|
|  |
 |
| |||
|
|
Авдеев В. Г. Некоторые вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. – 2015. - 87(10). С. 120-124.
Некоторые вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниВ. Г. Авдеев Кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия Гевискон ДД — гевискон двойное действиеГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИПН - ингибиторы протонного насоса НЭРБ - неэрозивная форма ГЭРБ ПКК - постпрандиальный кислотный карман Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — состояние, развивающееся в случае, если рефлюкс* содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс — ГЭР) вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [1]. Главная задача современной терапевтической стратегии при ГЭРБ, как и при всех кислотозависимых заболеваниях пищеварительного тракта — подавление желудочной секреции соляной кислоты. Наиболее эффективны для этих целей ингибиторы протонного насоса (ИПН), которые превосходят все известные лекарственные средства по мощности и продолжительности кислотоподавляющего эффекта. ИПН признаны наиболее эффективными в лечении эрозивного эзофагита и купировании симптомов ГЭРБ [2-4]. Вместе с тем с течением времени и накоплением опыта использования ИПН выяснилось, что у 10-40% больных с ГЭРБ симптомы заболевания частично или полностью сохраняются на фоне приема стандартных доз препаратов [5-7]. Без поддерживающей терапии ИПН ГЭРБ рецидивирует более чем в 90% случаев [8]. Резистентными к терапии ИПН считают пациентов, у которых отсутствует полное заживление слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительное купирование симптомов после курса лечения стандартной (1 раз в сутки) дозой ИПН [9]. Случаи неэффективности ИПН при ГЭРБ объясняют множеством причин, которые можно условно разделить на субъективные и объективные. К первым относятся недостаточная мотивация больных к терапии, несоблюдение рекомендаций по дозе и времени приема препаратов [10-12]. Среди вторых — особенности фармакокинетики, быстрый метаболизм ИПН, постпрандиальный кислотный карман (ПКК), характер ГЭР и др. [13-15]. После приема пищи на поверхности содержимого желудка формируется область с высокой кислотностью желудочного сока — ПКК [15]. Кислотный карман, в котором желудочный сок плохо смешивается с пищей, сохраняется после еды примерно в течение 2 ч, являясь в это время существенным источником кислотных рефлюксов у больных ГЭРБ. Риск развития кислотных ГЭР определяется положением ПКК относительно диафрагмы. У здоровых лиц он располагается ниже диафрагмы, тогда как у больных с ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), особенно ГПОД больших размеров — на уровне или выше диафрагмы, при этом наддиафрагмальное положение кармана существенно повышает вероятность рефлюкса [16]. Прием ИПН оказывает недостаточное влияние на кислотный карман у больных с ГЭРБ [17]. Классические антацидные препараты после приема погружаются на дно желудка и не влияют на кислотный карман [17]. Известно, что антибиотики-макролиды оказывают прокинетическое действие. Азитромицин в дозе 250 мг/сут у больных с ГЭРБ может смещать ПКК в дистальном направлении, что уменьшает кислотный рефлюкс, не влияя на общее количество рефлюксов [16]. Агонист γ-амномасляной кислоты баклофен уменьшал длину ПКК у здоровых добровольцев, а у больных с ГЭРБ влиял на угол Гиса [18]. Ни азитромицин, ни баклофен не нашли широкого применения в качестве прокинетиков из-за побочных эффектов. В настоящее время единственным средством борьбы с ПКК при ГЭРБ являются альгинаты. Альгинатный препарат Гевискон Двойное Действие (Гевискон ДД) образует гелевый «плот» в проксимальном отделе желудка, который, оставаясь на поверхности содержимого желудка длительное время, захватывает ПКК и перемещает его в дистальном направлении, сокращая количество кислотных рефлюксов и продолжительность экспозиции кислоты в дистальной части пищевода. Действие альгинатов сохраняется при наличии больших ГПОД [16, 19]. В клинических исследованиях показано, что эффект от приема альгинатов наступает очень быстро (Гевискон, Гевискон форте, Гевискон Д.Д. устраняют изжогу в течение 3,6 мин) и продолжается 2,5-3 ч [20—23]. Существенно превосходя по эффективности плацебо и классические антациды, альгинаты значительно облегчают симптомы ГЭРБ в 74—90% случаев [20, 23, 24]. Это позволяет рекомендовать альгинаты не только в качестве средств, применяемых при необходимости, но и для комбинированной терапии ГЭРБ в сочетании с ИПН. Полное купирование изжоги при неэрозивной ГЭРБ у больных, одновременно получавших ИПН и альгинат, отмечали достоверно чаще (56,7%), чем у больных, принимавших только ИПН (25,7%) [25]. Фармакокинетическое взаимодействие ИПН и альгинатов при их сочетанном применении отсутствует [26]. При неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) число случаев резистентности к ИПН значительно выше, чем при эрозивной форме, и достигает 40—50% [9]. В половине из них выявляют нормальные показатели экспозиции соляной кислоты в пищеводе [27]. В свою очередь лишь у 40% из этих больных определяется достоверная корреляция времени рефлюксов физиологического характера (рН >4) c возникающими симптомами (позитивный индекс симптомов). Это больные с так называемым гиперсенситивным пищеводом, который характеризуется возникновением типичных симптомов ГЭРБ в ответ на физиологическое воздействие рефлюктата (механическое, термическое, химическое), вероятно, вследствие снижения порога чувствительности рецепторов слизистой оболочки пищевода [3, 28, 29]. ГЭР может быть не только слабокислым, но и щелочным, когда повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода оказывают компоненты содержимого двенадцатиперстной кишки, в первую очередь соли желчных кислот [30]. Кроме всего прочего, НЭРБ необходимо отличать от так называемой функциональной изжоги, при которой пищеводные симптомы не коррелируют с ГЭР, т. е. изжога носит нерефлюксное происхождение и не является симптомом ГЭРБ [3, 31]. Таким образом, верификация НЭРБ ставит перед врачом непростую дифференциально-диагностическую задачу. Эндоскопическое исследование, которое является основой диагностики эрозивной формы ГЭРБ, при НЭРБ дает отрицательные результаты. В качестве диагностического критерия ГЭРБ часто используют тест с ИПН, который заключается в эмпирическом одно- или двухнедельном применении стандартной дозы ИПН с последующей оценкой результатов лечения. ИПН-тест имеет высокую чувствительность (78—98,8%) при посредственной специфичности (36,3—54%) [32, 33]. Нетрудно предположить отрицательные результаты теста у пациентов с резистентностью к ИПН, что совершенно не означает отсутствия у них ГЭРБ. Суточный рН-мониторинг является в настоящее время распространенным методом для диагностики ГЭРБ. Он позволяет выявить патологические кислотные рефлюксы и оценить их связь с симптомами заболевания, но для определения слабокислых, щелочных рефлюксов рН-мониторинг непригоден. Существенное преимущество в диагностике ГЭРБ дает многоканальный импеданс-рН-мониторинг, позволяющий обнаружить все типы ГЭР и доказать их связь с симптомами заболевания. Однако метод еще мало доступен и отсутствует в большинстве лечебных учреждений. Важнейшим критерием диагноза ГЭРБ является клиническая картина с характерными для заболевания жалобами. Для объективизации жалоб создан ряд анкет-опросников. В последние годы за рубежом, а затем и в нашей стране приобрел распространение опросник для больных GerdQ. Он имеет высокую чувствительность (65%) и специфичность (71—92%), что позволяет в соответствии с результатами международного исследования DIAMOND диагностировать ГЭРБ более чем у 80% лиц, набравших 8 баллов или более [34, 35]. Высокая оценка опросника, существенная польза от его внедрения, особенно на уровне первичного медицинского звена, позволяют, тем не менее, предполагать возможность диагностических ошибок, особенно при использовании опросника у больных с функциональной изжогой. Примером сложности диагностики НЭРБ служит работа, выполненная А. Gawron и соавт. [36]. Исследователи провели опрос 90 больных (76% из них женщины), у которых по результатам обследования (66 больным выполнили Bravo pH, 24 больным— импеданс-рН-мониторинг) за 25 мес до этого исключен диагноз ГЭРБ. Несмотря на это, 38 (42,2%) больных продолжили прием ИПН, причем 13 из них 2 раза в день, который не давал эффекта. Все эти больные имели «пищеводные» жалобы, а у 56,6% из них оказались положительными результаты теста GerdQ. Таким образом, значительному числу пациентов, которые прошли всестороннее обследование, включавшее самые современные методы тестирования ГЭРБ, окончательный диагноз так и не был поставлен [36]. В таких случаях облегчить диагностику может позволить альгинатный тест, суть которого заключается в однократном приеме альгината (Гевискон 20 мл, Гевискон форте 10 мл) во время изжоги [21]. Основой для создания теста послужила способность альгинатов быстро образовывать гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, который физически препятствует возникновению рефлюкса любой природы. Чувствительность теста составила 96,7%, специфичность 87,7%. В случае положительного результата теста врач может быть уверен в рефлюксной природе НЭРБ, а также в эффективности терапии ИПН или альгинатами. Отсутствие или неполный эффект от приема альгината должны послужить поводом для углубленного инструментального обследования больного и являются свидетельством высокой вероятности нерефлюксной природы заболевания [21]. У большинства больных НЭРБ независимо от того, получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию [1]. Следовательно, основными целями лечения являются быстрое купирование и контроль симптомов, что обеспечивает нормализацию самочувствия и улучшение качества жизни. Альгинаты, в отличие от ИПН, демонстрируют одинаковую результативность при ГЭРБ с эзофагитом и НЭРБ [37]. Поэтому для лечения НЭРБ предлагается терапия альгинатами [38]. Кроме больных, резистентных к ИПН, существуют пациенты, в частности беременные женщины и дети, у которых прием препаратов системного действия либо противопоказан, либо ограничен. Симптомы ГЭРБ — изжога и регургитация — беспокоят 50—80% беременных [39]. Частота развития ГЭР возрастает с увеличением срока беременности, симптомы часто усиливаются после еды и в ночное время. Изжога беременных раньше считалась безвредным симптомом, проходящим после родов [40]. Однако в исследовании, проведенном в Испании, показано, что частота симптомов ГЭР у женщин через год после родов выше (4,7%), чем у нерожавших (1,3%) [41]. Результаты работы, проведенной в Турции, свидетельствуют о том, что наличие изжоги во время беременности увеличивает риск развития изжоги спустя год после родов, причем этот риск увеличивается с количеством беременностей: у нерожавших он составляет 6,4%, после первых родов — 17,7%, после вторых — 36,1% [42]. Лечение ГЭР у беременных должно быть консервативным, поэтапно усиливающимся и начинаться с рекомендаций по коррекции образа жизни и диеты. В случае, если возникает необходимость в использовании лекарственных средств, рекомендуется применять не оказывающие системный эффект антациды и альгинаты. При этом альгинаты предпочтительны — они обладают значительно большей, чем антациды, продолжительностью действия при хорошей эффективности в отсутствие побочных эффектов. В конце прошлого — начале этого века выполнен ряд работ, включавших 50—146 беременных, страдавших изжогой, которым назначались альгинаты во II—III триместрах беременности. Эффективность Гевискона, Гевискона форте составила 72—98% [43—45]. В 2012 г. подведены итоги многоцентрового исследования, выполненного в Великобритании и Южной Африке и включавшего 147 беременных с изжогой. Гевискон назначали во всех 3 триместрах беременности, в зависимости от времени появления изжоги, в дозе от 10—20 до 80 мл/сут. Планируемые сроки исследования составляли 4 нед, однако 78% пациенток по необходимости продолжали принимать препарат дольше. Неблагоприятные эффекты, предположительно связанные с приемом препарата, отмечались лишь в 3 случаях: в одном — артериальная гипертония, во втором — диарея, в третьем — тошнота. Средняя эффективность лечения изжоги Гевисконом составила 91% (по мнению пациенток — 90%, по мнению исследователей — 95%) [46]. Таким образом, альгинаты могут быть рекомендованы в качестве средства выбора при изжоге беременных. ГЭР у младенцев в виде повторных срыгиваний наблюдается в 50% случаев в первые 3 мес жизни и лишь у 5% — в возрасте 10—12 мес [47]. Течение ГЭР у детей первого года жизни благоприятное, частота развития ГЭРБ составляет 1% [48—51]. Однако, по данным А. Martin и соавт. [52] у детей с частым срыгиванием в первые 2 года жизни в 9—10-летнем возрасте чаще наблюдали типичные проявления ГЭРБ (отрыжка в 4,7 раза, изжога в 4,6 раза). По результатам эндоскопического исследования у 7188 детей частота эрозивного эзофагита увеличивалась от 5,5% у детей младше 1 года до 19,6% — в возрасте 17 лет [53]. При опросе 1286 подростков 14—18 лет у 56% обнаружили симптомы ГЭРБ, особое внимание обращала высокая частота внепищеводных проявлений: одышка (24%), затруднение дыхания (20%), кашель (18%) [54]. В настоящее время в России при ГЭРБ у детей прием антисекреторных препаратов разрешен, но только с 12 лет. Эзомепразол (нексиум) в гранулах и пелетах разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Длительное использование у детей антацидов не рекомендуется, при этом особую осторожность надо соблюдать у детей младшего возраста. Альгинаты, показавшие хорошую эффективность и безопасность при ГЭРБ у детей, рекомендуются в качестве основной терапии при НЭРБ и вспомогательной — при эрозивной ГЭРБ [55—58]. Прием Гевискона Инфант* приводил к уменьшению частоты и выраженности повторных срыгиваний у новорожденных [58]. Дети в возрасте от 6 до 18 лет, страдавшие ГЭРБ (46 больных НЭРБ, 14 больных эрозивным эзофагитом), получали Гевискон по 10—15 мл 4 раза в сутки. На этом фоне отмечалась достоверное уменьшение выраженности изжоги (с 72 до 8%), отрыжки (с 80 до 42%) [59]. Нельзя не согласиться с мнением, что альгинаты имеют явное преимущество перед традиционными антацидами в лечении ГЭРБ у детей, подростков и беременных женщин. Пока не будут разработаны новые, более эффективные антисекреторные средства и прокинетики, альгинаты будут играть важную роль в лечении изжоги и других симптомов ГЭРБ [60]. Подводя итоги, можно сделать вывод, что диагностика неэрозивной формы ГЭРБ является сложной задачей, в решении которой существенную помощь может оказать альгинатный тест. Альгинаты (Гевискон, Гевискон форте, Гевискон ДД), показаны в качестве средства выбора при ГЭРБ с постпрандиальной изжогой, при НЭРБ, при изжоге беременных. * Рефлюкс — пассивное перемещение (затекание) содержимого из одного полого органа в другой в направлении, противоположном нормальному. * препарат Гевискон Инфант не зарегистрирован в России. Список литературы:
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||
 |  | |||||
