Ночной кислотный прорыв

Ночной кислотный прорыв (англ. Nocturnal Acid Breakthrough) — ночное повышение кислотности в желудке (понижение рН ниже 4) продолжительностью не менее часа на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Впервые понятие «ночного кислотного прорыва» было введено в 1998 году в статье Peghini P.L., et al.



Феномен ночного кислотного прорыва встречается у 70 % пациентов, в том числе у здоровых, и не зависит от типа применяемых ингибиторов протонного насоса (ИПП). В случае однократного приёма ИПП перед завтраком ночной кислотный прорыв развивается в вечернее время (обычно около 23 часов) и длится в течение нескольких часов. Если ИПП применяются дважды в день, провал рН<4 отмечается через 6–7 часов после приема вечерней дозы. Ночной кислотный прорыв является классическим эффектом, отмечающимся при использовании всех ИПП, включая тенатопразол, как у здоровых лиц, так и у больных с ГЭРБ и пищеводом Барретта. Ночной кислотный прорыв не является проявлением другого, относительно редкого феномена — резистентности к ИПП за счет индивидуальной вариабельности ответа у различных субъектов. Этот феномен имеет важное клиническое значение в том случае, когда он сопровождается кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР). У здоровых людей ночной кислотный прорыв сопровождается кислыми ГЭР в 5% случаев, у больных с неосложненной ГЭРБ — в 15%, а у больных с тяжелыми эзофагитами в осложненной формой ГЭРБ (пищевод Барретта) и склеродермией — в 50% случаев. У больных, у которых данный феномен имеет потенциальную клиническую значимость, рекомендуется проводить комбинированное мониторирование рН в пищеводе и желудке с определением индекса симптомов, связанных с ночными рефлюксами на фоне терапии ИПП. Как правило, частота этих симптомов коррелирует с частотой эпизодов ночного кислотного прорыва. В частности, ночная изжога на фоне приема ИПП наблюдается примерно с той же частотой (10—15%). Ночной кислотный прорыв не является синонимом ночной изжоги, многие пациенты не отмечают его проявления. Этот феномен также может сопровождаться экстрапищеводными симптомами во время сна (кашель, приступы астмы, боль в груди и др.) (Пасечников В.Д.).


Полностью причины этого феномена не установлены, но ряд исследователей объясняет его тем, что вечером, в момент приёма ингибиторов протонного насоса, не у всех пациентов все Н⁺/К⁺-АТФазы находятся в активном состоянии и ингибиторы протонного насоса не воздействует на неактивированные Н⁺/К⁺-АТФазы. Так как время выведения из организма ингибиторов протонного насоса примерно час-полтора, то к моменту активации Н⁺/К⁺-АТФаз ингибиторы протонного насоса уже выведены и активированные ночью Н⁺/К⁺-АТФазы начинают секретировать соляную кислоту. Установлено, что ночной кислотный прорыв не связан с резистентностью определённых пациентов к некоторым типам ингибиторов протонного насоса.

Блокаторам Н₂-гистаминовых рецепторов ночной кислотный прорыв не свойственен.

Имеются исследования, утверждающие, что ночной кислотный прорыв почти у всех больных язвенной болезнью сопровождается психастеническими изменениями (Григорьева Ю.В., Любская Л.А.).

Рис. 3. Пациент принимает ингибитор протонной помпы 40 мг утром, а симптомы сохраняются. Почему? рН-метрия показала, что у пациента «ночной кислотный прорыв» и нужно разделить суточную дозу на 2 приёма (В.О. Кайбышева)

Ночные кислотные прорывы характерны для всех ингибиторов протонной помпы: омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола (см. рис. 2). Ночные симптомы при ГЭРБ чаще сочетаются с более тяжелым течением заболевания (высоким риском развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода, наличием внепищеводных проявлений). Сон является наиболее уязвимым периодом для повреждения слизистой оболочки пищевода, прежде всего из-за снижения вторичной перистальтики пищевода — клиренса (очищения) пищевода и уменьшения выработки слюны.

Наиболее эффективными направлениями терапии ночных кислотных прорывов являются:

• добавление к ИПП блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов;
• увеличение дозы ИПП;
• использование ИПП с ускоренным высвобождением.

Применение с этой целью Н₂-блокаторов у больных ГЭРБ ограничено развитием тахифилаксии при длительном приёме. Увеличение дозы ИПП не всегда приводит к устранению патологических ночных эпизодов снижения рН в желудке (Саблин О.А., Ледовская А.А.).

Купирование ночных кислотных прорывов омепразолом ускоренного освобождения

К ингибиторам протонной помпы с ускоренным высвобождением относят препараты без кишечнорастворимой оболочки, защита которых от кислой среды желудка осуществляется присутствием в их составе натрия гидрокарбоната. Это обуславливает их быстрый антисекреторный и клинический эффект. Одномоментный прием ИПП ускоренного высвобождения и антацида не всегда ведет к ускорению антисекреторного действия, так как пик концентрации омепразола в плазме крови и активация протонных помп, принятым антацидом, не совпадают по времени, потому что омепразол заключен в пеллеты и его абсорбция замедлена. За рубежом зарегистрирован препарат Zegerid, содержащий омепразол и натрия гидрокарбонат. В конце 2011 года в России допущен к применению омепразол быстрого высвобождения Омез Инста. Это ингибитор протонной помпы с ускоренным антисекреторным действием — порошок для приготовления суспензии в пакетиках, содержащий 20 мг омепразола и натрия гидрокарбоната — 1680 мг. Главной особенностью фармакокинетики данного препарата является то, что максимальная концентрация омепразола в плазме достигается в 5 раз быстрее (менее чем за 30 минут) и при этом её пик почти в 2 раза выше, чем при приеме омепразола замедленного высвобождения (Саблин О.А., Ледовская А.А.).

Ночной кислотный прорыв у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Ночной кислотный прорыв имеется почти у каждого пятого больного язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получающего стандартную дозу ИПП. При этом его достаточно сложно заподозрить клинически, поскольку главный симптом (ночная изжога), с одной стороны, имеется не у всех больных с ночным кислотным прорывом, а с другой - может отмечаться и при отсутствии ночного кислотного прорыва. В свою очередь, при наличии ночного кислотного прорыва чаще встречалось агрессивное, с деструктивными осложнениями течение язвенной болезни, увеличение сроков рубцевания язвы, снижение эффективности эрадикационных схем. Клинически подозрение на наличие у пациента ночного кислотного прорыва может возникать при отягощенной по язвенной болезни наследственности, анамнестических сведениях об осложненном течении, неэффективности эрадикационной терапии, при двойных язвах. Для таких больных необходимо проведение суточной рН-метрии (Колесникова И.Ю. и др.).

Купирование ночного кислотного прорыва у пациентов с Helicobacter pylori

Несмотря на то, что у пациентов, у которых не обнаружен Helicobacter pylori, удвоенная доза омепразола не позволяет избавиться от ночного кислотного прорыва, у Helicobacter pylori-позитивных пациентов такая же удвоенная доза омепразола купирует ночные кислотные прорывы (Martinek, J. et al.).

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику «ночного кислотного прорыва»

• Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, Castell DO. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol. 1998;93:763-7.


• Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. – Пособие для врачей. – М.: 2009 — 28 c.


• Колесникова И.Ю., Беляева Г.С, Леонтьева В.А. Клиническое значение феномена "Ночного кислотного прорыва" у больных ЯБДПК // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 4. - С. 9-11.


• Пасечников В.Д. Рефрактерность к проводимой терапии ингиботорами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления. Издание: Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.


• Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека. Гастроэнтерология. — 2004. — № 13 (90).


• Саблин О.А. Ледовская А.А. Новые возможности антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 6.


• Martinek, Jan; Pantoflickova, Drahoslava; Hucl, Tomas. Absence of nocturnal acid breakthrough in Helicobacter pylori-positive subjects treated with twice-daily omeprazole // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. – 2004. – May. – 16(5):445-450.


• Григорьева Ю.В., Колесникова И.Ю. Феномен «ночного кислотного прорыва» у больных кислотозависимой патологией // Верхневолжский медицинский журнал - 2013. – Т. 11, вып. 3. С. 22-26.


• Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Ночная изжога – выход есть. Медицинский совет, 2018, №14. С. 18-23.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Ингибиторы протонной помпы», содержащий публикации, посвященные применению ИПП.

Видео для врачей

Кадр из видео Эмбутниекс Ю.В. Принципы ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Видео для студентов медицинского университета

Кадр из видеолекции для студентов 3-го курса лечебного факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Мельников К.Н. Средства, влияющие на ЖКТ

На сайте www.GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подразделы «Для врачей» и «Для студентов медицинских ВУЗов и ординаторов», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения и обучающихся медицине.





Назад в раздел