Мацукатова Б.О. Клинические особенности, электрическая активность ЖКТ, дифференцированный подход к лечению запоров у детей. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.08 – педиатрия. ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2018.

Авторы: Мацукатова Б.О.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,6 МБ)

Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 8,1 МБ)

На правах рукописи

Клинические особенности, электрическая активность ЖКТ, дифференцированный подход к лечению запоров у детей

Мацукатова Белла Одиссеевна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.08 – педиатрия

Москва 2018

Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Официальные оппоненты:

• Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, педиатрический факультет, кафедра госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина, профессор кафедры; Почётный профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
• Урсова Наталия Игоревна - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», педиатрическое отделение, руководитель педиатрического отделения; факультет усовершенствования врачей, кафедра педиатрии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи».

Защита состоится «___» __________ 2018 г. в 13:00 на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www . sechenov.ru

Автореферат диссертации разослан «___» ____________ 2017 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы и степень её разработанности

Актуальность проблемы запоров в современном мире обусловлена неуклонным ростом их распространенности, как среди взрослого населения, так и среди детей. Распространенность запоров среди взрослого населения высокоразвитых стран составляет от 3 до 27% [Цветкова Л.Н. 2005, Spinzi G. 2009, Marc D.B. 2008, Peppas G. 2008], а среди детей – от 3 до 49% [Комарова Е.В. 2007, Hutson J.M. 2009, Loening-Baucke V. 2005, Yong D. 1998, de Araijo S.A. 1999, Saps M. 2006]. Кроме того, качество жизни пациентов с запорами при отсутствии режимных мероприятий, специальной диеты и адекватной терапии прогрессивно снижается.

На сегодняшний день известно множество методов обследования пациентов с запорами, в том числе инвазивных (рентгеноконтрастная ирригография, колоноскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия, баллонография, манометрия) и неинвазивных (ультразвуковое исследование толстой кишки, электромиография). В педиатрической практике предпочтение отдают неинвазивным методам исследования кишечника. Одним из методов оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ является регистрация электрических потенциалов гладкомышечных клеток кишечника с помощью функционального метода – периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) [Пономарёва А.П., Рачкова Н.С., Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2006].

Преимуществами данного метода является не только его неинвазивность, но и отсутствие противопоказаний, простота проведения, хорошая переносимость и возможность многократно проводить повторные исследования для оценки динамики показателей в процессе лечения. Этот метод можно использовать, как дополнительный в дифференциальной диагностике органической и функциональной патологии ЖКТ [Пономарёва А.П., Рачкова Н.С., Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2006].

В литературных источниках описаны лишь единичные случаи применения ПЭГЭГ у пациентов с запорами. Таким образом, изучение распространенности, особенностей клинической картины запоров и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у детей, а также оценка эффективности схем терапии и разработка дифференцированных показаний к ее назначению являются актуальной задачей педиатрии.
  
Цель научной работы

Разработать дифференцированный подход к лечению функциональных запоров у детей различного возраста на основе изучения распространенности, клинических особенностей, данных инструментального обследования ЖКТ и оценки эффективности препаратов различных групп (осмотических, спазмолитических).

Задачи научной работы

1. С помощью специально разработанной анкеты изучить распространенность функционального запора у детей на территории Российской Федерации.
2. На основании изучения анамнеза и клинической картины дать возрастно–половую и клиническую характеристику детей с запорами.
3. С помощью метода периферической компьютерной электрогастроэнтерографии выявить особенности моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ у детей с запорами.
4. Оценить эффективность осмотического слабительного полиэтиленгликоля в лечении запоров у детей.
5. Оценить эффективность схемы на основе осмотического слабительного полиэтиленгликоля в сочетании со спазмолитиком тримебутином.
6. Разработать рекомендации по наблюдению и лечению детей с функциональными запорами.

Научная новизна

• Впервые на основании анкетирования 2250 пациентов с использованием Римских критериев III пересмотра определена распространенность функциональными запоров среди детей в Российской Федерации.
• Впервые, по данным популяционного исследования, показана важность других симптомов, кроме урежения дефекаций, для постановки диагноза «запор». Так, около половины детей с установленным диагнозом «запор» (42,6%) не имели задержки стула до 3 раз в неделю и менее, однако имели другие симптомы, которые укладывались в критерии диагностики функционального запора.
• Впервые изучены показатели суточной периферической электрогастроэнтерографии у детей с запорами; в том числе в динамике на фоне лечения. Установлены показатели электрогастроэнтерографии, свидетельствующие о нарушении моторики толстой кишки и замедленном транзите с дискоординацией сократительной функции.
• Подтверждена высокая клиническая эффективность и безопасность осмотического слабительного полиэтиленгликоля в лечении запоров у детей. Впервые, с использованием периферической электрогастроэнтерографии, изучена эффективность полиэтиленгликоля в лечении запоров у детей и доказана целесообразность длительного, более 4 недель, применения.
• Впервые, на основе изучения динамики клинической картины и показателей, электрической активности ЖКТ, оценена эффективность и сформулированы показания применения спазмолитика тримебутина для лечения запоров у детей, а именно, для купирования спастических проявлений.

Практическая значимость работы

• Разработана анкета для изучения распространенности функциональных запоров у детей. При постановке диагноза «запор» у детей необходимо учитывать совокупность кратности дефекаций и дополнительных признаков запора.
• Подтверждена информативность и безопасность неинвазивного метода суточной периферической электрогастроэнтерографии, который может быть использован, как для первичного выявления имеющихся у больных изменений, так и в динамике для оценки эффективности проводимого лечения.
• Обоснована клиническая целесообразность и безопасность применения осмотического слабительного полиэтиленгликоля в качестве длительной поддерживающей терапии запоров у детей.
• Показано, что включение спазмолитика тримебутина в схемы лечения запора у детей может быть рекомендовано при наличии выраженного спастического компонента запоров.

Положения, выносимые на защиту

1. При постановке диагноза «запор» у детей необходимо учитывать совокупность симптомов запора, таких как: кратность стула, затруднение дефекации, длительное пребывание в туалете, твердый и «овечий» стул, чувство переполнения и распирания в животе, спастические боли в животе, ощущение неполного опорожнения кишечника при дефекации. Рекомендуется использование анкеты, разработанной в рамках исследования.
2. Метод суточной периферической электрогастроэнтерографии может быть использован как для первичного выявления имеющихся у больных изменений, так и для оценки эффективности проводимого лечения.
3. Применение осмотического слабительного полиэтиленгликоля в качестве длительной поддерживающей терапии запоров у детей является клинически эффективным и безопасным.
4. При наличии выраженного спастического компонента запоров целесообразно включение в схемы лечения спазмолитика тримебутина.

Внедрение результатов работы в практику
  
Результаты диссертации внедрены в практику диагностической и лечебной работы гастроэнтерологического и амбулаторно-консультативного отделений Университетской детской клинической больницы (УДКБ) ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
  
Апробация результатов исследования

Материалы диссертационной работы были доложены на 17-ой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 10-12 октября 2011 г.), XII Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» НПК «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Хабаровск, 30 мая 2013 г.), 77 Выездной Сессии Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов Российской Гастроэнтерологической Ассоциации «Болезни толстой и тонкой кишки у взрослых и детей» (Казань, 19 ноября 2013 г.), XI Российской конференции c международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2-3 декабря 2014 г.), Международном Форуме «Питание и Здоровье» (Москва, 05 декабря 2014 г.), XVIII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 13-15 февраля 2015 г.), 18-ом Международном медицинском Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2016» (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2016 г.).

Апробация диссертационной работы была проведена на совместной конференции кафедр пропедевтики детских болезней педиатрического факультета и детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) 31 августа 2017 года.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведены все суточные периферические электрогастроэнтерографии у обследованных детей, включая постановку накожных электродов, расшифровку и анализ полученных результатов исследований. Автором лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.08 – «педиатрия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта специальности «педиатрия».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 6 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 149 источников (58 российских и 91 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 44 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

В проспективное когортное сравнительное наблюдательное исследование были включены пациенты, находившиеся под наблюдением в детских поликлиниках Центрального, Северо-Западного, Южного, Сибирского и Уральского Федеральных Округов Российской Федерации. Исследование проводилось путём анкетирования детей или их родителей во время визита к участковому педиатру. В исследование было включено 2250 пациентов в возрасте от 1 месяца до 18 лет, из которых 60 детей с установленным в соответствии с Римскими критериями III диагнозом «запор» были углублённо обследованы в УДКБ ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), директор клиники д.м.н., профессор Н.А. Геппе.

Критерии включения:

1. подписание информированного согласия на участие в исследовании;
2. возраст от 3 до 18 лет;
3. сочетание двух и более жалоб:

• менее 3 дефекаций в неделю;
• затруднение в процессе дефекации в более чем 25% случаев;
• вздутие живота или твердый кал в более чем 25% случаев дефекации;
• ощущение незавершенной эвакуации в более чем 25% случаев дефекации;
• чувство аноректальной обструкции/блокады в более чем 25% случаев дефекации;
• мануальная помощь в более чем 25% случаев дефекации.

4. отсутствие органических, метаболических и эндокринных расстройств.

Критерии исключения: в исследование не включались пациенты, не давшие согласия на участие в исследовании; с органической и эндокринной патологией; пациенты младше трёх лет и старше 18 лет.

Для изучения эффективности различных схем лечения запора 60 детей были случайным образом поделены поровну на две группы: первая получала лечение осмотическим слабительным полиэтиленгликолем (Форлакс®, Ипсен Фарма, Франция), вторая - комбинацию полиэтиленгликоля (Форлакс®, Ипсен Фарма, Франция) и спазмолитика тримебутина (Тримедат®, ОАО «Валента Фармацевтика», Россия) в рекомендованных производителем возрастных дозировках.

Обследование пациентов проводилось по единому плану в соответствии с задачами исследования. Проводилось изучение жалоб и анамнеза больного в динамике с помощью анкеты, физикальное и лабораторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма).

До и после курса лечения, помимо оценки динамики клинических проявлений, осуществлялось исследование моторно-эвакуаторной функции различных отделов пищеварительной системы с помощью метода суточной периферической электрогастроэнтерографии. Суточная ПЭГЭГ проводилась лично автором с использованием прибора - гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино, Россия) и сопутствующего программного обеспечения, разработанного производителем прибора.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ анализа данных «Statistica 7.0 Stat.soft», «Biostat», а также табличного редактора «Microsoft Excel, 2013». Количественные показатели представлялись, как среднее значение рассматриваемого параметра (M) со стандартным отклонением (σ), в 95%-ном доверительном интервале. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и процентной доле от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Достоверность различий сравниваемых величин определялась по параметрическим (t- критерий Стьюдента) и непараметрическим (U-критерий Манна-Уитни, Т-критерий Вилкоксона) критериям. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-уровень значимости) и при р<0,01 (99%-уровень значимости).

Результаты исследования представлялись в виде гистограмм с группировкой или с накоплением, линейчатых диаграмм и диаграмм размаха.

Результаты

В рамках исследования проанкетировано 2250 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет (средний возраст 7,3±4,1 года) или их родителей; мальчиков - 1057 (47%), девочек – 1193 (53%). В соответствии с Римскими критериями III хронический запор был выявлен у 1224 опрошенных детей (54%). У детей раннего возраста частота запора составила 56%, у детей младшего школьного возраста - 57%, среди детей старшего дошкольного возраста запор встречался у 55%, а среди детей в возрасте от 13 до 18 лет – у 46% опрошенных детей.

При анализе симптомов запора в группах детей по возрастам было выявлено, что ведущим патогенетическим механизмом в формировании запора у детей раннего и дошкольного возраста являлась дисфункция мышц тазового дна в виде нарушения эвакуации из прямой кишки, о чем свидетельствовали такие симптомы, как затруднение дефекации, натуживание, длительное пребывание в туалете, изменение характера стула. Напротив, у детей школьного возраста наблюдалось нарушение моторики в виде замедления транзита каловых масс, проявляющееся достоверно чаще задержкой стула, спастическими болями в животе, вздутием, метеоризмом, ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации.

Для уточнения значимости различных критериев запора дети с установленным диагнозом «запор» (1224 ребенка) были поделены на две группы. В первую группу вошли дети, имевшие задержку стула, в другую - без задержки стула, но имевшие, в соответствии с Римскими критериями III, сочетание двух других симптомов. При анализе симптомов у детей с установленным диагнозом «запор» были выявлены наиболее значимые для диагностики (рис. 1).

Рис. 1. Частота жалоб в группах детей с запором с уменьшением кратности дефекаций и без. Примечание. * p≤0,001, ** p≤0,05
  
После сбора анамнеза, проведения первичной диагностики и суточной ПЭГЭГ для изучения эффективности и безопасности различных схем лечения запора, 60 обследуемых детей были поровну поделены на две группы методом случайной выборки: 1-я группа получала лечение с помощью осмотического слабительного полиэтиленгликоля, 2-я - осмотического слабительного со спазмолитиком (полиэтиленгликоль и тримебутин). Между группами не было достоверных различий в клинических проявлениях заболевания, а также - гендерных (p>0,05). Следовательно, эти группы были сравнимы.

При анализе суточных электрогастроэнтерограмм оценивались следующие показатели: суммарная электрическая активность ЖКТ (РS), абсолютная электрическая активность по каждому из обследуемых отделов ЖКТ (Pi), относительная электрическая активность (Pi/РS) каждого из отделов ЖКТ, коэффициент ритмичности (Kritm) различных отделов ЖКТ, коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) вышележащего отдела ЖКТ к нижележащему, наличие гастроколического рефлекса, его фазовость, своевременность и выраженность.

При анализе суточных электрогастроэнтерограмм 60 детей с запором на частотах желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок отмечалось повышение относительной электрической активности Pi/РS у 83,3%, 68,3%, 88,3% и 96,7% детей, соответственно, что свидетельствует о повышенной моторике тощей и подвздошной кишок. У большинства пациентов (91,7%) на частоте толстой кишки отмечалось снижение относительной электрической активности Pi/РS, что свидетельствует о снижении моторики данного отдела ЖКТ у детей с запорами (рис. 2).

Рис. 2. Относительная электрическая активность различных отделов желудочно-кишечного тракта у всех детей с запором (Pi/PS, %)

У большинства детей коэффициент ритмичности Kritm был повышен на частотах желудка, ДПК и тощей кишки - 81,7%, 98,3% и 65,0%, соответственно. На частоте толстой кишки этот показатель был понижен у 70,0% детей с запором, что свидетельствует о снижении пропульсивной активности этого отдела ЖКТ.

При оценке гастроколического рефлекса выяснилось, что лишь у половины детей (58,3%) с запором он возникал после каждого приёма пищи, был полноценным по длительности и фазовости. У остальных детей он был нерегулярным, запоздалым и непродолжительным (23,3% и 18,4%, соответственно).

Нами проведена оценка эффективности терапии запора осмотическим слабительным полиэтиленгликолем (ПЭГ) клинически и по данным ПЭГЭГ. Группу исследования составили 30 детей: 16 мальчиков (53%) и 14 девочек (47%) в возрасте 12 от 5 до 17 лет (средний возраст 10,1±3,6 года). Препарат назначали в соответствии с инструкцией, клинический эффект был достигнут на 2-4 день терапии (рис. 3). Достоверно уменьшилась численность детей с основными проявлениями запора: редкими дефекациями (с 90% до 0%, p≤0,001), длительным пребыванием в туалете (с 67% до 7%, p≤0,001), затруднением акта дефекации (с 80% до 0%, p≤0,001), жестким стулом (с 77% до 0%, p≤0,001), «овечьим» стулом (с 53% до 0%, p≤0,001), натуживанием во время акта дефекации (с 87% до 3%, p≤0,001), ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации (с 37% до 0%, p≤0,001), спастическими болями в животе (с 63% до 0%, p≤0,001).

Рис. 3. Динамика клинических проявлений запора у детей до и после лечения полиэтиленгликолем. Примечание. * p ≤0,001

Полиэтиленгликоль обладал высоким уровнем безопасности: у 3 детей кратковременно отмечался разжиженный стул на фоне лечения. После снижения дозы препарата консистенция стула нормализовалась.

Через 4-6 недель от начала курса лечения пациенты подвергались повторному опросу, физикальному осмотру, им повторно проводилась суточная ПЭГЭГ.

По данным электрогастроэнтерограмм у всех пациентов значения относительной электрической активности Pi/РS желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок у подавляющего большинства детей как до, так и после лечения оставались повышенными (р≤0,005) (рис. 4). Относительная электрическая активность Pi/РS толстой кишки была понижена практически у всех детей до лечения и не изменилась после лечения (р≤0,005).

Рис. 4. Относительная электрическая активность (Pi/РS) различных отделов ЖКТ у детей с запором до и после лечения полиэтиленгликолем. Примечание. * р≤0,005

Было изучено изменение коэффициента ритмичности (Kritm) в процессе лечения (рис. 5). Повышение коэффициента ритмичности свидетельствовало о достаточно сильных патологических сокращениях в соответствующих отделах ЖКТ. У 10% детей отмечалось одновременное снижение электрической активности Pi/PS толстой кишки и повышение коэффициента ритмичности на толстой кишке, что свидетельствует о спастических сокращениях толстой кишки. Таким детям, возможно, необходима дополнительная спазмолитическая терапия.

Рис. 5. Коэффициент ритмичности (Kritm) различных отделов ЖКТ у детей с запором, получавших полиэтиленгликоль

Вместе с тем, снижение этого показателя свидетельствует о наличии непропульсивных, то есть недостаточных и неэффективных сокращениях в соответствующих отделах. Исходно сниженный Kritm в 80% и сохраняющийся таковым в 70,4% случаев после лечения свидетельствует о стойком нарушении моторной функции толстой кишки и замедленном транзите.

Для оценки эвакуаторной функции ЖКТ автором был проведён поминутный анализ электрогастроэнтерографических показателей ЖКТ с целью выявления ответа различных отделов ЖКТ на пищевую стимуляцию (табл. 1). На фоне лечения отмечено достоверное улучшение эвакуаторной функции в виде увеличения числа детей с нормальными ГКР с 63,3% до 96,3% (р≤0,001), снижения числа детей с запоздалыми и невыраженными ГКР с 16,7% до 0% (р≤0,05) и с нерегулярными ГКР с 20% до 3,7% (р>0,05).

Таблица 1. Гастроколический рефлекс у детей с запором, получавших полиэтиленгликоль

Гастроколический рефлекс	ГКР после каждого приема пищи				ГКР не после каждого приема пищи				Запоздалый ГКР
	До лечения (n=30)		После лечения (n=27)		До лечения (n=30)		После лечения (n=27)		До лечения (n=30)		После лечения (n=27)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Число детей	19	63,3*	26	96,3*	6	20	1	3,7	5	16,7**	0	0**

Примечание. * р≤0,001, ** р≤0,05

При детальном поминутном просмотре электрогастроэнтерограмм и сопоставлении исследований до и после лечения положительная динамика показателей ПЭГЭГ была отмечена у 59% детей, отрицательная динамика – у 22% и отсутствие какой-либо динамики наблюдалось у 19% детей.

Вторую группу исследования составили 30 детей: 12 мальчиков (40%) и 18 девочек (60%) в возрасте от 3 до 16 лет (средний возраст 10,6±3,6 года), которые получали полиэтиленгликоль и спазмолитик тримебутин. Препараты назначались в соответствии с инструкцией. В течение первой недели терапии дети подвергались динамическому наблюдению и опросу, выявленная динамика лечения отражена на рисунке 6.

Рис. 6. Динамика клинических проявлений запора у детей до и после лечения полиэтиленгликолем и тримебутином. Примечание. * p ≤0,001

При сравнении клинических эффектов различных схем лечения запора у детей существенной разницы выявлено не было. Нормализация частоты стула и уменьшение других признаков запора в обеих группах детей, получавших ПЭГ в сочетании с тримебутином, наблюдались в конце первой недели лечения.

Оценка суммарной мощности (РS) у всех пациентов, по данным ПЭГЭГ, до и после лечения продемонстрировала недостоверное понижение электрической активности всего желудочно-кишечного тракта. Средние значения абсолютной электрической активности всего ЖКТ (РS) снизились с 74,65 мВт до 65,62 мВт (рис. 7), толстой кишки (Pi) - с 35,11 мВт до 32,52 мВт. Таким образом, назначение всем пациентам тримебутина, по всей видимости, нецелесообразно, так как приводит к снижению электрической активности ЖКТ.

Рис. 7. Динамика суммарной мощности (PS) электрического сигнала ЖКТ до и после лечения полиэтиленгликолем и тримебутином, мВт (медиана, квартили)

По результатам суточной ПЭГЭГ, значения относительной электрической активности Pi/РS желудка, ДПК, тощей и подвздошной кишок за время терапии достоверно не изменились (рис. 8). На толстой кишке отмечалось снижение Pi/РS у большинства детей (86,7%). После лечения ПЭГ и тримебутином число детей с пониженными показателями Pi/РS толстой кишки по сравнению с нормальными значениями Pi/РS достоверно увеличилось с 86,7% до 100%, р≤0,005 (рис. 8). Это указывает на пониженную моторику толстой кишки как до, так и после лечения. Таким образом, снижение относительной электрической активности Pi/РS дополнительно подтверждает нецелесообразность назначения комбинации осмотического слабительного ПЭГ и регулятора моторики тримебутина в качестве препаратов первой линии в лечении запоров у детей.

Рис. 8. Относительная электрическая активность (Pi/РS) различных отделов ЖКТ у детей с запором до и после лечения полиэтиленгликолем и тримебутином. Примечание. * р≤0,05

Для определения ритмичности сокращений различных отделов ЖКТ было проанализировано изменение коэффициента ритмичности в процессе лечения (рис. 9). Понижение коэффициента ритмичности свидетельствуют о наличии непропульсивных, то есть недостаточных и неэффективных сокращений в соответствующих отделах. Исходно сниженный Kritm в 60%, и сохраняющийся таковым в 67,8% случаев после лечения, свидетельствует о стойком нарушении моторной функции толстой кишки.

Рис. 9. Коэффициент ритмичности (Kritm) различных отделов ЖКТ у детей с запором, получавших полиэтиленгликоль и тримебутин. Примечание. * р≤0,05

На фоне лечения ПЭГ и тримебутином отмечено улучшение эвакуаторной функции в виде достоверного увеличения числа детей с нормальными ГКР с 53,3% до 85,8% (р≤0,005), достоверного снижения числа детей с запоздалыми и невыраженными ГКР с 26,7% до 7,1% (р≤0,05) и с нерегулярными ГКР с 20% до 7,1% (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Гастроколический рефлекс у детей с запором, получавших полиэтиленгликоль и тримебутин 

Гастроколический рефлекс	Наличие ГКР после каждого приема пищи				Наличие ГКР не после каждого приема пищи				Наличие запоздалого ГКР
	До лечения (n=30)		После лечения (n=28)		До лечения (n=30)		После лечения (n=28)		До лечения (n=30)		После лечения (n=28)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Число детей	16	53,3*	24	85,8*	8	26,7**	2	7,1**	6	20	2	7,1

Примечание. * р≤0,005, ** р≤0,05

При анализе электрогастроэнтерограмм трёх (10%) пациентов с повышенным коэффициентом ритмичности толстой кишки, выяснилось, что у двоих (6,7%) отмечалось одновременное снижение электрической активности Pi/PS толстой кишки. Эти изменения на ПЭГЭГ свидетельствуют о спастических сокращениях толстой кишки. Эти же пациенты жаловались на спастические боли в животе до начала лечения ПЭГ и тримебутином. После лечения у данных пациентов электрическая активность Pi/PS толстой кишки оставалась пониженной, при повышенном коэффициенте ритмичности. То есть, по данным ПЭГЭГ у пациентов сохранялись признаки спастических изменений толстой кишки, хотя клинически ни одного из них спастические боли в животе после лечения не беспокоили.

При оценке гастроколического рефлекса на фоне лечения ПЭГ и тримебутином отмечено улучшение эвакуаторной функции в виде достоверного увеличения числа детей с нормальными ГКР (р≤0,005), достоверного снижения числа детей с запоздалыми и невыраженными ГКР (р≤0,05) и с нерегулярными ГКР (р>0,05).

При детальном поминутном просмотре электрогастроэнтерограмм и сопоставлении исследований до и после лечения положительная динамика показателей ПЭГЭГ отмечена у 46,43% детей, отрицательная динамика – у 32,14% и отсутствие какой-либо динамики – у 21,43% детей.

При сравнении эффективности различных схем лечения запора у детей было выявлено, что комбинация ПЭГ и тримебутина снижает относительную электрическую активность ЖКТ (табл. 3). Таким образом, комбинация ПЭГ и тримебутина не показана всем детям с запором в качестве терапии первой линии, так как она вызывает ещё большее снижение электрической активности толстой кишки.

Таблица 3. Динамика численности детей со сниженной относительной электрической активностью Pi/РS толстой кишки (%) на фоне лечения ПЭГ и ПЭГ+тримебутин

Схема лечения	Число детей с пониженной Pi/РS толстой кишки (%)
	До лечения	После лечения
ПЭГ	96,7	96,3
ПЭГ + тримебутин	86,7*	100*

  
Примечание. * р≤0,05 в группе ПЭГ+тримебутин до и после лечения

В результате лечения в группе детей, получавших ПЭГ в сочетании с тримебутином, в отличие от группы ПЭГ, наблюдалось достоверное уменьшение числа детей с повышенным Kritm ДПК и увеличение - с нормальным Kritm ДПК (табл. 4). Это свидетельствует о достоверном положительном воздействии тримебутина на спастический компонент запоров.

Таблица 4. Динамика численности детей с повышенным и нормальным коэффициентом ритмичности Kritm толстой кишки на фоне лечения ПЭГ и ПЭГ+тримебутин

Схема лечения	Число детей с повышенным Kritm ДПК (%)		Число детей с нормальным Kritm ДПК (%)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ПЭГ	96,6	93	3,4	7
ПЭГ+тримебутин	100*	82,1*	0*	17,9*

Примечание. * р≤0,05 в группе ПЭГ+тримебутин до и после лечения

На фоне лечения запора обеими схемами отмечено достоверное улучшение эвакуаторной функции. При сравнении показателей ГКР в обеих группах не наблюдалось достоверных различий. Следовательно, нет оснований утверждать о преимущественном действии на эвакуаторную функцию какой-либо схемы лечения запора (рис. 10).

Рис. 10. Динамика гастроколического рефлекса у детей с запором, получавших только полиэтиленгликоль и полиэтиленгликоль в сочетании с тримебутином

Выводы

1. Распространённость функционального запора у детей, по данным анкетирования с использованием III Римских критериев, за 2009-2015 гг. составила 46%-56% в разных возрастных группах (в среднем - 54%). Наибольшая частота запоров была выявлена в Уральском и Центральном Федеральных округах (75% и 60%, соответственно). При этом в Северо-Западном, Сибирском и Южном Федеральных округах она составила, соответственно, 48%, 42% и 37%. У детей с запорами выявлена достоверно более высокая частота семейной отягощенности по этому заболеванию (p≤0,001).
2. Наиболее частыми проявлениями функционального запора являлись: чувство переполнения или вздутие живота (79%), затруднение акта дефекации (77%), длительное пребывание в туалете (69%), спастические боли в животе (61%), задержка стула менее 3 раз в неделю (57%), чувство распирания, ощущение неполного опорожнения кишечника при дефекации (54%), патологические изменения стула (твердый, «овечий») (61% и 57%, соответственно). 43% детей без задержки стула имели другие признаки, которые соответствовали Римским критериям III запоров.
3. По данным электрогастроэнтерографии у детей с запорами выявлено повышение относительной электрической активности Pi/РS и коэффициента ритмичности Kritm желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, что свидетельствует о повышенной и дискоординированной моторике этих отделов ЖКТ; и снижение Pi/РS и Кritm на частоте толстой кишки, что свидетельствует о снижении эвакуаторной функции. У 41,7% детей с запорами регистрировали нерегулярный, запоздалый и непродолжительный гастроколический рефлекс.
4. Назначение осмотического слабительного полиэтиленгликоля детям с запорами обеспечивает высокую клиническую эффективность: уменьшение численности детей с редкими дефекациями (с 90% до 0%, p≤0,001), длительным пребыванием в туалете (с 67% до 7%, p≤0,001), затруднением акта дефекации (с 80% до 0%, p≤0,001), жестким стулом (с 77% до 0%, p≤0,001), «овечьим» стулом (с 53% до 0%, p≤0,001), натуживанием во время акта дефекации (с 87% до 3%, p≤0,001), ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации (с 37% до 0%, p≤0,001), спастическими болями в животе (с 63% до 0%, p≤0,001); и является безопасным. При изучении эвакуаторной функции на фоне лечения полиэтиленгликолем по данным ПЭГЭГ отмечено достоверное улучшение в виде увеличения числа детей с нормальными гастроколическими рефлюксами с 63,3% до 96,3% (р≤0,001), снижения числа детей с запоздалыми и невыраженными гастроколическими рефлюксами с 16,7% до 0% (р≤0,05) и с нерегулярными гастроколическими рефлюксами с 20% до 3,7% (р>0,05).
5. При одновременном назначении полиэтиленгликоля и тримебутина в течение месяца на электрогастроэнтерограммах сохранялось стойкое снижение моторики толстой кишки, о чем свидетельствует достоверное увеличение числа детей с пониженными относительно нормы показателями относительной электрической активности Pi/РS (86,7% и 100%, р≤0,005, соответственно) и коэффициентом ритмичности (Kritm) (60% и 67,8%, р>0,05, соответственно).
6. При комбинированном лечении полиэтиленгликолем и тримебутином отмечено положительное воздействие тримебутина на спастический компонент запоров: снижение числа детей с повышенным коэффициентом ритмичности Kritm двенадцатиперстной кишки (с 100% до 82,1%; р≤0,05, соответственно) и увеличение - с нормальным Kritm (с 0% до 17,9%; р≤0,05, соответственно); на частоте подвздошной кишки - уменьшение - с исходно повышенным Kritm (с 46,7% до 28,6%; р>0,05, соответственно) и увеличение – с нормальным Kritm (с 50% до 67,8%; р>0,05, соответственно) при сочетании с сохраняющейся пониженной электрической активностью толстой кишки.

Практические рекомендации

1. При постановке диагноза «функциональный запор» кроме задержки стула важно использовать все признаки запора, такие как: затруднение акта дефекации, длительное пребывание в туалете, патологические изменения стула (твердый, «овечий»), переполнения или вздутие живота. ощущение неполного опорожнения кишечника при дефекации.
2. Неинвазивный и безопасный метод суточной периферической электрогастроэнтерографии может быть использован как для первичного выявления имеющихся у больных изменений, так и для оценки эффективности проводимого лечения.
3. Осмотическое слабительное полиэтиленгликоль рекомендуется в качестве стартовой и длительной поддерживающей терапии, поскольку обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью.
4. Сочетанное назначение осмотического слабительного полиэтиленгликоля и спазмолитика тримебутина может быть рекомендовано детям с выраженным спастическим компонентом запоров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Современные подходы к диагностике и лечению запоров у детей // Доктор. Ру. 2009. № 1. – С. 57-62.
2. Мацукатова Б.О., Эрдес С.И. Распространённость хронического запора среди детей в Российской Федерации // Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения): материалы научно-практической конференции. – Москва. 2010. - С. 90.
3. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Распространённость и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2010. Том 9. № 4. – С. 50-56.
4. Мацукатова Б.О., Эрдес С.И. Эпидемиология хронического запора у детей в Российской Федерации // Вестник современной клинической медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» с международным участием. – Казань. Том 3. Приложение 1. 2010. - С. – 117.
5. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., Ревякина С.А., Касанаве Е.В. Эффективность осмотического слабительного полиэтиленгликоля 4000 в лечении запоров у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. Том XXI. № 6. – С. 23-32.
6. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., Ревякина С.А. Запоры у детей (результаты нового российского популяционного исследования) // РМЖ «Мать и дитя» (Педиатрия) 2011. Том 19. №3 (397). – С. 159-164.
7. Полищук А.Р., Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Запоры у детей // Вопросы современной педиатрии. 2012. Том 11. № 3. – С. 112-115.
8. Мацукатова Б.О., Полищук А.Р., Эрдес С.И. Запоры у детей // Эффективная фармакотерапия. Спецвыпуск «Школа для практикующих врачей». 2012, - С. 46-49.
9. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Современные протоколы ведения детей с запорами и опыт применения осмотического слабительного в их лечении // Вопросы современной педиатрии. 2014. Том 13. № 4. - С. 118-130.
10. Мацукатова Б.О., Эрдес С.И. Опыт применения осмотического слабительного в лечении запоров у детей // Вопросы диетологии: материалы Ежегодного Международного Форума «Питание и здоровье» 2014 г. – Москва. 2015. Том 5. № 2. – С. 10-11.
11. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Запоры у детей: распространенность, клинические особенности, современные подходы к лечению // Вопросы практической педиатрии. 2016. 11(4). – С. 73–78.

Список использованных сокращений:

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ПЭГЭГ – периферическая электрогастроэнтерография;
ПЭГ – полиэтиленгликоль;
ДПК – двенадцатиперстная кишка;
РS – абсолютная суммарная мощность ЖКТ;
Pi – абсолютная мощность каждого отдела ЖКТ;
Pi/РS – относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ;
Kritm – коэффициент ритмичности;
Pi/P(i+1) – коэффициент соотношения;
ГКР – гастроколический рефлекс;
р – показатель достоверности различия.


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,6 МБ)

Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 8,1 МБ)

См. также: Защита кандидатской диссертации Мацукатовой Б.О. «Клинические особенности, электрическая активность ЖКТ, дифференцированный подход к лечению запоров у детей» 19.2.2018 г.


Назад в раздел