|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Балукова Е.В. Возможности препаратов висмута в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапия. – 2017. - №7 (17). С. 102-108.
Возможности препаратов висмута в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезниЕ.В. Балукова ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова», кафедра внутренних болезней стоматологического факультета, г. Санкт-Петербург Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика и систематическое лечение ГЭРБ позволяют предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений. Лечение ГЭРБ должно включать комбинированную терапию, основу которой составляют ингибиторы протонной помпы, антациды/альгинаты и прокинетики. Вместе с тем многокомпонентный механизм действия препаратов висмута обеспечивает защиту слизистой оболочки от воздействия различных повреждающих факторов, а антихеликобактерная активность позволяет преодолевать устойчивость Helicobacter pylori к антибиотикам, повышая эффективность фармакотерапии.Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрадикационная терапия, висмут трикалия дицитрат. Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Балукова Е.В. Возможности препаратов висмута в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапия. 2017;7(17):102–108 Сведения об авторе: Екатерина Владимировна Балукова, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова».Тел.: (921) 754-51-37. Е-mail: balukova(а)yandex.ru Opportunies of bismuth-based medicinal products for gastroesophageal reflux disease treatmentE.V. Balukova The first St. Peterburg I.P. Pavlov state medical university, the Department of internal medicine of stomatological faculty, St.Petersburg Gastroesophageal reflux disease is one of the most common chronic pathology of digestive system. Modern diagnostical methods and timely treatment let to prevent the progression of the disease and development of its life-dangerous complications. Gastroesophageal reflux disease treatment should include combined therapy based on proton pump inhibitors, antacids/alginates and prokinetics. At the same time, multicomponent mechanism of bismuth medicaments’ action provides the defence of mucosal tunica from different harmful damaging factors, and their antihelicobacter activity lets to overcome Helicobacter pylori’s resistance to antibiotics increasing the efficacy of pharmacotherapy.Key words: gastroesophageal reflux disease, eradicative therapy, bismuthate tripotassium dicitrate. Author claims conserning the abscence of possible conflicts of interests. For citation: Balukova E.V. Opportunities of bismuth-based medicaments for gastroesophageal reflux disease treatment. Therapy. 2017;7(17): 102–108 About the author: Ekaterina V. Balukova, PhD, associate professor of the Department of internal medicine of stomatological faculty of the First St. Petersburg I.P. Pavlov state medical university. Tel.: +79217545137. Е-mail: balukova(а)yandex.ru Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – высоко распространенное в популяции заболевание, привлекающее в последнее время внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, что связано с ростом частоты выявления данной патологии и разнообразием ее клинических проявлений. Актуальность проблемы ГЭРБ обусловлена также тем, что она приводит к значительному снижению качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике, сопряжена с развитием внепищеводной симптоматики (боли в грудной клетке, упорный кашель) и риском таких осложнений, как кровотечение из язв и эрозий, формирование пептических стриктур и, что вызывает наибольшую настороженность, аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Барретта. По распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди других гастроэнтерологических заболеваний. В России распространенность ГЭРБ составляет от 11,6 до 23,6% [1]. В США и Бельгии только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21–27% популяции, в Японии – у 16,5%, а в ряде стран Азии – у 3–6% [2, 3]. Истинный уровень заболеваемости, очевидно, превышает статистические данные, что обусловлено высокой вариабельностью симптоматики и низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью. В некоторых регионах России основной симптом ГЭРБ – изжогу, по данным выборочных исследований, периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [4]. По результатам исследования МЭГРЕ (2006), изжогу и/или регургитацию 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес испытывали 13% населения [5]. Частота же более редкой изжоги значительно выше и составляет в Санкт-Петербурге 33,3%, Красноярске – 39,4%, Кемерово – 32,2%, Рязани – 39,7% [1]. При этом к врачу обращается только 1/3 пациентов. ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, функциональными нарушениями и/или дистрофическими изменениями неороговевающего многослойного плоского эпителия, простым (катаральным), эрозивным или язвенным эзофагитом (рефлюкс-эзофагит), а у части больных – развитием со временем цилиндро-клеточной (железистой) метаплазии (пищевод Барретта) [6]. Клинически типичный рефлюксный синдром включает такие симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу, которое пациенты ощущают как затруднение при глотании, локализованное ретростернально или у мечевидного отростка), одинофагия (боль при прохождении пищи по пищеводу во время ее проглатывания). При этом самым частым клиническим симптомом ГЭРБ является изжога. Она встречается более чем у трети больных и усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении. Диагностика ранних стадий ГЭРБ Диагностика ранних стадий ГЭРБ основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Однако при рефрактерном течении ГЭРБ (отсутствии убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 нед проведения терапии стандартной дозой ингибитора протонной помпы – ИПП), а также наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Барретта) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара, где больным должны быть выполнены:
Прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается быстрым развитием рецидива заболевания, который, в свою очередь, является главным фактором риска развития пищевода Барретта – предраковой патологии пищевода. Лечение ГЭРБ Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано и ориентировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и интенсивностью симптомов, направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Основными целями терапии являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений. Согласно российским и международным рекомендациям по ведению пациентов с ГЭРБ, модификацию образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения. Она включает снижение веса у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, прекращение приема пищи за 2–3 ч до сна, сон с приподнятым изголовьем кровати (15 см) и уменьшение потребления продуктов, провоцирующих развитие рефлюкс-симптомов (томаты, кислые фруктовые соки, газированные напитки, шоколад, кофе, чеснок, лук, перец, алкогольные напитки) [6]. Медикаментозная терапия Эффективная медикаментозная терапия включает назначение антацидов, альгинатов, адсорбентов, прокинетиков, ИПП, а при выявлении инфекции Helicobacter pylori – проведение эрадикационной терапии. На сегодняшний день антисекреторная терапия с применением ИПП является «золотым стандартом» лечения ГЭРБ [7]. ИПП в большинстве случаев оказываются высокоэффективными в купировании симптоматики заболевания, заживлении эрозивных повреждений пищевода и предотвращении осложнений. Однако около 20–30% пациентов, в первую очередь с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и/или внепищеводными проявлениями, характеризуются низким ответом на терапию ИПП [8, 9]. Рефрактерными к терапии ИПП считаются пациенты с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/ или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (1 раз в сутки) дозой ИПП [7]. Порядка 40–50% больных не отвечают на стандартную дозу ИПП, применяемую в течение 4–8 нед [10]. Неэффективность терапии ИПП объясняется влиянием множества факторов, среди которых необходимо выделить недостаточное подавление кислотопродукции, связанное с особенностями фармакокинетики ИПП, низкую приверженность пациента лечению, а также особенности патофизиологии ГЭРБ [11]. Так, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ рассматривается как кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В основе патогенеза ГЭРБ лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), возникновение которого обусловлено рядом механизмов:
Следует отметить, что наибольшее число кислотных рефлюксов отмечается после приема пищи, буферные свойства которой, казалось бы, должны снижать кислотность желудочного содержимого. Такой «парадокс» объясняется теорией «кислотного кармана», который является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи. Согласно современным представлениям о патофизиологии ГЭРБ, именно сочетание максимальных размеров и проксимального положения «кислотного кармана» с патологическими транзиторными расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера лежит в основе формирования наиболее агрессивных кислотных рефлюксов, повреждающее действие которых значительно потенцируется нарушением клиренса пищевода вплоть до формирования так называемой персистирующей кислотной выстилки в дистальных отделах пищевода [13]. Наличие неконтролируемого постпрандиального «кислотного кармана» является одним из факторов, определяющих недостаточную эффективность ИПП. Однако применение ИПП в данном случае представляется вполне оправданным, поскольку, несмотря на то что «кислотный карман» сохраняется, возрастает значение pH его содержимого, оно становится менее кислым. Согласно концепции «кислотного кармана» лечение ГЭРБ должно быть направлено на его перемещение и нейтрализацию с помощью антирефлюксных препаратов – альгинатов. Еще одной из причин неэффективности терапии ИПП является изжога, не связанная с ГЭРБ. Формирование этого ощущения может быть обусловлено нарушениями моторики пищевода и гиперсенситивностью его слизистой оболочки. Согласно Римским критериям IV, официально представленным в мае 2016 г., о гиперчувствительности пищевода можно говорить при наличии следующих симптомов по крайней мере в течение 3 мес за последние 6 мес до постановки диагноза с частотой как минимум дважды в неделю:
Кроме того, изжога может быть вариантом функционального расстройства – функциональной изжоги, критериями которой, согласно Римским критериям IV, также является наличие следующих симптомов по крайней мере в течение 3 мес за последние 6 мес до постановки диагноза с частотой как минимум дважды в неделю:
Подходы к терапии пациентов с изжогой и рефлюкс-эзофагитом представлены в табл. 1. Таблица 1. Градация пациентов с изжогой
Эрадикационная терапия Несколько лет назад высказывались разные мнения по поводу влияния инфекции H. pylori на течение ГЭРБ, в том числе появлялись публикации, в которых указывалось на «протективную» роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюксата. Эпидемиологические исследования демонстрируют меньшую распространенность H. pylori у больных ГЭРБ, чем в популяции (39 против 50%), однако значение этой отрицательной взаимосвязи не имеет убедительного объяснения [18]. Наличие или отсутствие H. pylori не влияет на выраженность симптомов ГЭРБ, их рецидивирование и эффективность лечения этого заболевания, а эрадикация не усугубляет существующую ГЭРБ и не влияет на эффективность терапии [19, 20]. Между тем, если речь идет о сочетании ГЭРБ с хронической инфекцией, вызванной H. pylori, и планируется длительное подавление кислотопродукции ИПП, в схему лечения обязательно включается эрадикационная терапия с целью снижения риска развития язвенной болезни и рака желудка, а при необходимости длительного назначения ИПП – предотвращения транслокации микроорганизма с развитием пангастрита и гастрита тела желудка [21]. Согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения, в регионах с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (висмут трикалия дицитрат – ВТД) или без них, включающая также ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол. В регионах с высокой одновременной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу висмутсодержащая квадротерапия рекомендуется в качестве терапии первой линии. Продолжительность эрадикационной квадротерапии с висмутом должна быть удлинена до 14 дней, хотя для отдельных регионов доказана эффективность 10-дневной терапии. Продолжительность эрадикационной тройной терапии с кларитромицином должна быть удлинена до 14 дней. В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину стандартная ИПП-кларитромицинсодержащая тройная терапия рекомендуется в качестве эмпирической терапии первой линии (табл. 2) [22, 23]. Таблица 2. Схемы эрадикационной терапии (рекомендации Маастрихт V)
Дополнительное включение ВТД в схемы эрадикационной терапии существенно повышает частоту успешной эрадикации H. pylori без роста частоты побочных эффектов. Основными молекулярными механизмами антихеликобактерного действия ВТД являются:
Таким образом, многокомпонентный механизм действия ВТД обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и ДПК от воздействия различных повреждающих факторов, а антихеликобактерная активность позволяет преодолевать устойчивость H. pylori к антибиотикам, повышая эффективность фармакотерапии. Своевременная диагностика и систематическое лечение ГЭРБ позволяют предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений. Лечение ГЭРБ должно быть комплексным, соответствующим клиническим проявлениям заболевания, интенсивности симптомов, и направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Литература
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
