Аденомы желудочно-кишечного тракта (аденоматозные полипы)

Аденома подвздошной кишки. Энтероскопия (Бунова С.С. и др.)

Аденома (Adenoma) — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия.

В зависимости от органа, где она располагается (локализации), различают аденомы: желудка, кишечника, аппендикса, печени, почек, надпочечников, лёгких, а также желёз: слюнных, предстательной, щитовидной, гипофиза, паращитовидной, молочной, сальных.

Аденомы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) часто называют аденоматозными полипами. Аденомы бывают как наследственные, так и ненаследственные. К наследственным относятся: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Туркота и другие (Кайбышева В.О. и др.).

По своему строению аденомы желудочно-кишечного тракта классифицируются, как:

• тубулярные
• ворсинчатые (папиллярные)
• тубулярно-ворсинчатые (папиллотубулярные)

Тубулярная аденома имеет чётко ограниченную форму, малиновый цвет и характеризуется медленным ростом. Состоит из железистой ветви, которая ограничена соединительной тканью. Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием, построена из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой. В тубулярной аденоме допускается наличие не более 25 % ворсинчатой ткани. Аденома имеет покрытое слизистой оболочкой основание, представленное соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. Это наиболее распространённый тип  аденом и она способна перерождаться в злокачественные образования, поэтому лечение должно проводиться своевременно и быстро.

Среди эпителиальных опухолей желудка аденомы составляют не менее 3–13 %. При эндоскопическом исследовании типичные аденомы обычно выглядят как возвышающиеся над поверхностью слизистой полиповидные образования с ворсинчатой либо дольчатой поверхностью.

Тубулярная ворсинчатая аденома желудка. Выраженная дисплазия (×200) (Звенигородская А.П.)

Ворсинчатая аденома состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, покрытых эпителием. Почти во всех ворсинчатых аденомах встречается небольшое количество желез. Количество ворсинчатого компонента составляет более 75 %. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность.

Тубулярно-ворсинчатый тип аденом — промежуточный между тубулярным и ворсинчатым. В тубулярно-ворсинчатых аденомах в результате пролиферации эпителия увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Строение желез также изменяется: они удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Одновременно нарастает степень дисплазии эпителия. Тубулярно-ворсинчатой считается аденома, имеющая в своей структуре от 25 до 75 % ворсинчатой ткани. Макроскопически тубулярно-ворсинчатая аденома отличается от тубулярной более выраженной дольчатостью и наличием небольших участков с очень мелкими дольками или ворсинками (Борсук А.Д., Малаева Е.Г.).

Аденома желудка

Аденомы желудка согласно современной классификации полипообразных образований желудка делятся на (Пирогов С.С., Соколов В.В.):

Тубулярная аденома желудка (×200) (Звенигородская А.П.)

• аденомы кишечного типа
• аденомы фовеолярный типа
• аденомы пилорического типа
• аденомы фундального типа
• воспалительные фиброзные полипы

Из аденом желудка наиболее часто встречается аденома кишечного типа. Развивается на фоне хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией эпителия. Частота заболевания возрастает с возрастом. Аденома желудка кишечного типа — облигатное предраковое заболевание. Все аденомы желудка кишечного типа подлежат эндоскопическому удалению с лечебно-диагностическими целями, что обусловлено высоким риском их малигнизации. Удаленные опухоли должны быть тщательно исследованы морфологически с выполнением серийных срезов каждые 2(1) мм (Пирогов С.С., Соколов В.В.).

Аденома желудка является предраковым заболеванием с риском малигнизации 8-59% (Хомяков В.М.).

Существует мнение, что язвенная болезнь желудка, хронический атрофический мультифокальный гастрит, хронический атрофический мультифокальный гастрит с наличием аденоматозных полипов и рак желудка кишечного типа являются стадиями нарушения клеточного обновления слизистой оболочки желудка, связанного с персистенцией Helicobacter pylori (Коган Н.Ю.).

Аденома толстой кишки

Аденоматозные колоректальные полипы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Пожилые пациенты имеют повышенный риск возникновения аденом. При аутопсиях у людей моложе 50 лет аденомы выявляются в 17 %, от 50 до 59 лет — в 35 %, 60-69 лет — в 56 %, 70 лет и старше — в 63 % случаев. Данные скрининговых колоноскопий показали похожие результаты: в возрасте 50-59 лет аденомы диагностированы у 21-28 %, 60-69 лет — у 41-45 %, 70 лет и старше — у 53-58 % пациентов. Колоректальные аденомы могут значительно варьировать по размеру, но чаще встречаются небольшие, меньше 1 см в диаметре. В результате проведения 3371 колоноскопических аденомэктомий у 38 % пациентов обнаружены полипы 0,5 см и меньше, у 36 % — 0,6-1,0 см, у 26 % — больше 1 см в диаметре. Среди обследованных пациентов в 60 % случаев выявлена одиночная аденома, в 40 % — несколько аденом. Считается, что одиночные аденомы являются факультативным, а диффузный аденоматоз — облигатным предраковым заболеванием. С увеличением возраста пациентов вероятность обнаружения нескольких аденом повышается. Аденоматозные полипы, так же как и колоректальный рак, чаще встречаются в левых отделах ободочной кишки. Проведенные клинические исследования показали, что более чем в 60 % случаев удаляемые аденомы расположены дистальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Однако данные аутопсий пациентов, умерших от других причин, показывают, что аденомы более распространены в проксимальных отделах ободочной кишки.

Колоректальная аденома чаще имеет вид полипа, связанного со стенкой ножкой или широким основанием. Длина ножки зависит от темпа роста полипа и его локализации. Быстро растущие полипы имеют широкое основание, в то время как медленно растущие, как правило, имеют ножку. Ножка полипа образуется в результате перистальтики и тракции полипа перистальтической волной. Некоторые аденомы имеют плоский или углубленный вид и не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки кишки.

Большинство колоректальных аденом не проявляют себя и, как правило, обнаруживаются случайно. Иногда аденомы могут вызывать значительные кровотечения или приводить к хронической анемии из-за длительной скрытой потери крови. Крупные аденомы прямой кишки в дополнение к кровотечениям могут сопровождаться тенезмами и выделением слизи. Продукция слизи в большом объеме может вызвать электролитные нарушения. Дистальные аденомы прямой кишки могут частично выпадать через задний проход (Борсук А.Д., Малаева Е.Г.).

Наблюдение пациентов после эктомии аденом толстой кишки

Рекомендуются следующие интервалы наблюдения (контрольная колоноскопия) для пациентов, которые до проведения первичной колоноскопии не имели отягощённого семейного анамнеза, синдромов наследственного полипоза, признаков колоректального рака и наследственных заболеваний (Ивашкин В.Т. и др.):

После удаления аденом толстой кишки требуется регулярная конторольная колоноскопия с целью раннего выявления колоректального рака

• очень низкий риск (не выявлено полипов толстой кишки или обнаружены только гиперпластические полипы) — через 10 лет
• низкий риск (выявлены 1-2 аденомы менее 1 см каждая) — через 5 лет, при отсутствии изменений — каждые 10 лет
• промежуточный риск (выявлены 3-4 аденомы менее 1 см каждая или как минимум одна аденома размером 1 см и более) — через 3 года, при отсутствии изменений при двух последовательных проведённых исследованиях — каждые 10 лет
• высокий риск (выявлено не менее 5 аденом менее 1 см или не менее 3 аденом, из которых хотя бы одна имеет размер не менее 1 см) — через 1 год, затем каждые 3 года
• очень высокий риск (выявлен большой полип на плоском основании не менее 2 см или мальгинизированный полип с благоприятными прогностическими характеристиками, удаление произведено полностью, признаков поражения краёв не выявлено, нет признаков низкой дифференцировки и вовлечения кровеносных и лимфатических сосудов) — каждые 3 месяца, при отсутствии изменений — каждые 3 года.

Аденоматозные полипы пищевода

Длительно текущий воспалительный процесс в пищеводе при рефлюкс-эзофагите приводит к нарушению репарации и регенерации, а также к потере контроля над пролиферацией эпителия. Эти процессы лежат в основе развития метаплазии, дисплазии и полипов нижней трети пищевода и служат основой для неопластических процессов в будущем. У 8,3% наблюдавшихся детей и подростков с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом были обнаружены аденоматозные полипы. У трех больных поверхность аденоматозных полипов была выстлана эпителием тонкокишечного типа. В двух случаях мы наблюдали развитие аденомы абдоминальной части пищевода из очагов желудочной метаплазии. На фоне лечения рефлюкс-эзофагита аденоматозных полипы не имели тенденции к регрессу (Семенюк Л.А., Санникова Н.Е.).

Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие аденоматозы, связанные с заболеваниями ЖКТ

• Маргарян Л.А. Комплексная эндоскопическая диагностика полипов желудка. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 - хирургия. РМАПО, Москва, 2009.


• Звенигородская Л.А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых людей // Consilium medicum. – 2008. – Т. 10. – № 8. – С. 27–33.


• Коган Н.Ю. Роль маркеров клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов желудка в возникновении и прогрессировании заболеваний, ассоциированных с H.P. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.05 - внутренние болезни. ВМИ, Самара, 2008.


• Эрдес С.И., Сергеева Т.Н. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей// Педиатрия. – 2006 . – № 6. – с. 101–109.


• Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С.


• Рудая Н.С. Современные подходы к диагностике и выбору тактики лечения хронических эрозий желудка. Автореферат дисс. д.м.н., 14.01.17 - хирургия. СибГМУ, Томск, 2012.


• Бурдина Е.Г. Роль персистенции инфекции НР в патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Автореферат дисс. д.м.н., 14.00.05 - внутренние болезни. МЦ УДП РФ, Москва, 2007.


• Шатохина И.В. Симультанные операции у больных пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.23 – урология. СГМУ, Саратов, 2013.

На сайте www.gastroscan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Полипы», содержащий профессиональные публикации по этой теме.

Аденоматозные полипы пищеварительной системы в МКБ-10

Различные аденоматозные полипы органов пищеварения отнесены к следующим рубрикам «Класса II. Новообразования (C00-D48)», группы «D10-D36 Доброкачественные новообразования» Международной классификации болезней МКБ-10:

В трёхсимвольной рубрике «D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала»:
D12.0 Слепой кишки (включая: илеоцекального клапана)
D12.1 Червеобразного отростка
D12.2 Восходящей ободочной кишки
D12.3 Поперечной ободочной кишки  (включая: печеночного и селезеночного изгибов)
D12.4 Нисходящей ободочной кишки
D12.5 Сигмовидной кишки
D12.6 Ободочной кишки неуточненной части (включая: аденоматоз ободочной кишки, толстой кишки БДУ, полипоз (врожденный) ободочной кишки)
D12.7 Ректосигмоидного соединения
D12.8 Прямой кишки

В трёхсимвольной рубрике «D13 Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения»:
D13.0 Пищевода
D13.1 Желудка
D13.2 Двенадцатиперстной кишки
D13.3 Других и неуточненных отделов тонкой кишки
D13.9 Неточно обозначенных локализаций в пределах пищеварительной системы (включая: пищеварительной системы БДУ, кишечника БДУ, селезенки)

Назад в раздел