Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (англ. eosinophilic esophagitis; EoE) — клиническая форма поражения пищевода, развивающаяся на фоне аутоиммунных заболеваний. Характеризуется увеличенным количеством эозинофилов в слизистой оболочке пищевода (эозинофилы — один из видов лейкоцитов крови). Предполагают, что причиной такой формы эзофагита является пищевая или респираторная аллергия и она требует иной тактики лечения, отличной от рефлюкс-эзофагита. 



Эозинофильный эзофагит имеет тенденцию к увеличению частоты. В США в настоящее время зафиксировано 150 000 больных эозинофильным эзофагитом, 75 % из которых — взрослые.

Различают также 3 фенотипа (эндотипа) эозинофильного эзофагита (Клинические рекомендации. 2025 г.):

• легкий (ЭoЭ1) - с нормальной эндоскопической картиной или слабо выраженными эндоскопическими и гистологическими изменениями, с хорошим ответом на лечение;
• воспалительный фенотип (ЭoЭ2) - с выраженными воспалительными изменениями, выявляемыми при ЭГДС (отек, экссудат, продольные борозды), выраженной эозинофильной инфильтрацией, экспрессией воспалительных цитокинов, плохим ответом на терапию;
• фибростенозирующий фенотип (ЭoЭ3) - с выраженными фибростенотическими изменениями стенки пищевода, выявляемыми при ЭГДС (кольца, стриктуры, стеноз), развитием фиброза (коллагеновых волокон) в подслизистом слое, обнаруживаемом при патологоанатомическом исследовании и наименьшей экспрессией генов эпителиальной дифференцировки.

Эозинофильный эзофагит является распространенной причиной рефрактерной терапии к гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты с эозинофильным эзофагитом обычно молодые люди, имеющие в анамнезе указания на перемежающуюся дисфагию, появляющуюся после приёма твердой пищи, и часто — на задержку пищи в пищеводе. Довольно частым ошибочным диагнозом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. У многих больных имеется связь с развитием астмы или наличием пищевой аллергии, особенно против молока, яиц, арахиса или дынь. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множественные кольца в просвете пищевода, продольные бороздки, или экссудат белого цвета (Пасечников В.Д.).

При биопсии проксимального и дистального отделов пищевода в гистологических препаратах определяются более 15-20 эозинофилов в поле зрения.


Периферическая эозинофилия не является распространенным патологическим признаком. Патогенез эозинофильного эзофагита не известен. Предполагают, что развитие этого состояния провоцируется приемом пищи и аэроаллергенов, стимулирующих ответ цитокинов, обусловленных активацией Т-хелперов 2 типа, другие исследования предполагают, что у некоторых пациентов имеется атипичный вариант ГЭРБ. Естественное течение эозинофильного эзофагита плохо изучено, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода. Симптомы этого заболевания и снижение количества эозинофилов в ткани достигается после трёхмесячного назначения ингаляционных стероидов (флутиказона пропионата дважды в день утром и вечером по 440 мкг). Для гарантированного адекватного поступления стероидов в пищевод, а не в легкие, спейсер не должен использоваться вместе с ингалятором. В случае, если ингаляционные стероиды не приводят к разрешению симптомов, используется иная терапия, включающая применение антагониста лейкотриена D4 (монтелюкаста 10-40 мг в день) или пероральных стероидов (преднизон 30 мг в день в течение 2 недель) с постепенным снижением дозы в течение 6 недель. У других пациентов используются ингибиторы протонной помпы с последующим бужированием стриктур (Пасечников В.Д.).

Имеются исследования, доказывающие, что после исключения из рациона больных шести групп наиболее вероятных аллергенов (молочные продукты, соя, пшеница, орехи, морепродукты, яйца) у большинства отмечаются клинические, эндоскопические и гистологические улучшения (Wolf WA et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1272-1279).

Лечение эозинофильного эзофагита

Ингибиторы протонной помпы 20–40 мг (в зависимости от выбранного препарата) 1–2 раза в день в течение 8–12 недель или 1 мг/кг на 1 прием дважды в день в течение 8–12 недель у детей значительно облегчают симптомы и приводит к нормализации гистологической картины у значительной группы пациентов.

Специальная диета приводит в большинстве случаев к практически полному купированию симптомов и нормализации гистологической картины у больных эозинофилией детей и даже к обратному развитию фиброза стенки пищевода. Эффективны следующие диетические режимы:

• Элементные диеты с использованием смесей со строгим аминокислотным составом, что в 90% приводит к достижению гистологической ремиссии у детей.
• Элиминационные диеты с исключением продуктов, вызывающих аллергию у конкретного индивида. Диета основывается на результатах мультимодального аллергологического тестирования (кожные тесты и определение сывороточного IgE). Положительный эффект удается достичь в 77% случаев.
• Эмпирическая диета с исключением из рациона продуктов с высоким аллергенным потенциалом (яйца, молоко, соя, грибы, орехи, пшеница, рыба и др.). Гистологический ответ наблюдается в среднем у 74% пациентов.

В отношении эффективности и необходимости диетических ограничений у взрослых не существует единой точки зрения. Считается, что у них желательно исключить из рациона субъективно плохо переносимые продукты, а также продукты, к которым была определена сенсибилизация по результатам кожных и серологических тестов.

Глюкокортикостероидные гормоны значительно снижают синтез факторов роста эозинофилов (ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) и хемоаттрактантов (эотаксин-3), а также индуцируют апоптоз эозинофилов.

Системное применение кортикостероидов имеет строгие показания: тяжелая дисфагия как результат осложнений эозинофильного эзофагита (стриктуры и узкий пищевод); связанная с осложнениями госпитализация; потеря массы тела. Из-за значительных побочных эффектов длительное применение системных стероидов при эозинофильном эзофагите не рекомендовано.

Топические стероиды применяют у детей и взрослых для индукции ремиссии и поддерживающей терапии. Они хорошо переносимы и имеют минимальные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются кандидоз полости рта и пищевода, герпетическая инфекция. Для индукции ремиссии применяют флутиказон в дозе 440–880 мкг дважды в день по схеме впрыск–глоток и будесонид (густая суспензия) 2 мг в день. После приема топических стероидов не рекомендуется принимать пищу и пить в течение 30 минут. После успешной индукции ремиссии необходима длительная поддерживающая терапия.

Раздел «Лечение...» написан на основе статьи Ивашкина В.Т. и др.

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы возникновения эозинофильного эзофагита и его лечения

Статьи и пособия для врачей

• Эозинофильный эзофагит. Клинические рекомендации. Возрастная категория: взрослые, дети. Минздрав России. 2025 г.


• Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Кайбышева В.О., Иванова Е.В., Федоров Е.Д. Эозинофильный эзофагит: обзор литературы и описание собственного наблюдения // РЖГГК. 2012. № 1. С. 71–81.


• Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Кайбышева В.О. Эозинофильный эзофагит // Учебное пособие для врачей. Москва. АИСПИ РАН. 2013. 80 с.


• Пасечников В.Д. Рефрактерность к проводимой терапии ингибиторами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления.


• Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинская газета "Здоровье Украины". – 2007. – № 20/1. – с. 37–39


• Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров Р.А. Хронический эзофагит у детей с аллергией // Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов. – М. – 2011. – 71–73.


• Frazzoni L., Penagini R., De Bortoli N., et al. Role of Reflux in the Pathogenesis of Eosinophilic Esophagitis – Comprehensive Appraisal with Off- and On-Ppi Impedance-PH Monitoring // Neurogastroenterology & Motility. 2019;31(Suppl. 1):e13626. Перевод на русский: Роль рефлюкса в патогенезе эозинофильного эзофагита - комплексная оценка с рН-импедансометрией на фоне терапии ИПП и без неё.


• Frazzoni M., Penagini R.S., Frazzoni L., et al. Role of reflux in the pathogenesis of eosinophilic esophagitis -comprehensive appraisal with off- and on-PPI impedance-pH monitoring. OP235. UEG Journal, 2019, Vol. 7(8S) iv. Abstract issue, p. 127. Перевод на русский: Роль рефлюкса в патогенезе эозинофильного эзофагита. Комплексная оценка с применением рН-импедансометрии на фоне приёма ИПП и вне его.


• Валитова Э.Р., Эмбутниекс Ю.В., Березина О.И., Бордин Д.С., Хомерики С.Г., Казакова С.С. Эозинофильный эзофагит. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;158(10): 115–119.


• Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Амбарчян Э.Т., Асламазян Л.К., Астафьева Н.Г. и др. Применение аминокислотных смесей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Педиатрическая фармакология. 2021;18(1):38–47.


• Sergeev I., Velosa M., Sifrim D. Mean nocturnal baseline impedance and endoscopic mucosal impedance measurements in patients with eosinophilic esophagitis: a new tool for follow up and management? // Updates in Surgery. 25 June 2022. Сокращённый перевод на русский язык: Базовый уровень ночного импеданса (MNBI) и импеданс слизистой оболочки пищевода, измеренный при эндоскопии: новые инструменты для ведения больных эозинофильным эзофагитом?


• Жукова Н.В., Цапяк Т.А. Аллергический ринит в сочетании с эозинофильным эзофагитом. Клинический случай. Крымский терапевтический журнал. 2023, №3. С. 82-89.

На сайте www.GastrosSan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Эозинофильный эзофагит», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения, посвященных эозинофильному эзофагиту, его диагностике и лечению.

Видео

Кайбышева В.О., Куваев Р.О., Васнев О.С. Хирургическое лечение ГЭРБ. Подводные камни, осложнения, исходы




Bredenoord A.J. Диагностика и лечение заболеваний пищевода. Что нового в 2020?
(видео с переводом на русский язык).




Кадр из видео Кайбышева В.О. Гестия. Терапия ГЭРБ и сложности дифференциальной диагностики: эозинофильный эзофагит и кандидоз

Стендовый доклад

Куликова Н.Д., Румянцева Д.Е., Юрьева Е.Ю., Сторонова О.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Тертычный А.С., Павлов П.В. Трёхлетнее наблюдение пациента с эозинофильным эзофагитом. Стендовый доклад на Научно-практической конференции «Желудок 2019. Метаболическая организация функций желудка», Москва, 07.02.2019 г.

Информация для пациента

Что такое эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)? Это состояние, поражающее пищевод (орган трубчатой формы, по которому пища поступает изо рта в желудок). При ЭоЭ в пищеводе скапливаются клетки, называемые «эозинофилами». Эозинофилы – это клетки, которые чаще всего задействованы при аллергических заболеваниях. В норме эозинофилы не обнаруживаются в пищеводе.

Точная причина развития ЭоЭ до сих пор неясна. Вероятна роль различных аллергенов, особенно пищевых, хотя встречаются ситуации чувствительности к аллергенам, находящимся во вдыхаемом воздухе (аэроаллергенам). Встречаются семейные случаи ЭоЭ, то есть, вероятна наследственная предрасположенность. ЭоЭ встречается в любом возрасте, в том числе, у взрослых.

Каковы проявления (симптомы) эозинофильного эзофагита? В зависимости от возраста человека проявления различаются.

У детей чаще отмечаются затруднения при кормлении (отказ от твердой пищи), тошнота и/или рвота, боль в животе, изжога, избирательность в еде.

У взрослых и подростков наблюдаются затруднения глотания (ощущения застревания пищи на уровне глотки или груди), медленный прием пищи, избегание твердой пищи, боли в груди или верхней части живота.

Как установить диагноз ЭоЭ? Проводится эзофагогастродуоденоскопия с осмотром слизистой оболочки пищевода. Во время этого исследования кроме осмотра необходимо взять образцы слизистой оболочки пищевода для последующего осмотра под микроскопом. Также, при необходимости, могут проводиться другие исследования по назначению врача.

Как лечится эозинофильный эзофагит? Лечение обычно включает диету или прием лекарств.

Диета: врач может посоветовать вам избегать ряд продуктов: молоко, пшеница и другие глютен-содержащие злаки, бобовые, яйца, некоторые орехи, морепродукты. Для оценки эффективности диеты через 8-12 недель будет проводиться повторное эндоскопическое исследование пищевода. Если по результатам эндоскопии с биопсией окажется, что диета была эффективной и достигнута ремиссия заболевания, то возможно постепенное введение в рацион по одному из исключенных продуктов. Как правило, в процессе лечения может потребоваться проведение нескольких эндоскопических исследований.

Лекарства и другие виды лечения: врач может назначить лекарства, которые способны подавить воспаление в пищеводе, уменьшить проявления болезни и снизить количество эозинофилов в пищеводе (для подтверждения эффективности лечения потребуется провести повторную эндоскопию пищевода с биопсией). В настоящее время показание «эозинофильный эзофагит» отсутствует в инструкции у большинства препаратов, которые применяются для его лечения. Например, могут применяться ингибиторы протонного насоса, также могут быть назначены внутрь лекарственные препараты, использующиеся при бронхиальной астме ингаляционно, в редких случаях возможно назначение других лекарственных препаратов. Каждому конкретному пациенту лекарственное лечение подбирается врачом индивидуально, на основании состояния пациента и ответа на проводимую ранее терапию.

Поскольку после отмены препаратов практически всегда возникает рецидив заболевания, то после достижения ремиссии потребуется постоянный прием поддерживающей дозы этого же препарата и/или введение диетических ограничений.

У некоторых людей ЭоЭ приводит к сужению пищевода (стриктуре пищевода). Для лечения этого осложнения проводят баллонную дилатацию стеноза пищевода: специальным баллоном небольшого диаметра расширяют суженный участок пищевода, нормализуя его проходимость. Эта процедура, как правило, выполняется под общим обезболиванием и быстро приводит к исчезновению симптомов (нарушение глотания, застревание пищи в пищеводе).

Назад в раздел