Новикова В.П. Алгоритм первичной диагностики и тактики лечения при хроническом гастрите у детей // VII Апрельские чтения памяти проф. Пиккель М.В: Материалы конференции.- 2018. С. 159-164.

Алгоритм первичной диагностики и тактики лечения при хроническом гастрите у детей

Новикова В.П.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург

Актуальность. Хронический гастрит (ХГ) сегодня рассматривается, как гетерогенное и полиэтиологичное заболевание [1, 2]. В его этиологии играет роль не только пилорический хеликобактер (НР), но и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другие вирусы [3, 4]. Эти инфекционные агенты могут служить триггерами аутоиммунного воспаления в слизистой оболочке желудка [5], что требует особых подходов к терапии ХГ [6].

Цель. Разработать алгоритм первичной диагностики и тактики лечения при хроническом гастрите у детей.

Материалы и методы. Проведено неинвазивное исследование детей с гастроинтестинальными жалобами, включающее дыхательный тест на НР–инфекцию и 3 серологических теста– Ig G к антигенам НР, IgG–EA–EBV и антитела IgG к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка (тест на аутоиммунный гастрит АГ).

Результаты. Проведенные нами исследования позволили нам разработать новый алгоритм первичной диагностики и выбора тактики лечения и диспансерного наблюдения при хроническом гастрите у детей, основанный на концепции его гетерогенности. В соответствии с алгоритмом, при первичном обращении пациента, предъявляющего жалобы на боли в животе и диспепсию и не имеющего симптомов тревоги (гипертермия, интоксикация, обезвоживание, быстрая потеря в весе, кровь в стуле и др.) проводится неинвазивное исследование, включающее дыхательный тест на НР–инфекцию и 3 серологических теста– Ig G к антигенам НР, IgG–EA–EBV и антитела IgG к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка (тест на аутоиммунный гастрит АГ). При отрицательном тесте на ВЭБ и положительном на АГ пациенту проводят рН–метрию, ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, морфологическое изучение биоптатов с оценкой очаговой деструкции желез в теле желудка и гиперплазии париетальных клеток, определяют уровень базального гастрина–17. Пациенты с АГ без наличия триггеров (НР или ВЭБ) получают симптоматическое лечение; при диспансерном наблюдении им показан ежегодный контроль ФГДС с биопсией, морфологический и серологический контроль, контроль клинических анализов крови. Если же при отрицательном тесте на ВЭБ и положительном на АГ дополнительное обследование не выявляет признаков хронического гастрита, пациента наблюдают и повторяют исследования через 1 год.

При положительном тесте на ВЭБ и отрицательном на АГ пациенту проводят ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, морфологическое изучение биоптатов и иммуногистохимическое (ИГХ) определение в них антигенов ВЭБ с последующей консультацией инфекциониста. Пациентам с хронической ВЭБ совместно с инфекционистом назначают противовирусное лечение с последующим контролем ИГХ тестов; при диспансерном наблюдении им показан ежегодный контроль ФГДС с биопсией, морфологический, ИГХ и серологический контроль. Если же при положительном тесте на ВЭБ и отрицательном на АГ дополнительное обследование не выявляет признаков хронического гастрита, пациента наблюдают гастроэнтеролог и инфекционист (для исключение поражения других органов ВЭБ) и повторяют исследования через 1 год.

При положительном тесте на ВЭБ и положительном на АГ пациенту проводят рН–метрию, ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, морфологическое изучение биоптатов с оценкой очаговой деструкции желез в теле желудка и гиперплазии париетальных клеток, ИГХ определение антигенов ВЭБ в биоптатах СОЖ, определяют уровень базального гастрина–17 с последующей консультацией инфекциониста. Пациентам с АГ на фоне ВЭБ совместно с инфекционистом назначают противовирусное лечение с последующим контролем уровня антипариетальных аутоантител и ИГХ тестов; при диспансерном наблюдении им показан ежегодный контроль ФГДС с биопсией, морфологический, ИГХ и серологический контроль («Biohit Gastropanel» и уровень антипариетальных аутоантител), контроль клинических анализов крови. Если же при положительном тесте на ВЭБ и положительном на АГ дополнительное обследование не выявляет признаков хронического гастрита, пациента наблюдают гастроэнтеролог и инфекционист (для исключение поражения других органов ВЭБ) и повторяют исследования через 1 год.

Сочетание двух положительных тестов на хеликобактериоз позволяет с уверенностью его диагностировать, и дальнейшая тактика также зависит от наличия или отсутствия в крови маркеров АГ и маркеров ВЭБ. При отрицательном ответе этих двух серологических тестов у НР+ детей рекомендуется проведение эрадикации по схеме с контролем излеченности через 6 недель, а также обследование родственников и эрадикация НР у них.

При отрицательном тесте на ВЭБ и положительном на АГ НР+ пациенту проводят эрадикацию по схеме с контролем излеченности через 6 недель инвазивным уреазным тестом. Одновременно при ФГДС проводят биопсию из обоих отделов желудка, морфологическое изучение биоптатов с оценкой очаговой деструкции желез в теле желудка и гиперплазии париетальных клеток, рН–метрию, определяют уровень базального гастрина–17. Одновременно показано обследование родственников и эрадикация НР у них.

Пациентам с АГ на фоне НР при диспансерном наблюдении проводят ежегодный контроль ФГДС с биопсией, уреазным тестом, морфологический и серологический контроль, контроль клинических анализов крови. При положительном тесте на ВЭБ и отрицательном на АГ НР+пациенту проводят ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, микроядерный тест, морфологическое изучение биоптатов и ИГХ определение в них антигенов ВЭБ с последующей консультацией инфекциониста. Пациентам с хронической ВЭБ совместно с инфекционистом назначают противовирусное лечение с последующим контролем ИГХ тестов. После успешного лечения хронической ВЭБ–инфекции рекомендуется проведение эрадикации по схеме с контролем излеченности через 6 недель аппаратом «HeliсoSense», а также обследование родственников и эрадикация НР у них. При диспансерном наблюдении им показан ежегодный контроль ФГДС с биопсией, уреазным тестом, морфологический, ИГХ и серологический контроль.

При положительном тесте на ВЭБ и положительном на АГ НР + пациенту проводят рН–метрию, ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, микроядерный тест, морфологическое изучение биоптатов с оценкой очаговой деструкции желез в теле желудка и гиперплазии париетальных клеток, ИГХ определение антигенов ВЭБ в биоптатах СОЖ, определяют уровень базального гастрина–17 с последующей консультацией инфекциониста. Пациентам с АГ на фоне ВЭБ и НР, совместно с инфекционистом назначают противовирусное лечение с последующим контролем уровня антипариетальных аутоантител и ИГХ тестов. После успешного лечения хронической ВЭБ–инфекции рекомендуется проведение эрадикации по схеме с контролем излеченности через 6 недель, а также обследование родственников и эрадикация НР у них. При диспансерном наблюдении им показан ежегодный контроль ФГДС с биопсией, морфологический, ИГХ и серологический контроль, контроль клинических анализов крови.

При несовпадении результатов двух методов диагностики хеликобактериоза тактика, как и при ясном НР–статусе, зависит от наличия или отсутствия в крови маркеров АГ и маркеров ВЭБ. При их отсутствии можно рекомендовать использовать дополнительные неинвазивные методы диагностики хеликобактериоза, при совпадении результатов двух любых неинвазивных методов определять НР–статус и использовать тактику, описанную для НР+ пациентов без ВЭБ и АГ или НР– без ВЭБ и АГ.

При отрицательном тесте на ВЭБ и положительном на АГ пациенту с неясным НР–статусом пациенту проводят РН–метрию, ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, уреазный тест с биоптатом, морфологическое изучение биоптатов с оценкой очаговой деструкции желез в теле желудка и гиперплазии париетальных клеток, определяют уровень базального гастрина–17. Совпадение двух из трех использованных методов позволяет определить НР статус пациента и применить тактику, описанную для НР+ пациентов с АГ без ВЭБ или НР– пациентов с АГ без ВЭБ. При положительном тесте на ВЭБ и отрицательном на АГ пациенту с неясным НР–статусом проводят ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, уреазный тест с биоптатом, морфологическое изучение биоптатов и ИГХ определение в них антигенов ВЭБ с последующей консультацией инфекциониста. Совпадение двух из трех использованных методов позволяет определить НР–статус больного хроническим гастритом и применить тактику, описанную для НР+ пациентов с хронической ВЭБ инфекцией или НР– пациентов с хронической ВЭБ инфекцией.

При положительном тесте на ВЭБ и положительном на АГ пациенту с неясным НР–статусом проводят РН–метрию, ФГДС с биопсией из обоих отделов желудка, уреазный тест с биоптатом, морфологическое изучение биоптатов с оценкой очаговой деструкции желез в теле желудка и гиперплазии париетальных клеток, ИГХ определение антигенов ВЭБ в биоптатах СОЖ, определяют уровень базального гастрина–17 с последующей консультацией инфекциониста. Совпадение двух из трех использованных методов позволяет определить НР–статус больного и применить тактику, описанную для НР+ пациентов с хронической ВЭБ инфекцией и АГ или НР– пациентов с хронической ВЭБ инфекцией и АГ.

Заключение. Использование данного алгоритма позволит усовершенствовать этиологическую диагностику хронического гастрита у детей, своевременно выявлять группу риска по развитию атрофического гастрита и, в дальнейшем, по раку желудка и оптимизировать терапию хронического гастрита у детей с целью профилактики атрофического гастрита у взрослых.

Литература