Пролапс (выпадение) прямой кишки

Пролапс прямой кишки — частичное или полное выпадение всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие.

Пролапс прямой кишки (см. рис. 1А) развивается при опущении тазового дна; это чаще наблюдается вследствие поражения срамного нерва (nervus pudendus) у рожавших женщин. В данной ситуации обструкция во время дефекации из-за нарушения контроля наружного анального сфинктера может сочетаться с недержанием кала при беге (Шульпекова Ю.О.).

Пролапс прямой кишки может быть причиной запоров. Одновременно, пролапс прямой кишки может возникнуть вследствие запора или повторных интенсивных напряжений при дефекации (WGO. Запор. Практическое руководство).

В развитии выпадения прямой кишки участвуют некорригируемые факторы, такие как наследственность, особенности конституции организма и строения прямой кишки, и корригируемые — приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата прямой кишки и стенке прямой кишки. Выпадение прямой кишки возможно предотвратить, воздействуя лишь на корригируемые факторы. В развитии ректального пролапса особое значение имеют (ред. Шелыгин Ю.А.):

• тяжелый физический труд — современные исследования указывают на то, что выпадение прямой кишки чаще возникает у женщин с низким уровнем образования, занимающихся тяжелым физическим трудом
• дисфункции кишечника (особенно запор)
• неврологические нарушения, изменения конфигурации позвоночника (повреждение конского хвоста, травма спинного мозга, старческие изменения)
• хронические обструктивные заболевания легких, сопровождающиеся длительными периодами кашля
• гинекологические факторы (беременность, осложненное течение родов, гистерэктомия)

В связи с этим для профилактики развития ректального пролапса необходимо избегать запора, длительных дисфункций кишечника, вызванных кишечными инфекциями, тяжелого изнуряющего физического труда. При беременности крупным плодом, угрозе разрыва промежности или развития других осложнений в родах необходимо выполнять кесарево сечение.

Выпадение прямой кишки с ущемлением требует экстренной медицинской помощи (Приказ МЗиСР от 16.04.2012 № 360н).

Основной метод лечения выпадения прямой кишки — хирургический. Однако при выявлении признаков хронического толстокишечного стаза и обструктивной дефекации начинать лечение необходимо с консервативных мероприятий, направленных на нормализацию стула и координирование моторики прямой кишки и мышц тазового дна, и лишь на этом фоне выполнять оперативное вмешательство.

Согласно Международной классификации болезней МКБ-10 пролапс прямой кишки относится к «Классу XI. Болезни органов пищеварения» и имеет код «K62.3 Выпадение прямой кишки».

Информация для пациентов от Ассоциации колопроктологов России

(Источник: Клинические рекомендации АКР, 2021 г.)

Информация о заболевании. Наружное выпадение прямой кишки - выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие. Внутреннее выпадение прямой кишки - интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход.

В данных ситуациях, в зависимости от степени выраженности симптомов, может потребоваться срочная госпитализация в стационар для проведения консервативного лечения под наблюдением врача, а при полном выпадение - оперативное вмешательство. При внутренней инвагинации при выявлении диссинергии мышц тазового дна в качестве первого этапа рекомендовано проведение курса БОС терапии с последующем при неэффективности лечения - хирургическое вмешательство. Выбор метода операции зависит от стадии выпадение геморроидальных узлов. Однако при одной и той же степени выпадения могут применяться различные варианты вмешательств, поэтому окончательный объем операции выбирается в зависимости от конкретной ситуации с учетом пожеланий пациента в отношении формата лечения. В зависимости от типа предлагаемого вмешательства может значительно различаться предполагаемый уровень болевого синдрома, степень и длительность нарушения трудоспособности.

Информация необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются соблюдение режима труда и ограничение физических нагрузок и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, избегать сильных настуживании.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:

1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться.

2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день.

3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши - гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья.

4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном.

5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь.

6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты.

7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные препараты только в крайнем случае.

Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные обследования позволяют определить степень выраженности синдрома опущения промежности, на фоне которого происходит выпадение прямой кишки, а также наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц) и функциональных состояниях толстой кишки, а также исключить другие заболевания колопроктологического профиля:

• всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки рекомендуется выполнение аноскопии и ректороманоскопии;
• всем пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки рекомендуется выполнение дефекографии;
• пациентам с подозрением на выпадение прямой кишки и предъявляющим жалобы на длительные задержки стула (более 3 дней), рекомендуется выполнение рентгеноконтроля прохождения контрастного вещества по желудку, тонкой и ободочной кишке или радионуклидное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа радиофармпрепарата по кишечнику;
• всем пациентам с выпадением прямой кишки рекомендуется выполнять исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрию).

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы пролаписа (выпадения) прямой кишки

• Выпадение прямой кишки. Клинические рекомендации. Возрастная группа: взрослые. Ассоциация колопроктологов России. 2021 г..


• Клинические рекомендации. Колопроктология. Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 168-189.


• Войнов М.А., Титов А.Ю., Бирюков О.М., Веселов В.В. Заживление солитарных язв прямой кишки после хирургического лечения ректального пролапса // Тезисы XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону. 7-9 октября. 2015 г. С. 172.

На сайте www.gastroscan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Хирургия толстой и прямой кишок», содержащий медицинские статьи, касающиеся лечения прямой кишки и заболеваний анального канала.

Назад в раздел