Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (англ. eosinophilic esophagitis; EoE) — клиническая форма поражения пищевода, развивающаяся на фоне аутоиммунных заболеваний. Характеризуется увеличенным количеством эозинофилов в слизистой оболочке пищевода (эозинофилы — один из видов лейкоцитов крови). Предполагают, что причиной такой формы эзофагита является пищевая или респираторная аллергия и она требует иной тактики лечения, отличной от рефлюкс-эзофагита.

Эозинофильный эзофагит имеет тенденцию к увеличению частоты. В США в настоящее время зафиксировано 150 000 больных эозинофильным эзофагитом, 75 % из которых — взрослые.

Эозинофильный эзофагит является распространенной причиной рефрактерной терапии к гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты с эозинофильным эзофагитом обычно молодые люди, имеющие в анамнезе указания на перемежающуюся дисфагию, появляющуюся после приёма твердой пищи, и часто — на задержку пищи в пищеводе. Довольно частым ошибочным диагнозом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. У многих больных имеется связь с развитием астмы или наличием пищевой аллергии, особенно против молока, яиц, арахиса или дынь. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множественные кольца в просвете пищевода, продольные бороздки, или экссудат белого цвета (Пасечников В.Д.).

При биопсии проксимального и дистального отделов пищевода в гистологических препаратах определяются более 15-20 эозинофилов в поле зрения.


Периферическая эозинофилия не является распространенным патологическим признаком. Патогенез эозинофильного эзофагита не известен. Предполагают, что развитие этого состояния провоцируется приемом пищи и аэроаллергенов, стимулирующих ответ цитокинов, обусловленных активацией Т-хелперов 2 типа, другие исследования предполагают, что у некоторых пациентов имеется атипичный вариант ГЭРБ. Естественное течение эозинофильного эзофагита плохо изучено, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода. Симптомы этого заболевания и снижение количества эозинофилов в ткани достигается после трёхмесячного назначения ингаляционных стероидов (флутиказона пропионата дважды в день утром и вечером по 440 мкг). Для гарантированного адекватного поступления стероидов в пищевод, а не в легкие, спейсер не должен использоваться вместе с ингалятором. В случае, если ингаляционные стероиды не приводят к разрешению симптомов, используется иная терапия, включающая применение антагониста лейкотриена D4 (монтелюкаста 10-40 мг в день) или пероральных стероидов (преднизон 30 мг в день в течение 2 недель) с постепенным снижением дозы в течение 6 недель. У других пациентов используются ингибиторы протонной помпы с последующим бужированием стриктур (Пасечников В.Д.).

Имеются исследования, доказывающие, что после исключения из рациона больных шести групп наиболее вероятных аллергенов (молочные продукты, соя, пшеница, орехи, морепродукты, яйца) у большинства отмечаются клинические, эндоскопические и гистологические улучшения (Wolf WA et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1272-1279).

Лечение эозинофильного эзофагита

Ингибиторы протонной помпы 20–40 мг (в зависимости от выбранного препарата) 1–2 раза в день в течение 8–12 недель или 1 мг/кг на 1 прием дважды в день в течение 8–12 недель у детей значительно облегчают симптомы и приводит к нормализации гистологической картины у значительной группы пациентов.

Специальная диета приводит в большинстве случаев к практически полному купированию симптомов и нормализации гистологической картины у больных эозинофилией детей и даже к обратному развитию фиброза стенки пищевода. Эффективны следующие диетические режимы:

• Элементные диеты с использованием смесей со строгим аминокислотным составом, что в 90% приводит к достижению гистологической ремиссии у детей.
• Элиминационные диеты с исключением продуктов, вызывающих аллергию у конкретного индивида. Диета основывается на результатах мультимодального аллергологического тестирования (кожные тесты и определение сывороточного IgE). Положительный эффект удается достичь в 77% случаев.
• Эмпирическая диета с исключением из рациона продуктов с высоким аллергенным потенциалом (яйца, молоко, соя, грибы, орехи, пшеница, рыба и др.). Гистологический ответ наблюдается в среднем у 74% пациентов.

В отношении эффективности и необходимости диетических ограничений у взрослых не существует единой точки зрения. Считается, что у них желательно исключить из рациона субъективно плохо переносимые продукты, а также продукты, к которым была определена сенсибилизация по результатам кожных и серологических тестов.

Глюкокортикостероидные гормоны значительно снижают синтез факторов роста эозинофилов (ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) и хемоаттрактантов (эотаксин-3), а также индуцируют апоптоз эозинофилов.

Системное применение кортикостероидов имеет строгие показания: тяжелая дисфагия как результат осложнений эозинофильного эзофагита (стриктуры и узкий пищевод); связанная с осложнениями госпитализация; потеря массы тела. Из-за значительных побочных эффектов длительное применение системных стероидов при эозинофильном эзофагите не рекомендовано.

Топические стероиды применяют у детей и взрослых для индукции ремиссии и поддерживающей терапии. Они хорошо переносимы и имеют минимальные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются кандидоз полости рта и пищевода, герпетическая инфекция. Для индукции ремиссии применяют флутиказон в дозе 440–880 мкг дважды в день по схеме впрыск–глоток и будесонид (густая суспензия) 2 мг в день. После приема топических стероидов не рекомендуется принимать пищу и пить в течение 30 минут. После успешной индукции ремиссии необходима длительная поддерживающая терапия.

Раздел «Лечение...» написан на основе статьи Ивашкина В.Т. и др.

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы возникновения эозинофильного эзофагита и его лечения

Статьи и пособия для врачей

• Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Кайбышева В.О., Иванова Е.В., Федоров Е.Д. Эозинофильный эзофагит: обзор литературы и описание собственного наблюдения // РЖГГК. 2012. № 1. С. 71–81.


• Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Кайбышева В.О. Эозинофильный эзофагит // Учебное пособие для врачей. Москва. АИСПИ РАН. 2013. 80 с.


• Пасечников В.Д. Рефрактерность к проводимой терапии ингибиторами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления.


• Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинская газета "Здоровье Украины". – 2007. – № 20/1. – с. 37–39


• Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров Р.А. Хронический эзофагит у детей с аллергией // Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов. – М. – 2011. – 71–73.


• Frazzoni L., Penagini R., De Bortoli N., et al. Role of Reflux in the Pathogenesis of Eosinophilic Esophagitis – Comprehensive Appraisal with Off- and On-Ppi Impedance-PH Monitoring // Neurogastroenterology & Motility. 2019;31(Suppl. 1):e13626. Перевод на русский: Роль рефлюкса в патогенезе эозинофильного эзофагита - комплексная оценка с рН-импедансометрией на фоне терапии ИПП и без неё.


• Frazzoni M., Penagini R.S., Frazzoni L., et al. Role of reflux in the pathogenesis of eosinophilic esophagitis -comprehensive appraisal with off- and on-PPI impedance-pH monitoring. OP235. UEG Journal, 2019, Vol. 7(8S) iv. Abstract issue, p. 127. Перевод на русский: Роль рефлюкса в патогенезе эозинофильного эзофагита. Комплексная оценка с применением рН-импедансометрии на фоне приёма ИПП и вне его.


• Валитова Э.Р., Эмбутниекс Ю.В., Березина О.И., Бордин Д.С., Хомерики С.Г., Казакова С.С. Эозинофильный эзофагит. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;158(10): 115–119.


• Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Амбарчян Э.Т., Асламазян Л.К., Астафьева Н.Г. и др. Применение аминокислотных смесей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Педиатрическая фармакология. 2021;18(1):38–47.


• Sergeev I., Velosa M., Sifrim D. Mean nocturnal baseline impedance and endoscopic mucosal impedance measurements in patients with eosinophilic esophagitis: a new tool for follow up and management? // Updates in Surgery. 25 June 2022. Сокращённый перевод на русский язык: Базовый уровень ночного импеданса (MNBI) и импеданс слизистой оболочки пищевода, измеренный при эндоскопии: новые инструменты для ведения больных эозинофильным эзофагитом?


• Жукова Н.В., Цапяк Т.А. Аллергический ринит в сочетании с эозинофильным эзофагитом. Клинический случай. Крымский терапевтический журнал. 2023, №3. С. 82-89.

На сайте www.GastrosSan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Эозинофильный эзофагит», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения, посвященных эозинофильному эзофагиту, его диагностике и лечению.

Видео

Bredenoord A.J. Диагностика и лечение заболеваний пищевода. Что нового в 2020?
(видео с переводом на русский язык).

Стендовый доклад

Куликова Н.Д., Румянцева Д.Е., Юрьева Е.Ю., Сторонова О.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Тертычный А.С., Павлов П.В. Трёхлетнее наблюдение пациента с эозинофильным эзофагитом. Стендовый доклад на Научно-практической конференции «Желудок 2019. Метаболическая организация функций желудка», Москва, 07.02.2019 г.

Назад в раздел