Чайка А.В., Хомяков В.М., Рябов А.Б. Функциональные последствия операций по поводу злокачественных опухолей желудка: профилактика, диагностика и лечение пострезекционных нарушений // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. – 2018. - 28(3). С. 4-17.

Авторы: Чайка А.В. / Хомяков В.М. / Рябов А.Б.

Функциональные последствия операций по поводу злокачественных опухолей желудка: профилактика, диагностика и лечение пострезекционных нарушений

А.В. Чайка¹, В.М. Хомяков¹, А.Б. Рябов²

¹ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация
² ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация

Цель обзора. Осветить современные представления о патогенезе постгастрорезекционных нарушений и патологических состояний, способах их коррекции и возможностях улучшения послеоперационной реабилитации и качества жизни больных раком желудка после хирургического лечения.

Основные положения. Хирургическое лечение больных раком желудка заключается в полном или частичном удалении органа, его лимфатического и связочного аппарата, что сопровождается редукцией и нарушением процесса пищеварения и целым рядом расстройств и нарушений, в том числе связанных с иннервацией внутренних органов. Выделены три основные группы нарушений: патологические состояния, вызванные наличием анатомического субстрата; патология, обусловленная новыми анатомо-физиологическими соотношениями и развивающаяся как компенсаторная реакция организма (преимущественно функционального характера); метаболические расстройства. При патологических состояниях в виде воспалительных и рубцовых стриктур и стенозов, анастомозов, эрозивно-язвенных изменений, нарушений пассажа, вызванных перегибом петли кишки или спаечным процессом, консервативное лечение, как правило, малоэффективно, в связи с чем выполняют различные эндоскопические и хирургические операции: бужирование, стентирование либо хирургическую реконструкцию.

Послеоперационные функциональные расстройства поддаются консервативной коррекции: изменения образа жизни, состава и режима питания в сочетании с антисекреторной, спазмолитической и улучшающей моторную функцию желудочно-кишечного тракта терапией. При тяжелых функциональных расстройствах, не поддающихся консервативному лечению, необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения. Метаболические расстройства корректируют в соответствии с имеющимся нарушением: водно-электролитный баланс нормализуют с помощью инфузионной терапии и соблюдения питьевого режима, при гипопротеинемии необходимо создать условия для полноценного усвоения белковой пищи, при микроцитарной анемии назначают препараты железа, при В12-дефицитной — цианокобаламин. При алиментарной недостаточности, которая, как правило, является следствием перечисленных выше патологических состояний, проводят лечение пострезекционных нарушений, назначают диету и сбалансированные энтеральные смеси, рекомендуют увеличить физическую активность.

Заключение. Конечными целями коррекции пострезекционных нарушений и патологических состояний являются повышение качества жизни, социальная и трудовая реабилитация больных, перенесших обширные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова: рак желудка, постгастрорезекционные расстройства, качество жизни, функциональная реабилитация.

• Чайка Анна Валентиновна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник торакоабдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». Контактная информация: annachayka(а)mail.ru; 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3
• Хомяков Владимир Михайлович — кандидат медицинских наук, руководитель торакоабдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». Контактная информация: vladimirkhom(а)mail.ru; 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3
• Рябов Андрей Борисович — доктор медицинских наук, директор НИИ детской онкологии и гематологии, заведующий торакоабдоминальным отделом НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Контактная информация: ryabovdoc(а)mail.ru; 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23

Для цитирования: Чайка А.В., Хомяков В.М., Рябов А.Б. Функциональные последствия операций по поводу злокачественных опухолей желудка: профилактика, диагностика и лечение пострезекционных нарушений. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(3):4-17. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-3-4-17

Functional effects of operations for malignant gastric neoplasms: prevention, diagnosis and treatment of post-gastrectomy disorders

A.V. Chaika¹, V.M. Khomyakov¹, A.B. Ryabov²

¹ Gertsen Moscow oncological research institute, branch Federal government-financed institution «National Medical Research Radiological Centre», Ministry of healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

² Blokhin Cancer Research Center, Ministry of healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Aim of review. To highlight the modern concept on the pathogenesis of postgastrectomy disorders and related morbid conditions, approach to their treatment and potential for improvement of postsurgical rehabilitation and quality of life of postsurgical gastric cancer patients.

Summary. Surgical treatment of gastric cancer includes complete or partial resection of the organ, its lymphatic system and ligaments that is followed by impairment and reduction of digestive process and is associated to series of disorders, related to altered visceral innervation.

Three basic groups of disorders are defined: disorders related to impaired organ anatomy; disorders caused by change in anatomical and physiological inter relations and developing as a compensatory response (mostly of functional origin); metabolic disorders.

Development of inflammatory and of fibrotic anastomotic strictures and stenoses, erosions and/or ulcers, as well as obstruction caused by intestinal loop in relation or peritoneal adhesions make conservative treatment ineffective that require endoscopic or open surgical approaches: bougieurage, stenting or surgical reconstruction. Postoperative functional disorders are prone to conservative treatment: lifestyle modification, change in diet composition along with pattern of food intake combined to antisecretory, spasmolytic and prokinetic drugs. Severe functional disorders which do not respond to conservative treatment should be considered as possible indications for surgical treatment.

Adequate metabolic correction is required: water and electrolyte disorders should be corrected by intravenous infusion therapy and maintaining of sufficient oral fluid intake; hypoproteinemia requires intake of protein-rich food and satisfactory conditions for its digestion and absorption; iron supplementation should be prescribed for microcytic anemia, as well as cyanocobalamin for B12-deficiency. Nutritional failure that is frequently combined to above-listed postgastrectomy disorders. Patient requires dietic modification and balanced enteral feeding, combined to increased physical activity.

Conclusion. Ultimate goals in treatment of postgastrectomy disorders and their complications in patients after extensive gastrointestinal surgery include improvement in quality of life, social and professional rehabilitation.

Key words: gastric cancer, postgastrectomy disorders, quality of life, functional rehabilitation.

For citation: Chaika A.V., Khomyakov V.M., Ryabov A.B. Functional effects of operations for malignant stomach neoplasms: prevention, diagnosis and treatment of post-gastrectomy disorders. Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2018; 8(3):4-17. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-3-4-17

Введение

В настоящее время лечение больных раком желудка (РЖ) — одна из наиболее актуальных проблем онкологии. В России РЖ в 2015 г. занимал 4-е место в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и 5-е — среди женщин. В последние 10 лет отмечалась тенденция к уменьшению числа первично выявленных больных РЖ: в 2005 г.— 43 377, в 2015 г.— 37 851 [1]. Примерно у 60% больных РЖ выявляют на стадии локализованного или местнораспространенного процесса и осуществляют радикальное хирургическое или комбинированное лечение [1], что позволяет добиться стойкого излечения значительной доли пациентов [2–4]. В связи с этим важное значение имеют сохранение качества жизни (КЖ), достижение полноценной социальной и трудовой реабилитации.

Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что с позиций современной онкологии для оценки эффективности проводимого лечения используют не только традиционные показатели, такие как безрецидивная и общая выживаемость, но и функциональные результаты лечения, являющиеся основанием для оценки КЖ [5–7]. Регулярный мониторинг КЖ с коррекцией имеющихся нарушений, максимальная компенсация утраченных функций — основные задачи реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями, которая является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, психологических мероприятий, проводимых с целью адаптации жизнедеятельности организма к новым условиям, возникшим вследствие развития и лечения злокачественной опухоли.

Изучение КЖ проводят в рамках Международного клинического протокола Европейской организации исследования и лечения рака [9], оценка КЖ основана на интегрально-цифровом анализе субъективного восприятия физического, психологического и социального функционирования человека. Для этого разработаны различные анкеты и шкалы, из которых наиболее значимые — опросник QLQSTO22 (для больных РЖ), шкала ECOG для оценки КЖ и рейтинговая шкала Коренага [6–8].

Радикальные операции при РЖ сопровождаются выполнением обширных вмешательств на лимфатических путях, в том числе с резекцией соседних органов, сосудистых и нервных структур [2–4], что способствует развитию пострезекционных патологических состояний, выраженность которых варьирует от незначительных до тяжелых инвалидизирующих нарушений, с трудом поддающихся коррекции [8–11]. Согласно данным литературы, частота возникновения подобных расстройств у больных, которым были произведены радикальные операции по поводу РЖ, достигает 50% и выше [2, 7, 9, 11].

Анатомической предпосылкой для развития постгастрорезекционных нарушений является частичное или полное удаление желудка как источника резервуарной и кислотопродуцирующей функций, секреции внутреннего (антианемического) фактора Касла, а также «триггера» нейроэндокринных пищеварительных реакций и процессов. Кроме того, при удалении пищеводно-желудочного или пилорического сфинктера создаются условия для возникновения рефлюкса. При дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ, distal subtotal gastrectomy) по Бильрот II и гастрэктомии (ГЭ, total gastrectomy) выключается пассаж через двенадцатиперстную кишку (ДПК) — отдел, где происходит начальный этап кишечного пищеварения, которая является инициатором и регулировщиком секреции панкреатических ферментов и желчи. В процессе выполнения операций пересекают оба ствола блуждающего нерва, включающие двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна, при этом происходит денервация желчного пузыря, приводящая к развитию его моторной дисфункции, выключению из процесса пищеварения, застою желчи и формированию конкрементов.

При выполнении расширенной лимфаденэктомии в соответствии с современными принципами онкохирургии нарушается лимфоотток в верхнем этаже брюшной полости, травмируются или полностью иссекаются элементы чревного нервного сплетения, включающего чувствительные, парасимпатические и постганглионарные симпатические волокна.

В настоящее время разрабатывают и изучают наиболее физиологичные методы восстановления непрерывности кишечной трубки, поскольку именно от этого этапа операции зависят КЖ пациентов, эффективность их функциональной и социальной реабилитации.

ГЭ — вариант наибольшей редукции пищеварительной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — выполняют 48–60% больным с опухолями, поражающими проксимальные отделы и тело желудка, а также при всех видах диффузного РЖ [12–17]. Основными задачами реконструктивного этапа являются максимально надежное восстановление непрерывности кишечной трубки и минимизация кишечно-пищеводного рефлюкса.

Вместе с тем на 10-м конгрессе, посвященном изучению рака желудка (Верона, 2013 г.), были представлены результаты нескольких сравнительных исследований, которые не подтверждают достоверное улучшение функциональных результатов в отдаленном периоде после операции при формировании кишечной вставки с целью включения в пассаж ДПК. В то же время при интерпозиции кишечного сегмента удлиняется и усложняется операция, повышается риск возникновения послеоперационных осложнений. По данным S. Adachi и соавт. [18], L. Zong и соавт. [19], формирование резервуара способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных и увеличению массы тела в ближайшие месяцы, однако в отдаленном периоде эти преимущества нивелируются [20, 21].

При локализованной опухоли проксимальных или дистальных отделов желудка, преимущественно при кишечном типе рака, возможно выполнение субтотальных резекций органа при условии обеспечения «отрицательных» краев резекции. ДСРЖ производят 25–80% больным РЖ, преимущественно в азиатской популяции, при раке дистальной трети желудка, кишечном типе рака, экзофитной или смешанной форме роста опухоли [22].

Существует два основных варианта восстановления непрерывности пищеварительного тракта после ДСРЖ: по Бильрот I и Бильрот II. При использовании стандартной модификации (любой вариант резекции по Бильрот II) формируют анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, при этом выключают пассаж по ДПК. В европейской хирургической школе предпочтение отдают реконструкции с выключенной по Ру петлей тощей кишки, длина которой должна быть не менее 40 см, чтобы избежать рефлюкса желчи и кишечного содержимого в культю желудка и пищевод. Формирование гастродуоденального анастомоза (вариант Бильрот I) применяют преимущественно в азиатской популяции, при этом разрабатывают методы пилоросохранных операций по Бильрот I, однако показания к их выполнению ограничены: небольшой размер опухоли (как правило, «ранний» рак), кишечный гистологический тип, анатомические предпосылки — относительно длинный абдоминальный сегмент пищевода, большой желудок, подвижность ДПК [23–25]. В связи с широким развитием техники выполнения малоинвазивных вмешательств формирование гастродуоденальных и гастро-гастральных анастомозов осуществляют с применением сшивающих аппаратов.

Проксимальную субтотальную резекцию желуда (ПСРЖ) выполняют 7–15% больным РЖ [26].

Показанием являются небольшие аденокарциномы кардиального и субкардиального отделов и дна желудка (III тип по Siewert) экзофитной или смешанной формы роста. Операция включает удаление всей малой кривизны и верхней трети желудка с пересечением пищевода и формированием анастомоза между пищеводом и культей желудка, что сопровождается потерей пищеводно-желудочного сфинктера, однако сохраняется пассаж по ДПК.

Нередкое осложнение ваготомии — стойкий спазм привратника с нарушением эвакуации из культи желудка, для устранения которого требуется проведение профилактической пилоропластики [12, 22].

С учетом данных литературы можно выделить три основные группы постгастрорезекционных расстройств [12, 22, 27].

Наиболее частые жалобы больных после радикальной операции по поводу злокачественных новообразований желудка: снижение аппетита, непереносимость отдельных продуктов питания, диском