Слайд 1. Роль методов функциональной диагностики в выборе патогенетической терапии ГЭРБ и пищевода Баррета. Старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова к.м.н. Кайбышева В.О.
|
Слайд 2. ГЭРБ и пищевод Баррета патогенетически неоднородные заболевания. В патогенезе ГЭРБ нет гиперсекреции соляной кислоты. В основе терапии ГЭРБ – антисекреторные препараты.
|
Слайд 3. Доля лиц, постоянно принимающих ИПП в США возросла вдвое в период с 1999-2012 г.
|
Слайд 4. Отсутствие явной тенденции к снижению числа больных ГЭРБ. Неудовлетворенность части (36-42%) пациентов результатами лечения (сохранение симптомов заболевания). Рост осложнений ГЭРБ, таких как язвы, стриктуры, аденокарцинома пищевода.
|
Слайд 5. Что гласят рекомендации?
|
Слайд 6. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. При пищеводе Баррета с симптомами ГЭРБ рекомендуется назначение ИПП в стандартной дозе 1 раз в сутки.
|
Слайд 7. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Недостаточно доказательств того, что ИПП предотвращают злокачественную прогрессию. При пищеводе Баррета использование ИПП обосновано только с целью купирования симптомов.
|
Слайд 8. Guidelines for Diagnosis and Management Gastroesophageal Reflux Disease (Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328). Пациенты, резистентные к терапии ИПП должны быть дополнительно обследованы.
|
Слайд 9. AGA Clinical Practice Update: Expert Reviews. Решение о длительном назначении ИПП при пищеводе Баррета без симптомов ГЭРБ должно быть рассмотрено индивидуально на основании данных дополнительных исследований.
|
Слайд 10. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Антирефлюксная хирургия не является более эффективным методом предотвращения прогрессии ПБ в аденокарциному по сравнению с ИПП.
|
Слайд 11. Guidelines for Diagnosis and Management Gastroesophageal Reflux Disease (Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328). Surgical options for GERD. Если же все же принято решение об антирефлюксной операции, то необходимо дополнительное обследование: рН-метрия и манометрия пищевода.
|
Слайд 12. Предоперационное обследование: ЭГДС; рН-метрия в случае, если ЭГДС не подтвердила диагноз ГЭРБ; манометрия пищевода для исключения противопоказаний к фундопликации (ахалазия, склеродермия); R-скопия пищевода для уточнения размеров грыжи, диагностики укорочения пищевода.
|
Слайд 13. В любой непонятной ситуации делайте рН-импедансометрию и манометрию пищевода.
|
Слайд 14. 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка: измерение кислотности непосредственно в пищеводе, желудке и 12-ти перстной кишке. Диагностика кислотозависимых заболеваний при сочетанных нарушениях со стороны верхних отделов ЖКТ, при отсутствии эффекта стандартных схем лечения. На фото прибор для 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка «Гастроскан-24».
|
Слайд 15. Суточная рН-метрия у здорового добровольца. Рефлюксы кислого желудочного содержимого в пищевод происходят до 50 раз в день у здоровых лиц. Как правило, эпизоды рефлюксов не сопровождаются симптомами.
|
Слайд 16. Суточная рН-метрия больного с изжогой и пищеводом Баррета. На рН-грамме огромное число кислых рефлюксов. Тактика: назначение ИПП на длительный срок в минимально эффективной дозе. рН-метрия позволяет объективизировать рефлюксы и принять решение о необходимости антисекреторной терапии.
|
Слайд 17. Суточная рН-метрия больного на фоне приема эзомепразола 40 мг. Препарат эффективен, кислоты нет ни в желудке, ни в пищеводе.
|
Слайд 18. Пищевод Баррета без изжоги. Нужны ли ИПП? рН-метрия у данного пациента выявила огромное число кислых рефлюксов. Тактика: назначение ИПП на длительный срок в минимально эффективной дозе. Индивидуальное решение принято: ИПП данному больному показаны.
|
Слайд 19. Пищевод Баррета без изжоги. Нужны ли ИПП? У данного пациента в пищеводе кислых рефлюксов нет, в желудке – ахлоргидрия. Необходимо выяснение причины развития пищевода Баррета. Индивидуальное решение принято: ИПП данному больному НЕ показаны.
|
Слайд 20. Какая ещё польза от рН-метрии?
|
Слайд 21. Пациент принимает ИПП 40 мг утром, а симптомы сохраняются. Почему? рН-метрия показала, что у пациента «ночной кислотный прорыв» и нужно разделить суточную дозу на 2 приема.
|
Слайд 22. Пациент принимает ИПП в стандартной дозе, а эрозии не заживают. рН-метрия показала, что для данного пациента данный препарат неэффективен. Тактика: заменить ИПП на более современный, увеличить дозу ИПП, решить вопрос о хирургическом лечении.
|
Слайд 23. У пациента по утрам горечь во рту. ИПП не приводят к облегчению симптомов. Почему? рН-метрия показала, что У пациента дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) в течение всей ночи. Тактика: прокинетики, адсорбенты (смекта).
|
Слайд 24. Как выяснить причину развития симптомов, развития осложнений ГЭРБ, причину развития пищевода Баррета, если нет кислых рефлюксов?
|
Слайд 25. Характер рефлюктата при ГЭРБ: кислотный – 50%, слабокислый – 39,7%, слабощелочной – 10,3%. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода: желчные кислоты, лизолецитин, трипсин (Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Автореф. д-ра мед. наук. – М., 2008).
|
Слайд 26. Новый взгляд на проблему ГЭРБ. Кислота и желчь непосредственно не повреждают клетки слизистой оболочки. В ответ на заброс рефлюктата эпителий секретирует провоспалительные цитокины, которые являются аттрактантами для Т-лимфоцитов и нейтрофилов и индуцируют пролиферацию базальных клеток (Souza RF. From Reflux Esophagitis to Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis. 2016;34(5):483-90).
|
Слайд 27. Прибор для рН-импедансометрии «Гастроскан-ИАМ». Катетер для импедансометрии представлен поливиниловой или силиконовой трубкой, которая не проводит электрический ток, т.е. является изолятором. Снаружи, на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что позволяет регистрировать импеданс на разной высоте от НПС.
|
Слайд 28. Диагностика щелочных рефлюксов.
|
Слайд 29. Диагностика слабокислых рефлюксов.
|
Слайд 30. Преимущества метода рН-импедансометрия: обнаружение всех типов рефлюксов, независимо от значения рН рефлюктата: кислых, слабокислых, щелочных. Показания к рН-импедансометрии: подозрение на щелочной или смешанный характер рефлюктата, характерные симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит), отсутствие эффекта антисекреторной терапии ГЭРБ.
|
Слайд 31. Функциональная изжога. рН-импедансометрия позволяет верифицировать диагноз «функциональная изжога» у больных с обилием жалоб и отсутствием кислых рефлюксов на рН-метрии.
|
Слайд 32. Протокол рН-импедансометрии у пациента с функциональной изжогой: число кислых, слабокислых и щелочных рефлюксов не превышает физиологическую норму, связь симптомов с рефлюксами отсутствует.
|
Слайд 33. Физическое состояние болюса: газ. рН-импедансометрия позволяет выявить эпизоды газовых рефлюксов.
|
Слайд 34. Отрыжка. рН-импедансометрия позволяет выявить эпизоды газовых рефлюксов.
|
Слайд 35. рН-импедансометрия позволяет идентифицировать высоту рефлюксов. Дистальный рефлюкс. Проксимальный рефлюкс.
|
Слайд 36. Преимущества рН-импедансометрии: определение физического состояния рефлюктата (газовый, смешанный и жидкий), определение высоты проксимального распространения рефлюксов. Показания к рН-импедансометрии: атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка.
|
Слайд 37. Суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, манометрия пищевода проводятся в НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Пирогова в ГКБ №31 , г. Москва. Исследование проводит к.м.н., врач-гастроэнтеролог Кайбышева Валерия Олеговна. Телефон для записи на исследование: 8-916-02-06-727. Правила подготовки к исследованию на сайте:
www.gkb-31.ru/service/2165/.
|
Слайд 38. С.н.с., к.м.н. Кайбышева Валерия Олеговна и заведующий отделением оперативной эндоскопии ГКБ
№ 31 к.м.н. Чернякевич Павел Леонидович.
|
Слайд 39. С.н.с., к.м.н. Кайбышева Валерия Олеговна и профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова д.м.н. Шаповальянц Сергей Георгиевич.
|
Слайд 40. С.н.с., к.м.н. Кайбышева Валерия Олеговна.
|
