Снижение ЦП выявлено у 18,8% больных, снижение MCH также у 18,8% пациентов и снижение MCV–у 12,5%. Достоверные различия получены лишь по распространенности низких значений MCH у пациентов с АПК и пациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК (4,2% против 18,8%; χ2 Пирсона, p=0,0383). Медиана сывороточного железа для группы пациентов с АПК составила 17,54 (13,3; 21,0) мкмоль/л, медиана цианокобаламина – 432,0 (300,0; 587,0) пг/мл. В таблице представлены медианы биохимических показателей у разных возрастных групп (табл.2). Таблица 2. Показатели железа и цианокобаламина у разных возрастных групп пациентов с АПК
Статистически достоверная разница (p<0,05) по содержанию сывороточного железа была выявлена между пациентами 40-49 лет и 60-69, 70-79 лет. При оценке уровня цианокобаламина достоверно (p<0,05) отличались группы 20-39 и 60-69, 70-79; пациенты старше 80 и 40-49, 60-69 возрастных групп. Достоверной корреляционной связи между биохимическими показателями и титром антител к париетальным клеткам в сыворотке не выявлено (коэффициент корреляции Спирмена, p>0,05). Дефицит железа выявлен у 7 пациентов с АПК (9,9%), преимущественно женщин, медиана возраста составила 57 лет. Дефицит кобаламина определялся у 12 (16,9%), медиана возраста 71 год. Таким образом, у большинства больных с дефицитом витамина В12 анемии не выявлено, хотя существовали признаки мегалобластного кроветворения. Не было обнаружено достоверных различий по распространенности H.pylori у пациентов с и без дефицита железа и кобаламина. Однако дефицит витамина В12 достоверно чаще выявлялся у пациентов без H.pylori (28,1% против 7,7%, χ2 Пирсона, p=0,0223). Выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между возрастом и витамином В12 (коэффициент корреляции -0,39, p=0,0006). Медиана железа была достоверно ниже у больных с низкими значениями ЦП, MCH и MCV(p<0,05). Обратная ситуация со средними значениями витамина В12: они были достоверно ниже у больных с высоким ЦП, MCH и MCV(p<0,05). В группе пациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК медианы биохимических показателей были в пределах нормальных значений. Дефицит железа выявлен у 3 пациенток (18,8%), случаев дефицита витамина В12 не обнаружено. Достоверной разницы по распространенности дефицита железа между пациентами с АПК и пациентами без аутоиммунных заболеваний и без АПК не выявлено (9,9% против 18,8%; χ2 Пирсона, p=0,3138). Распространенность инфекции H.pyloriу пациентов с АПК составила 54,9%. У пациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК распространенность H.pylori составила 56,2%. Достоверных различий между распространенностью инфекции H.pylori в этих группах получено не было. У пациентов старше 70 лет с АПК показатели MCVи MCH были выше референсных значений и достоверно отличались от пациентов с АПК и инфекцией H.pylori (p<0,05) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Средние показатели MCV у пациентов различных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pylori
Рис. 2. Средние показатели MCHу пациентов различных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pylori Тоже касается и кобаламина в данной возрастной группе (p=0,0350) (табл. 3, рис. 3). Таблица 3. Средние биохимические показатели у пациентов различных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pylori, Me (25; 75) процентиль
Рис. 3. Средние показатели цианокобаламина у пациентов различных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pylori Медианы показателей клинического анализа крови и биохимических показателей у пациентов без АПК не выходили за рамки нормальных значений вне зависимости от наличия инфекции H.pylori. В группе пациентов с АПК медиана пепсиногена Iсоставила 39,1 мкг/л, пепсиногена II-8,6 мкг/л. Эти показатели не выходили за границы нормальных значений (табл. 4). Среднее значение гастрина-17 составило 27 пмоль/л, что превышает верхний лимит нормы (10 пмоль/л). Таблица 4. Показатели пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 у пациентов с АПК
p=0,0350 Оценка серологических маркеров атрофии показала, что у 47,9% пациентов с АПК снижены показатели пепсиногена I, отношение пепсиноген I/II оказалось ниже нормальных значений у 45,1% больных, а гипергастринемия имела место у 64,8% пациентов. Выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между возрастом и отношением пепсиноген I/II (коэффициент корреляции -0,28, p=0,0151) и положительная связь между возрастом и гастрином-17 (коэффициент корреляции 0,33, p=0,0047), что свидетельствует о нарастании атрофических изменений в теле желудка с течением времени у пациентов с АПК. Кроме того, выявлены достоверные связи между титром АПК и пепсиногеном I (коэффициент корреляции Спирмена -0,50, p<0,0001) и гастрином-17 (коэффициент корреляции Спирмена 0,64, p<0,0001). Таким образом, прослеживается тенденция к увеличению атрофических изменений в теле желудка у пациентов с высокими титрами антител к париетальным клеткам. Медианы серологических маркеров у пациентов без аутоиммунных заболеваний и без АПК не выходили за рамки нормальных значений: пепсиноген I 86,7 мкг/л, пепсиноген II 7,27 мкг/л, пепсиноген I/II 7,27, гастрин-17 1,78 пмоль/л. Медианы серологических маркеров (пепсиноген I, отношение пепсиноген I/II, гастрин-17) у пациентов с АПК с гиперхромией и макроцитозом выходили за рамки нормальных значений и свидетельствовали о развитии атрофических изменений в теле желудка. У всех пациентов с мегалобластной анемией показатели пепсиногена I были ниже нормы, а гастрина-17 – выше. Корреляционный анализ выявил положительную связь средней силы между пепсиногеном I и гемоглобином (коэффициент корреляции 0,26, p=0,0256), а также количеством эритроцитов (коэффициент корреляции 0,34, p=0,0030). Отрицательная корреляционная связь выявлена между гастрином-17 и гемоглобином (коэффициент корреляции -0,31, p=0,0076), количеством эритроцитов (коэффициент корреляции -0,25, p=0,0351). Достоверно снижены были показатели пепсиногена I (p=0,0010) и отношения пепсиноген I/II (p=0,0029), а медиана гастрина-17 достоверно выше (p=0,0081) у пациентов с дефицитом витамина В12 в сравнении с больными без такового (табл. 5). Таблица 5. Медианы показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 у пациентов со сниженными и нормальными показателями железа и цианокобаламина, Me (25; 75) процентиль
Корреляционный анализ выявил достоверную положительную связь между витамином В12 и пепсиногеном I (коэффициент корреляции 0,23, p=0,0517), отношением пепсиноген I/II (коэффициент корреляции 0,3, p=0,0105) и отрицательную связь средней силы между цианокобаламином и гастрином-17 (коэффициент корреляции -0,27, p=0,0207).
Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей пепсиногена I у пациентов различных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pylori Достоверно выше были средние показатели пепсиногена II у пациентов с АПК и H.pylori старше 60 лет в сравнении с пациентами без инфекции, что является следствием активного воспалительного процесса в антральном отделе желудка (рис. 5).
Рис. 5. Сравнительная характеристика показателей пепсиногена II у пациентов различных возрастных групп с АПК и с АПК и инфекцией H.pylori Проведено сравнение пациентов с атрофическим гастритом тела желудка (низкие значения пепсиногена I и гипергастринемия) и пациентов без атрофии. Было выявлено, что пациенты с атрофическим гастритом достоверно старше пациентов с неизмененной слизистой (62 года и 57 лет соответственно, p=0,0113). Достоверно различались средние значения гемоглобина и количества эритроцитов, MCV, витамина В12, хотя и не выходили за рамки нормальных значений (p<0,05). У пациентов с атрофическим гастритом медиана гастрина-17 была достоверно выше (p<0,0001) и превышала верхний лимит нормы в 4,7 раза. Достоверно чаще у пациентов с атрофическим гастритом выявлялся макроцитоз (p=0,0361) и дефицит витамина В12 (p=0,0030). Кроме того, определялась достоверная разница (p=0,0056) по распространенности инфекции H.pylori среди лиц с нормальными значениями пепсиногена I(70%), в сравнении с больными с низкими значениями пепсиногена I (35,3%) (рис. 6).
Рис. 6. Инфицированность H.pylori пациентов с АПК с различными показателями пепсиногена I Между средними показателями клинического и биохимического анализа крови у пациентов с атрофическим гастритом с и без H.pylori достоверных различий не выявлено. Хотя у 4 пациентов с атрофией и без H.pylori (18,2%) выявлена анемия, у 5 – повышение ЦП (22,7%), а у 6 – повышение MCH (27,3%), в то время как среди пациентов с H.pylori подобных изменений не было выявлено вовсе. Достоверных различий по распространенности макроцитоза не выявлено (8,3% у пациентов с H.pylori против 36,4% у пациентов без инфекции, p=0,0767). Эндоскопическое исследование было проведено 39 больным. Из них у 16 пациентов выявлены признаки катарального рефлюкс-эзофагита, у 35 отмечены признаки воспаления в антральном отделе желудка.Кроме того, у пациентов были выявлены эрозивно-язвенные изменения: у 9 больных – эрозии слизистой оболочки желудка, а у 5 – язвы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка выявлены у 17 пациентов, кишечной метаплазии – у 3 больных. Морфологическое исследование слизистой оболочки различных отделов желудка было проведено 15 пациентам. У 12 пациентов выявлены признаки атрофических изменений в теле желудка разной степени выраженности. Характерными изменениями при АИГ является: лимфоплазмоцитарная инфильтрация вплоть до формирования лимфоидных фолликулов, псевдогипертрофия париетальных клеток, кистозное расширение просвета желез. Постепенно происходит разрушение собственных желез желудка, истончение слизистой оболочки, появление участков кишечной метаплазии. Явлений гиперплазии ЭХП-клеток не было выявлено ни при рутинном морфологическом исследовании, ни при иммуногистохимическом исследовании. Выявлены достоверные различия у пациентов без атрофических изменений в теле желудка и у пациентов с умеренной атрофией по показателям пепсиногена I (205,9 мкг/л против 14,69 мкг/л) и гастрина-17 (28,7 пмоль/л против 44,5 пмоль/л). У 8 пациентов выявлено поражение антрального отдела в виде слабой и умеренной атрофии с участками кишечной метаплазии. Во всех случаях имела место инфекция H.pylori. Подводя итоги проведенного исследования всех пациентов с АПК можно разделить на две большие группы. Первую группу составляют пациенты с повышенным титром АПК, однако без каких-либо клинических проявлений аутоиммунного гастрита. В данном исследовании их доля составила 52,1%. Значение АПК у данных пациентов не известно. Вторую группу пациентов составляют больные с АПК и проявлениями аутоиммунного гастрита в виде атрофии слизистой оболочки тела желудка (47,9%). У 32,4% пациентов в данной группе выявлялось снижение уровня витамина В12, что достоверно (p=0,0030) отличалось от пациентов без атрофических изменений (3,3%). Дефицит кобаламина проявлялся в увеличении объема эритроцитов: макроцитоз выявлен у 26,5% больных, а у пациентов без атрофических изменений в 6,6%, различия в группах достоверны (p=0,0361). Различий по дефициту железа не получено. Распространенность анемии у пациентов с атрофическим аутоиммунным гастритом составила 17,6%, у пациентов без атрофии – 6,6% (p=0,1850). Инфекция H.pylori у пациентов с атрофическим гастритом выявлялась достоверно реже. Наличие H.pylori не оказывало достоверного влияния на средние показатели клинического и биохимического анализа крови у пациентов с атрофическим гастритом тела желудка. В течение 4-х лет проводилось динамическое наблюдение за пациентами с АИГ. Всем пациентам с дефицитом витамина В12 или железа проводилась заместительная терапия, которая предотвращала развитие анемии. Традиционное применение инъекционных форм цианокобаламина (200-500 мкг) дважды в месяц позволяло поддерживать нормобластное кроветворение. За указанный период наблюдения не было выявлено случаев аденокарциномы и карциноида желудка. В клиническом примере № 1 описана динамика пепсиногена I у пациентов с АИГ после эрадикационной терапии H.pylori. Отмечено, что до проведения лечения пепсиноген I снизился с 12,35 мкг/л до 6,49 мкг/л в течение двух лет. После эрадикационной терапии значимой динамики данного показателя не наблюдается: через 2 года после терапии уровень пепсиногена Iсоставляет 6,2 мкг/л. Эти данные указывают на замедление развития атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка под влиянием эрадикационной терапии H.pylori. Выводы
G-17 – gastrin-17, гастрин-17
MCH – mean cell hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC - mean cell hemoglobin concentration, средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCV – mean cell volume, средний объем эритроцита PG I – pepsinogen I, пепсиноген I PG II – pepsinogen II, пепсиногенII PGI/II - пепсиноген I/II, отношение пепсиногена Iк пепсиногену II АИГ – аутоиммунный гастрит АПК – антитела к париетальным клеткам ЦП – цветовой показатель ЭХП-клетки – энтерохромаффиноподобные клетки Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 656 КБ) Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 3,4 МБ) Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
