Перитонит

Перитонит (англ. peritonitis) — воспаление брюшины, чаще всего вызванное попадание в брюшную полость содержимого органов желудочно-кишечного тракта при их перфорации.

Перитонит - фазно протекающее воспаление, чаще гнойного характера, которое поражает как отдельные области, так и всю брюшину и проявляется эндогенной интоксикацией, тяжелым кишечным парезом, расстройствами водно-электролитного баланса, в результате чего развиваются нарушения системного и регионального кровообращения, легочного газообмена, нарушением функции печени и почек. Практически у 85% больных причиной перитонита служат различные острые заболевания органов брюшной полости, в 5-8%-травмы живота и в 5-10% - перитонит является послеоперационным осложнением (Хитарьян А.Г. и др.).

Ниже приводится Клинико-диагностическая классификация перитонита Клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ (Гельфанд Б.Г. и др.):

• Основное заболевание (нозологическая причина перитонита)


• Этиологическая характеристика
• Первичный перитонит — редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника. Иногда развивается у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в асцетической жидкости. Часто возбудитель остается не выявленным. Предрасполагающий фактор — асцит, особенно у больных с циррозом печени.
• Вторичный перитонит — наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% послеоперационный перитонит развивается после различных абдоминальных вмешательств.
• Третичный перитонит, или перитонит без манифестирующего источника инфекции — представляет особую проблему как в отношении диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Клинические проявления такого перитонита стертые, характеризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики. При лапаротомии причину перитонита обнаружить не удается даже при повторных оперативных вмешательствах. Основной причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp. или грибами рода Candida, что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективная антибактериальная терапия третичного перитонита весьма сложна.
• Распространенность (масштаб поражения брюшины):
• местный
• диффузный (поражение 2–5 анатомических областей или 20–60% брюшины)
• разлитой (поражение 6–9 анатомических областей или более 60% брюшины)
• Характеристики экссудата (серозный, геморрагический, фибринозный гнойный или их сочетание; наличие примесей – кишечного содержимого, желчи, мочи и т.д.).


• Стадия течения патологического процесса (характеристика синдрома системной воспалительной реакции):
• отсутствие признаков сепсиса
• сепсис (не менее трёх симптомов системной воспалительной реакции)
• тяжелый сепсис (сепсис с полиорганной недостаточностью)
• Осложнения
• внутрибрюшные
• раневая инфекция
• трахеобронхит (внутрибольничная пневмония)
• ангиогенная инфекция (катетерная)
• уроинфекция.

Существуют различные классификации перитонита. Для практических целей часто выделяют местный перитонит — занимающий один отдел брюшной полости и распространённый (разлитой) — занимающий более одного отдела брюшной полости. У больных циррозом печени одним из наиболее частых и наиболее опасных осложнений является спонтанный бактериальный перитонит. В общем случае, спонтанным бактериальным перитонитом называют воспаление брюшной полости бактериальной природы при отсутствии очевидного источника инфекции.

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику перитонита

• Савельев В.С., Петухов В.А. Перитонит и эндотоксиновая агрессия. М., 2012. 326 с.


• Макаров А.Б., Дергунов А.В. Особенности патогенеза и принципы патогенетической терапии эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом // Российский медико-биологический вестник. 2009. Выпуск 3.


• Миронов А.В. Синдром кишечной недостаточности при распространенном перитоните: диагностика и методы энтеральной коррекции. Автореферат к.м.н. 14.01.17 – хирургия. РГМУ, Москва, 2011.


• Косинец В.А. Оптимизация комплексного лечения распространенного гнойного перитонита. Автореферат дисс. д.м.н., 14.01.17 – хирургия. ПГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2013.


• Косинец В.А., Сачек М.Г., Кондратенко Г.Г. Применение препарата реамберин в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита // Хирургия. – №1. – С. 59–63. – 2010.


• Петухов В.А., Лубянский В.Г., Каралкин А.В., Сон Д.А. Кому и как лечить пациента, перенесшего перитонит? // Гастроэнтерология. - Приложение к журналу Consilium Medicum. Том 7. - N 2. 2005 г.


• Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2010 г. - № 3. - С. 34-42.


• Юркин Е.М., Куликов Л.К., Привалов Ю.А. и др. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных с назоинтестинальной интубацией при распространенном гнойном перитоните // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 171–173.


• Куликов Л.К., Юркин Е.М., Смирнов А.А., Миронов В.И., Данчинов В.М., Соботович В.Ф. Электрофизиологические критерии тяжести течения распространенного гнойного перитонита // Сибирский медицинский журнал. – № 4. – С. 22–23. – 2009.


• Смирнов А.А. Диагностическая оценка изменений электрической активности тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 - хирургия. ГИУВ, Иркутск, 2006.


• Смолькина А.В., Баринов Д.В., Рогова Ю.Ю., Зайцев А.В., Герасимов Н.А., Евсеев Р.М. Функциональные предикторы синдрома острого повреждения желудка у больных перитонитом // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.


• Власов А.П., Салахов Э.К., Шибитов В.А., Власов П.А., Болотских В.А. Комплексный подход к коррекции энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 2016. № 5. С. 52–58.


• Салахов Е.К., Юлдашев Б.В., Минигулов Л.М., Сатдаров Б.М. Коррекция энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом // Тезисы "Национальный хирург. конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ". 4-7 апреля 2017 г. № 27.


• Куликов Л.К., Смирнов А.А., Козулин М.А. Диагностика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных распространенным перитонитом // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Клиническая медицины. – 2015. - №7 (45). С. 53-58.


• Куликов Л.К., Привалов Ю.А., Зайчук И.П., Смирнов А.А., Найманова О.А., Творогов Д.А., Олексевич Р.В. Результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2005. № 3 (41). С. 307.


• Михайличенко В.Ю., Трофимов П.С., Кчибеков Э.А., Самарин С.А., Топчиев М.А. Лактоферрин как показатель эндогенной интоксикации при распространенном перитоните // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 5.


• Баснаев У.И., Михайличенко В.Ю., Каракурсаков Н.Э., Бутырский А.Г. Применение энтеральной оксигенации в комплексном лечении пациентов с распространенным перитонитом / Таврический медико-биологический вестник. 2019, том 22, №2, c.12-18.


• Салахов Е.К., Юлдашев Б.В., Шарипов И.Р., Салахов К.К. Энтеральная недостаточность при применении миниинвазивных лечебных технологий в лечении перитонита / III съезд хирургов ПФО. Тезисы. ПИМУ. Нижегородское отделение РОХ. C. 79-80.


• Хитарьян А.Г., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Орехов А.А., Ковалёв С.А., Воронова О.В., Алибеков А.З., Межунц А.В. Хирургическая патология органов брюшной полости. Учебное пособие. ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Ростов-на-Дону:2023. 284 с.


• Гараев М.Р., Нартайлаков М.А. Отечественный опыт лечения пациентов с распространенным перитонитом / Медицинский вестник Башкортостана. Том 19, № 1 (109), 2024. С. 77-93.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Хирургия», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения, касающиеся хирургии органов брюшной полости и пищеварительного тракта.

Приложение 1. Перитонит в Международной классификации болезней МКБ-10

Перитонит по МКБ-10 относится к классу «XI. Болезни органов пищеварения», где имеется рубрика «K65 Перитонит», состоящая из трёх подрубрик:

• K65.0 Острый перитонит. Абсцесс: брюшно-тaзовый, брыжеечный, сaльникa, брюшины, ретроцекaльный, ретроперитонеaльный, поддиaфрaгмaльный, подпеченочный. Перитонит (острый): рaзлитой, тaзовый у мужчин, поддиaфрaгмaльный, гнойный.


• K65.8 Другие виды перитонита. Хронический пролиферaтивный перитонит. Брыжеечный: жировой некроз, сaпонификaция (омыление). Перитонит, вызванный: желчью, мочой.


• K65.9 Перитонит неуточнённый.

Кроме того, в рубрике «K67* Поражения брюшины при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках», имеются подрубрики:

• K67.0* Хламидийный перитонит (А74.8^†)
• K67.1* Гонококковый перитонит (А54.8^†)
• K67.2* Сифилитический перитонит (А52.7^†)
• K67.3* Туберкулезный перитонит (А18.3^†)

Отдельно выделяют перитонит новорожденных. В класс «XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» включена рубрика «P78 Другие расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде», в которой, в том числе, имеются подрубрики:

• P78.0 Перфорация кишечника в перинатальном периоде. Мекониевый перитонит.


• P78.1 Другие формы неонатального перитонита. Неонатальный перитонит без дополнительных уточнений.

Примечание. В МКБ-10 крестиком ^† помечены главные коды основной болезни, которые должны использоваться обязательно. Звёздочкой * помечены факультативные дополнительные коды, относящиеся к проявлению болезни в отдельном органе или области тела, представляющей собой самостоятельную клиническую проблему.

Назад в раздел