Василенко В.В. Судьба отраслевого стандарта / www.gastroscan.ru. 2018 г.

Авторы: Василенко В.В.

Судьба отраслевого стандарта

В.В. Василенко

ГОУ ВПО 1 МГМУ имени И.М. Сеченова, Москва

Если люди определяют ситуации как действительные,

то они действительны по своим последствиям.

Теорема Уильяма Томаса.

Исследование микробиоты пищеварительного тракта, который привычно, но некорректно называют ЖКТ, не только увлекательно, но и очень перспективно в плане укрепления здоровья человека. В ЖКТ обитают сотни видов микробов (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые роды микробов ЖКТ: 1. Ruminococcus (только у травоядных животных), 2. Bifidobacterium, 3. Peptostreptococcus, 4. Staphylococcus, 5. Lactobacillus, 6. Acidaminococcus, 7. Fusobacterium, 8. Eubacterium, 9. Clostridium, 10. Coprococcus, 11. Escherichia, 12. Butyrivibrio, 13. Bacteroides, 14. Brachyspira

В сентябрьском 2011 г. номере журнала Science опубликованы результаты исследования, еще раз подтверждающие связь микробиоты ЖКТ с постоянным характером питания¹.

ВОЗ определяет пробиотики как апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры². Активно разрабатываются новые пищевые продукты с пробиотическим эффектом (биологически активные пищевые добавки относятся к разряду пищевых продуктов). Всемирная организация гастроэнтерологии, указав, что пока что, несмотря на существующий научный консенсус, нет юридического определения термина «пробиотик»³ , сформулировала следующие минимальные критерии, которым должны соответствовать пробиотические продукты:

1. Заключение о пробиотическом эффекте определенных штаммов не должно автоматически переноситься на законченный коммерческий продукт,
2. Препарат должен быть живым,
3. Доза микробов (КОЕ) должна соответствовать заявленной к окончанию срока годности,
4. Его эффективность должна быть доказана в доброкачественных клинических исследованиях.

Общеизвестны и популярны диетические продукты Актимель на основе штамма Lactobacillus casei DN-114 001 и Активиа на основе штамма Bifidobacterium animalis DN 173 010 производителя Danone/Dannon. Наряду с диетическими продуктами разрабатываются и лечебные препараты. В России даже выдаются патенты на изобретения (например, патент по заявке 2009109314/14, 13.03.2009 «Способ лечения дисбактериоза кишечника». В качестве антибактериального средства использовали не прошедшие соответствующих испытаний пробиотик «Баланс-Наринэ-ф», а в качестве пробиотиков восстанавливающего ряда – сочетание Биовестина и Трилакта).

В России изменения микробиоты ЖКТ традиционно называют дисбактериозом кишечника (далее – ДБК) (подразумевая обычно под кишечником толстую кишку). В 1998 г. приказом Минздрава были утверждены "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения"⁴, в которых обязательное исследование кала на дисбактериоз и соответствующая коррекция ДБК пробиотиками рекомендованы при четырех патологиях (постхолецистэктомический синдром, синдромы оперированного желудка, целиакия, синдром раздраженного кишечника). В последствии этот приказ был отменен⁵. Начало нового тысячелетия ознаменовалось выходом в свет ряда циклов статей и серьезных монографий на эту актуальную тему. Однако для практикующего врача важно отношение к проблеме официального здравоохранения и руководящие указания по лечебно-диагностической тактике. Все это было изложено в Отраслевом Стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержденный Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003) объемом 128 типографских страниц (далее – ОСТ). Обязательность соблюдения отраслевых стандартов определяется «по умолчанию», они являются этапом для создания стандартов национальных и технических регламентов (рис. 2).

Рис. 2. Развитие Государственной системы стандартизации РФ. Шавылина Ю.А. Институт госзакупок РАГС

Распространенность ДБК в ОСТе не указана, однако один из Его авторов указывает в статье цифру до 90%⁶ (возникает мысль, не является ли это состояние нормой). Рассмотрим подробнее этот документ. Клинические проявления дисбактериоза кишечника у взрослых сгруппированы таким образом: 15 симптомов со стороны ЖКТ; гиповитаминоз; аллергический синдром; общие симптомы. Патогенез симптомов, к сожалению, не объяснен. Остается неясным, каким образом ДБК может вызывать, например, головные боли, отрыжку, аэрофагию, запоры. Впрочем, неясно также, почему эти расстройства, давно признанные самостоятельными т.н. функциональными нозологическими формами⁷ должны проходить под влиянием применения живых бактерий.

Перечисленные в «нормативном наборе» 16 родов (семейств) микробов (некорректно названных видами, там же лактобациллы названы лактобактериями) заявлены как обитающие в кишечнике на принципах комменсализма или мутуализма, однако известно, что большая часть из них иногда обнаруживается в клинических образцах при гнойно-воспалительных процессах и даже эндокардите⁸. Среди форм ДБК описаны и отдельные инфекционные болезни: стафилококковый, или «холероподобный» энтероколит; микозы (аспергиллез, кандидоз).

Решающее значение при постановке диагноза придается данным микробиологического исследования кала, которое следует осуществлять по определенным показаниям. Перейдем, однако, к самому важному – к лечению и прочтем рекомендации с позиций доказательной медицины. Все нижеперечисленные рекомендации авторы относят к категории С по шкале убедительности – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств (в ОСТе охарактеризованы также 6 уровней доказательств, однако далее в тексте они не используются):

• требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации;
• требования к диетическим назначениям и ограничениям;
• терапию начинать с назначения одного из средств, относящихся к бифидосодержащим препаратам;
• при медленном росте бифидофлоры дополнительно применять хилак-форте, комплексный иммуноглобулиновый препарат, человеческий иммуноглобулин;
• при стойком снижении уровня кишечной палочки, отсутствии ее измененных форм проводить курс колибактерина или бификола;
• алгоритмы лечения бактериофагами;
• применять при низком уровне бифидобактерий бифидосодержащие препараты после применения препарата, элиминирующего избыточный рост микроорганизмов;
• при сниженном содержании лактобактерий назначать лактосодержащие препараты;
• при диарее дополнительно к основной терапии назначают один из панкреатических энзимов;
• при медленном росте бифидофлоры дополнительно назначать комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП);
• и так далее.

Далее следуют формулярные статьи рекомендуемых лекарственных средств. Четыре лекарства на основе биомассы бифидобактерий без указания штаммов, которые не подвергались фармакоэкономическим исследованиям и относятся к уровню убедительности доказательств С (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор и бифилиз сухой «ВИГЭЛ»). Неясно, как стандартизируется биоактивность высушенной (лиофилизированной) микробной массы. Зарубежные же производители используют в продуктах 6 конкретных видов и штаммов живых бифидобактерий. Из трех препаратов лактобактерий один (аципол в таблетках) также не отвечает предъявляемым требованиям. За рубежом используют 13 конкретных штаммов лактобацилл. Три препарата на основе бактерий кишечной палочки. Все аналогичных свойств. Препарат бацилл Bacillus subtilis бактиспорин сухой. Зарубежных аналогов не найдено.

Далее перечисляются 11 ДНК-содержащих фагов без указания их номенклатурной характеристики (семейства). Фармакоэкономические исследования также не проводились и уровень убедительности рекомендаций тот же. Критериями эффективности рекомендованного лечения заявлено улучшение микробиоценоза кишечника и положительная динамика клинических проявлений вплоть до полного исчезновения симптоматики. Нужно полагать, что обычно ДБК излечим.

Оценка выполнения ОСТ должна была проводиться один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Предполагалось, что соблюдение протокола диагностики и лечения ДБК в здравоохранении будет способствовать накоплению и переоценке данных, получению новых, уже научно обоснованных результатов. Отчеты должны были представляться в Отдел стандартизации в здравоохранении ММА (ныне 1 МГМУ) им. И.М. Сеченова. Однако ОСТ базировался на документе 1999 г.⁹, который утратил силу уже в 2004 г.¹⁰ Прошло восемь лет с момента утверждения ОСТа, однако сдвигов в этом важном деле мы не видим. Современные правила позволяют трансформировать ОСТ в технический регламент, однако для этого он должен подвергнуться экспертизе Росстандарта, но при нынешнем его содержании, отсутствии рандомизированных контролируемых исследований это не реально.

Prognosis pessima: руководитель подразделения, который, как предполагалось, будет курировать проект, будучи одновременно соавтором ОСТа, вскоре после утверждения документа сделал заявление: «дисбактериоз — это отечественная выдумка. — В мире такой болезни не знают. Но у отечественных специалистов есть уверенность, что дисбактериоз (нарушение соотношения микробного заселения кишечника) лежит в основе многих заболеваний»¹¹.

Таким образом, в нашей врачебной практике сложилось положение: клиническое значение ДБК стало постулатом, т. е. оно принимается (в рамках данной гипотезы) за истинное в силу очевидности и поэтому играет роль аксиомы. А аксиоме, как известно, свойственна полная неопровержимость, равная полной недоказуемости. Призывать терапевтов и гастроэнтерологов системы общественного здравоохранения к повсеместному выполнению указаний по диагностике и лечению дисбактериоза кишечника преждевременно. Целесообразной представляется активная разработка пробиотических пищевых продуктов профилактической направленности.


Литература

1. Gary D. Wu и др. Linking Long-Term Dietary Patterns with Gut Microbial Enterotypes. DOI: 10.1126/science.1208344. - www . sciencemag.org/content/early/2011/08/31/science.1208344 .
2. Всемирная организация здравоохранения, 2009. Европа. Англо-русский глоссарий основных терминов по вакцинологии и имунизации. – www . euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0013/102172/E92773.pdf .
3. Пробиотики и пребиотики / Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO). Практические рекомендации. 2008.
4. www . medic-21vek.ru/publication/element.php?IBLOCK_ID=42&SECTION_ID=231&ELEMEN...
5. Приказ Минздравсоцразвития от 5.10. 2006 г. № 692 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения РФ от 17.04.1998 г. № 125 "О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения"».
6. Воробьев А.А. и сотр. Исследование пристеночной микрофлоры желудочно-кишечного тракта у человека в норме и при патологии. Вестник РАМН, 2004, № 2. — С. 43-47 (со ссылкой на проф. Б.А. Шендерова).
7. Drossman D. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130:1377–1390. – www . romecriteria.org/pdfs/p1377_FGIDs%20and%20the%20Rome%20III%20Process.pdf .
8. Зубков М.Н. Современная таксономия и номенклатура облигатно-анаэробных бактерий, выделенных от человека. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005, том 7, № 4, с 312-322. - http: // iacmac.ru/cmac/pdf/7_4_312.pdf .
9. Приказ от 9.12.1999 г. № 438 "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях".
10. См. «Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год», утв. Постановлением Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690.
11. Газета «Аргументы и факты», выпуск 13 (1222) от 31 марта 2004 г. «Дисбактериоз – враг кишки», интервью с П.А. Воробьевым.

---

---

Настоящий доклад был зачитан на научно-практической конференции, посвящённой памяти академика В.Х. Василенко «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)», состоявшейся в Москве 8.12.2011 г.

Другие материалы конференции, связанные с проблемой дисбактериоза:

• В. Василенко. Выступление за Круглым столом «Дисбактериоз кишечника – современное состояние проблемы».


• Резолюция круглого стола по теме «Дисбактериоз кишечника – современное состояние проблемы».




---

---



В.В. Василенко. Шестьдесят очерков о пищеварении (рекомендации гастроэнтеролога пациентам)

Назад в раздел