|
|  |
 |
| |||
|
|
Ляшенко Г.А. Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение больных с пищеводом Барретта. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. РМАПО, Москва, 2018 г.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 622 КБ)
На правах рукописи Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение больных с пищеводом БарреттаЛяшенко Геннадий Александрович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.17 – хирургия Москва – 2018 Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучный руководитель:
Защита диссертации состоится « » 2018 г. в 13.00 на заседании объединенного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук совета Д 999.052.02 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» по адресу: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65 и на сайте: www . pirogov-center.ru Автореферат разослан « »_________________ 2018г. Учёный секретарь объединенного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор С.А. Матвеев Общая характеристика работы Актуальность темыПищевод Барретта – это состояние, при котором типичный многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку дистального отдела пищевода, замещается эпителием цилиндрического типа. Этот процесс называется метаплазией (отсюда еще одно название заболевания – цилиндроклеточная метаплазия) (Genta R. M., 2015). В 1947 году Норман Руперт Барретт описал состояние пищевода, которое характеризовалось следующими признаками: трансформацией многослойного плоского неороговевающего эпителия в однорядный цилиндрический эпителий желудка, располагающийся над нормальным пищеводно-желудочным переходом; образованием в области трансформации эпителия пептических язв (язва Барретта) (Barrrett N.R., 1950). В 1957 г. это заболевание получило название «пищевод Барретта» (ПБ). Кишечная метаплазия является гистогенетическим маркером ПБ. При дальнейшем изучении ПБ было установлено, что метаплазированный эпителий малигнизируется и в дальнейшем из него развивается аденокарцинома (Barrrett N.R., 1957; Koppert L. et al., 2005; Chermat G. et al., 2010; Rugge M. et al., 2015). Точная причина ПБ на сегодняшний день не установлена. Известно лишь, что наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является фактором риска его развития (в этом случае заболевание отмечается в 3-5 раз чаще, чем у пациентов без ГЭРБ) (Трухманов А.С., 2008; Jankowski M. et al., 2015). Актуальность изучения ГЭРБ определяется не только широкой распространённостью этого заболевания, но и теми тяжелыми осложнениями, которые возникают при этой болезни: язвенным эзофагитом с периодическими кровотечениями и стенозированием органа (Чернеховская Н.Е. и соавт, 2011; Schemmer P et al., 2006; Kusano M. et al., 2017). Наиболее грозным осложнением ГЭРБ является ПБ, который относится к предраковым состояниям (Chandrasoma P.T. et al., 2006). В этой связи большинство врачей рекомендует терапию ГЭРБ с помощью антисекреторных препаратов (Tytgat G.N. et al., 2008; Kusano M. et al., 2015). Распространённость ПБ, по данным аутопсии, оказывается в 16 раз выше, чем диагностируется при клиническом обследовании пациентов (Жегалов П.С. и соавт., 2015; Rajendra Sh. et al., 2014). Мужчины, особенно представители европейской расы, подвержены заболеванию в 2 раза чаще, чем женщины. ПБ встречается не только у взрослых в 8–20% (Ивашкин И.Т. и соавт., 2011), но и у детей в 7–13% случаев с рефлюкс-эзофагитом и ГЭРБ (Мерзляков М.В. и соавт., 2015), а частота развития аденокарциномы при ПБ возрастает в 30–125 раз (Gregson E.M. et al., 2015). Ежегодная заболеваемость раком пищевода среди больных с ПБ ≈ 0,5%. За последние десятилетия произошло значительное повышение заболеваемости аденокарциномой пищевода (Wang J. et al., 2017). Синдромом Барретта страдает примерно 1% взрослого населения США в возрасте около 50 лет, а частота встречаемости аденокарциномы пищевода увеличилась за последние 30 лет на 300% (данные Американской Гастроэнтерологической Ассоциации по проблеме лечения больных с пищеводом Барретта). В России среди диагностированных раков пищевода аденокарцинома составляет 7% (Ивашкин В.Т. и соавт., 2015). В последних исследованиях сообщается, что аденокарцинома при ПБ при отсутствии дисплазии развивается в 0.5–0,8% случаев, но не реже чем в 0,12% случаев (Curvers W.S. et al., 2010; Hvid-Jensen F. et al., 2011). У пациентов с высокой степенью дисплазии эти цифры повышаются, и у 40–50% пациентов аденокарцинома развивается через 5 лет после диагностирования ПБ (Lekakos L. et al., 2011; Watari J. et al., 2013 Zaninotto G. et al., 2015). Если ранее (до 1970 г.) соотношение плоскоклеточного рака к железистому раку пищевода составляло 9:1, то в настоящее время в этом соотношении увеличилась доля аденокарциномы – 8:2; ежегодно выявляется 6–8 случаев аденокарциномы на 100000 населения (Melhado R. et al., 2010). Частота развития рака пищевода у больных с ПБ по сравнению с лицами без ПБ выше, однако влияние данного диагноза на ожидаемую продолжительность жизни остается незначительным (Lindblad M. et al., 2015; Lash R.H. et al., 2016; Yamazaki T. et al., 2016). В последнее время много внимания уделяется "короткому сегменту" ПБ - кишечной метаплазии по длиннику дистальной части пищевода более 1см, но менее 3 см (Новиков В.Н. и соавт., 2015). Имеются доказательства, что физиологические нарушения - изменение пищеводного рН и давление в нижнем пищеводном сфинктере при коротком сегменте ПБ менее тяжелы, чем при длинном сегменте ПБ, но качественно сходны (Валитова Э.Р. и соавт., 2010; Вологжанина Л.Г., 2011). В течение последних 15–20 лет созданы принципиально новые виды медицинского оборудования, позволяющие повысить эффективность местного лечения ран (Ефименко Н.А., 2003; Каримов З.З., 2007; Родоман Г.В. и соавт., 2015; Nicolaides A.N. et al., 2013). Эти аппараты работают на принципах квантовой техники – лазерные и плазменные установки, которые позволяют уничтожать в ране патогенные микроорганизмы и снизить опасность побочных явлений и осложнений (Дуванский В.А., 2001; Стародубцев В.Б. и соавт., 2015). К таким приборам относится аппарат «Плазон», являющийся плазменным скальпелем-коагулятором и источником оксида азота, который он вырабатывает из воздуха (Пекшев А.В., 2001; Ефименко Н.А., 2003). Этот прибор достаточно широко используется для лечения гнойных ран различной этиологии (Москаленко В.И., 2006). Анализ состояния проблемы лечения больных с ПБ свидетельствует о том, что в настоящее время нет лечебно-диагностического алгоритма для этих пациентов с использованием эндоскопических, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. В доступной нам литературе мы не нашли указаний на использование экзогенного оксида азота в комплексной диагностике и лечении больных с ПБ. Степень разработанности темы Диагностика и лечение больных с ПБ остается одной из сложных и нерешенных проблем хирургии и гастроэнтерологии. Как видно из данных литературы (Василевский Д.И., 2011; Жегалов П.С., 2015; Муравьев В.Ю., 2015; Lindblad M., 2015; Lash R.H. et al., 2016), до настоящего времени не существует эффективных способов диагностики, профилактики развития аденокарциномы пищевода и улучшения качества жизни больных. Анализ состояния проблемы лечения больных с пищеводом Барретта свидетельствует о том, что в настоящее время нет лечебно-диагностического алгоритма для этих пациентов с использованием хирургических, эндоскопических, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Цель исследования Улучшить результаты диагностики и лечения больных с пищеводом Барретта применением миниинвазивных эндоскопических технологий, оптимизированных сочетанием с иными немедикаментозными методами. Задачи исследования
Теоретическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенных электронномикроскопических, иммуногистохимических и криофрактографических методов получены данные, позволяющие обосновать способ применения экзогенного оксида азота для контрастного выделения очагов кишечной метаплазии эпителия слизистой пищевода при проведении диагностической эзофагоскопии и программу лечения больных с пищеводом Барретта. Разработанный алгоритм лечения больных с пищеводом Барретта расширяет возможность применения немедикаментозных методов лечения, особенно у пациентов, которые неоднократно получали консервативное лечение, а также у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, и может быть использован в практической деятельности врачей эндоскопических и хирургических отделений. Лечение не требует дорогостоящей аппаратуры и его можно проводить в амбулаторных условиях. Проанализированы результаты комплексного обследования и лечения больных с ПБ, и доказано, что разработанные методы позволили добиться полной реэпителизации плоским эпителием после абляции АПК ПБ у всех больных, и она происходит в 3 раза быстрее у больных, которым после абляции вводили оксид азота. Основные положения, выносимые на защиту Установлены механизмы влияния оксида азота, позволяющие обосновать способ применения экзогенного оксида азота для контрастного выделения очагов кишечной метаплазии эпителия слизистой пищевода при проведении диагностической эзофагоскопии Доказано благоприятное лечебное действие экзогенного оксида азота на процесс репаративной регенерации кровеносных микрососудов, выражающееся в ускорении образования капилляров в 2,6 раза и процессов неоангиогенеза. Это позволило сформулировать концепцию комплексной терапии, заключающуюся в том, что NO-терапия, проводимая после абляции аргоноплазменной коагуляцией, позволяет добиться полной реэпителизации плоским эпителием в 3 раза быстрее, чем у больных группы сравнения. Комплексное обследование и лечение больных с пищеводом Барретта по разработанной программе позволяет предупредить рецидив заболевания в последующие 3 года. Личный вклад соискателя Соискатель осуществил планирование исследования, самостоятельно выполнял абляцию ПБ с помощью аргоноплазменной коагуляции с последующей терапией оксидом азота, эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов. Подготовил публикации по теме выполненной работы. Апробация работы Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований (Протокол № 8 от 14 июня 2017 г.). Апробация работы состоялась 10.10.2017 г. на расширенном заседании кафедры эндоскопии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 65-летию филиала № 5 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» МО России (Москва, 2016), на научно-практической конференции врачей филиала № 1 ФГБУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского» (Москва 25 мая 2016 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, 4 из которых в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ эндоскопического лечения рубцовых стенозов пищевода у больных с эрозивно-язвенным эзофагитом» № 2594818 от 27 июля 2016 г. (экзогенный оксид азота инсуффлировали в пищевод после бужирования для ускорения эпителизации язв без образования рубцов). Объем и структура диссертации Материалы диссертация изложены на 115 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 13 таблицами и 29 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 223 источника, из них 74 отечественных и 149 зарубежных. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.17 – «Хирургия. Медицинские науки», и области исследования п. № 4 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику». Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического отделения ГБУЗ Калининградской областной клинической больницы (236016, г. Калининград, ул. Клиническая, дом 74) и эндоскопического отделения ГКБ им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Содержание работы Материалы и методыРабота основана на изучении результатов обследования и лечения 86 больных, которым был установлен диагноз «пищевод Барретта» в эндоскопическом отделении Калининградской областной клинической больницы за период с 2012 по 2017 г.г. В научное исследование не включены 2 пациента, у которых на фоне пищевода Барретта диагностирована аденокарцинома, и 4 больных 17-22 лет с ультракороткими сегментами пищевода Барретта (менее 1 см). Пищевод Барретта чаще встречался у мужчин в возрасте от 17 до 65 лет (59 человек – 68,6%). Основной причиной обращения за медицинской помощью была изжога, которая беспокоила 49 больных (60%). Отрыжку отмечали 12 пациентов (13,9%), срыгивание после приема пищи – 8 (9,3%), периодическое затруднение при прохождении пищи (дисфагия первой степени) – 5 (5,8%), боли за грудиной при прохождении твердой пищи (непостоянные) – 6 (7%), дискомфорт в эпигастральной области после приема пищи - 10 больных (11,6%). Жалоб не предъявляли 14 пациентов (16,3%). Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Лишь у 9 больных (10.5%) молодого возраста сопутствующие заболевания отсутствовали. Всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией, определяли кислотопродуцирующую функцию желудка и H.pylori. Для выполнения диагностической ЭГДС все пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от того, проводилось ли исследование в среде оксида азота или в обычных условиях с введением в пищевод воздуха. В каждой группе было по 43 пациента. Для проведения диагностических и лечебных манипуляций использовали видеоэндоскоп фирмы «Fujinon» EG-530WR(Япония). У всех пациентов определяли Н. рylori с помощью дыхательного уреазного теста и проводили эндоскопическую топографическую пристеночную рН-метрию. Для проведения исследования использовали эндоскопические рН-метрические зонды и отечественный ацидогастрометр «АГМИ-01». Эндоскопическую абляцию выполнили 86 больным, из них под местной анестезией с премедикацией 0,1% раствором атропина сульфата у 69 человек, под общим обезболиванием – у 17 пациентов. Использовали АПК коагулятор ERBE и нож ERBE (преимущественно с боковой подачей аргона - APC-Sonde 2200SC, реже – с торцевой APC-Sonde 2200A) APC2 ERBE рабочие настройки: PulsedAPC, эффект -2, макс вт -55. Расход аргона 1,5 (настройки менялись по ситуации). Абляцию выполняли следующим образом. Вначале приподнимали слизистую высокомол |