Edoardo Savarino, Albert J. Bredenoord, Mark Fox, John E. Pandolfino, Sabine Roman, C. Prakash Gyawali от имени Международной рабочей группы по расстройствам моторики и функций желудочно-кишечного тракта
Под эгидой Международной рабочей группы по расстройствам моторики и функций желудочно-кишечного тракта (International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function, www .idigest. ch) была проведена процедура согласования общей позиции по современным физиологическим методам исследования пищевода. Цель этого проекта – разработка «стандартной практики» для клиницистов и лабораторий по исследованию моторики ЖКТ во всем мире, а также уточнение современных представлений о ГЭРБ, поскольку прошло более десяти лет с момента последнего консенсуса такого рода в Порту в 2004 году. Основное внимание было уделено согласованию показаний и интерпретации результатов исследования пищевода для оценки ГЭРБ в клинической практике.
Основные новые концепции и рекомендации по ГЭРБ:
-
Введена концепция «доказанной ГЭРБ» – «недоказанной ГЭРБ» на основе предшествующих эндоскопических или физиологических исследований пациента. Доказанность ГЭРБ используется для определения, какое исследование рефлюксов в пищеводе необходимо проводить и должно ли это исследование выполняться на фоне подавления кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) или без подавления.
-
Согласованы пороговых величины для pH-метрии и pH-импедансометрии, с помощью которых можно разделять физиологические и патологические рефлюксы, включая неопределенную «серую зону», для которой требуются дополнительные доказательства для подтверждения диагноза ГЭРБ.
-
Время закисления (acid exposure time, AET) является физиологическим, когда AET<4% и патологическим, когда AET>6%. Величины между ними считаются пограничными, требующими дополнительных клинических или физиологических доказательств для подтверждения или опровержения диагноза ГЭРБ.
-
Если после мониторинга рефлюксов диагноз остается неясным, рекомендуется использовать дополнительные функции, включая гистологию, новые показатели рН-импедансометрии и манометрию высокого разрешения.
-
Создана новая классификация сократительных особенностей пищевода и работы пищеводно-желудочного перехода при ГЭРБ, учитывающая данные, получаемые с помощью манометрии высокого разрешения.
В статье рассмотрены механизмы гастроэзофагеального рефлюкса. Перечислены показания для функциональных исследований пищевода с помощью рН-метрии, рН-импедансометрии и манометрии. Представлены патологии, имитирующие ГЭРБ, их проявления и методы дифференциальной диагностики. Описаны параметры, используемые в манометрии пищевода.
Подробно рассмотрено мониторирование рефлюксов в пищеводе с помощью рН-метрии/рН-импедансометрии:
- описаны показатели, используемые в диагностике ГЭРБ: время закисления пищевода AET, ассоциация симптомов с рефлюксами SI / SAP, число эпизодов рефлюкса, базовый уровень импеданса MNBI (mean nocturnal baseline impedance), индекс перистальтических волн, вызванных глотками после рефлюксов PSPW (post-reflux swallow-induced peristaltic wave);
-
отмечено, что время закисления пищевода AET является статистически более достоверным и воспроизводимым, чем ранее широко использовавшийся составной показатель DeMeester.
-
изложены интерпретация данных рН-метрии/рН-импедансометрии и анализа симптомов, фенотипы ГЭРБ;
-
проанализирована связь результатов мониторинга рефлюксов и фенотипов ГЭРБ с лекарственной терапией и её потенциальной успешностью.
Относительно других исследований при диагностике ГЭРБ отмечено:
- опросники типа RDQ и GERDQ имеют только умеренную точность (~65–70%) и не могут быть рекомендованы в качестве единственного диагностического инструмента;
-
эндоскопия имеет высокую специфичность, но малую чувствительность в диагностике ГЭРБ;
-
биопсия пищевода, оценивающая гистологические изменения, потенциально связанные с рефлюксом, такие как расширенные межклеточные пространства, гиперплазию базальных клеток и удлинение папиллярных клеток, показали умеренную и хорошую чувствительность и специфичность при идентификации ГЭРБ;
-
рентгенография с барием не рекомендуется для диагностики ГЭРБ, так как не коррелирует с распространенностью и степенью рефлюкса, хотя она может быть точной и полезной при определении анатомии пищеводно-желудочного перехода.
Рис. 1. Алгоритм исследования пациентов с симптомами ГЭРБ, разработанный Международной рабочей группой по расстройствам моторики и функций желудочно-кишечного тракта
Пояснения к рисунку
Типичные симптомы ГЭРБ (изжога, кислотная регургитация) при отсутствии симптомов тревоги (дисфагия, анемия, потеря веса) первоначально лечатся подавлением кислоты с помощью ИПП. Эндоскопия (с биопсией для выявления эозинофильного эзофагита) проводится:
- при наличии симптомов тревоги;
-
если симптомы остаются, несмотря на подавление кислоты ИПП;
-
если присутствуют нетипичные симптомы.
Если эндоскопия отрицательная, показана пробная антисекреторная терапия, особенно при типичных симптомах. Суточная рН-метрия/рН-импедансометрия необходима, если планируется антирефлюксная хирургическая операция. При сохраняющихся симптомах без понятной причины необходимо проводить рефлюкс-мониторинг с помощью pH-метрии или рН-импедансометрии без подавления кислоты (недоказанная ГЭРБ).
У пациентов с доказанной ГЭРБ (эзофагит степени С или D, пищевод Барретта, пептическая стриктура или патологический рефлюкс в ранее проведенной рН-метрии/рН-импедансометрии) может также выполняться мониторинг рефлюкса, если симптомы сохраняются, несмотря на антирефлюксную терапию. При этом целью является выявление:
- отсутствия проявлений рефлюкса;
-
гиперчувствительности к рефлюксу;
-
сохраняющихся проявлений рефлюкса, требующих более интенсивного антирефлюксного лечения.
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov;14(11):665-676.
Назад в раздел
