Парез кишечника

Парез кишечника - патологическое состояние, выражающееся в ослаблении или даже в полном прекращении моторной активности всего кишечника или отдельных его отделов. Парез кишечника характеризуется постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Послеоперационный парез кишечника связан с нарушением целостности брюшины, имеющей множество нервных окончаний и рецепторов. 

Причины возникновения пареза кишечника разнообразны. Одной из них является позвоночно-спинномозговая травма шейного отдела, при которой развивается синдром кишечной недостаточности и возникшие нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) манифестируются проявлениями пареза кишечника различной степени тяжести с формированием белково-энергетической недостаточности (Иванова Е.Ю. и др.). Тяжелый парез кишечника развивается у 85-90 % больных перитонитом. Наиболее важным прогностическим признаком благоприятного исхода является нормализация перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, а ее отсутствие расценивается хирургами как один из кардинальных симптомов прогрессирующей катастрофы (Салахов Е.К. и др.).

Парез кишечника является пусковым моментом в развитии синдрома энтеральной недостаточности. Отсутствие перистальтики кишечника вызывает утрату его колонизационной резистентности, транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры в несвойственные ей зоны обитания, бактеремию, развитие абдоминального сепсиса (Михайличенко В.Ю. и др.). Из-за пареза кишечника резко изменяется количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, транслокации микрофлоры в кровоток и в просвет брюшной полости. ЖКТ при энтеральной недостаточности становится источником эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы (Юркин Е.М. и др.).

Расстройство двигательной функции желудка называется гастропарезом.

Парез кишечника и снижение электрофизиологической активности желудочно-кишечного тракта

Объективно оценить наличие моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта помогает регистрация его миоэлектрической активности с помощью периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) (Беляев А.М. и др.). На фоне пареза кишечника отмечается достоверное снижение относительной электрической активности (Р(i)/PS), коэффициента ритмичности (Kritm) и коэффициента сравнения (Pi/P(i+1)) всех отделов ЖКТ (Михайличенко В.Ю. и др.).

ПЭГЭГ также позволяет индивидуально подбирать стимулирующую терапию при парезе ЖКТ и оценивать ее эффективность в режиме реального времени; критерием эффективности стимулирующей терапии при парезе ЖКТ является снижение показателя Р(i)/PS до 3,2±1,5 и повышение показателя Kritm до 2,7±0,8 на частотах тощей кишки (Смирнова Г.О.).

Парез желудочно-кишечного тракта как послеоперационное осложнение

В числе регистрируемых после операций на органах ЖКТ расстройств парез кишечника занимает особое место; он может быть обусловлен как непосредственно острой хирургической патологией, так и операционной травмой (стрессом) или послеоперационными осложнениями, например перитонитом или абсцессом брюшной полости. Регистрация паралитической непроходимости ЖКТ колеблется в широком диапазоне (от 3% до 75%), и вероятность ее развития возрастает после обширных абдоминальных интервенций, причем как экстренных, так и плановых. Послеоперационный парез в большинстве случаев развивается при манипуляциях в нижнем этаже брюшной полости и варьирует по частоте в зависимости от уровня пищевой трубки, вовлеченного в патологический процесс. Паралитическая непроходимость при заинтересованности тонкой кишки протекает тяжелее, чем при поражении толстого кишечника. «Выход» данной анатомической зоны из общефункционального взаимодействия сопровождается быстро нарастающей интраабдоминальной гипертензией с подъемом внутрибрюшного давления (более 20 мм рт. ст. при норме до 5) и провокацией тяжелейшего абдоминального компартмент-синдрома (сompartment — камера, отсек), манифестирующего органной недостаточностью/дисфункцией с угнетением перфузии, ишемией и отеком кишечной стенки. Риск развития подобного сценария растет при отсутствии предоперационной подготовки кишечника и увеличении суммарной дозы обезболивающих опиоидных анальгетиков. Кроме того, клиническую картину утяжеляют послеоперационные системные воспалительные реакции и септические осложнения, а также предшествующие соматические заболевания и ожирение у пациента (Пеньтковская О.С. и др.).

Парез ЖКТ является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений. Патогенез его весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития. Чаще всего парез ЖКТ встречается после обширных абдоминальных операций. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов. В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции. По разным данным, частота развития парезов и параличей кишечника колеблется в пределах 3,5-75%. В свою очередь, они приводят к различным осложнениям: расстройству функций дыхания и кровообращения, интоксикации, перитониту, несостоятельности анастомозов и т.д. (Бойко В.В. и др., Соловьев И.А. и др.).

В целях своевременного выявления и лечения пареза кишечика у пациентов в послеоперационном периоде необходимо выполнять мониторинг ПЭГЭГ. Сохранение на третьи сутки послеоперационного периода высоких показателей Р(i)/PS до 23,2±6,4 и низких показателей Kritm до 1,8±1,1 тощей и подвздошной кишки указывает на развитие пареза ЖКТ и требует проведение интенсивной медикаментозной терапии (Смирнова Г.О.).

Для дифференциальную диагностики между парезом ЖКТ после операции и ранней спаечной кишечной непроходимостью применяют суточный мониторинг моторной активности ЖКТ (Ступин В.А. и др.).

Несмотря на успехи в хирургической технике и периоперационном лечении пациентов, послеоперационный парез кишечника остается одной из наиболее важных проблем абдоминальной хирургии, которая далека от своего разрешения (Сабиров Д.М. и др.). Эффективные методы дооперационного прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника до настоящего времени не разработаны (Изосимов А.Н.).

Осложнениями послеоперационного пареза являются: несостоятельность швов анастомозов, нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем, перитонит, нарастание эндогенной интоксикации, развитие синдрома кишечной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии (Богданов А.В. и др.).

Борьба с парезом кишечника, обусловленным как собственно перитонитом, так и проведенным хирургическим вмешательством включает комплексные подходы с сочетанием энтеросорбции, пролонгированных новокаиновых блокад и медикаментозной стимуляции перистальтики через установленные внутрибрыжеечно микроирригаторы, чрескожной электростимуляцией кишечника и ранним энтеральным питанием сбалансированными смесями через установленный интраоперационно двухпросветный интубационный кишечный зонд с увеличением скорости введения питающей смеси по мере восстановления моторики ЖКТ (Гараев М.Р. и др.).

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику пареза кишечника

• Ступин В.А., Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В. Парез желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе // XII Съезд хирургов России совместно с Национальной хирургической неделей " Актуальные вопросы хирургии". 7-9 октября 2015. Ростов-на-Дону.
• Пеньтковская О.С., Барденикова С.И. Профилактика и лечение пареза кишечника у детей. РМЖ. Мать и дитя. 2022;5(4):373-381.
• Куликов Л.К., Смирнов А.А., Козулин М.А. Диагностика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных распространенным перитонитом // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Клиническая медицины. – 2015. - №7 (45). С. 53-58.
• Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. - 2005. - № 2, с. 60-62.
• Бойко В.В., Тимченко Н.В., Лыхман В.Н., Шевченко А.Н. Прогнозирование развития послеоперационного пареза кишечника после оперативных вмешательств на толстой кишке // Вестник хирургии Казахстана. – 2014. - №3. С. 10-12.
• Каримов С.Х. Объективизация диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля его лечения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Автореферат дисс. д.м.н., 14.00.27 – хирургия. МАПО,Санкт-Петербург, 2008.
• Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеоперационный парез кишечника – проблема абдоминальной хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2013. т. 8. № 2. С. 112–118.
• Богданов А.В., Михайлова С.А., Комков А.В., Ибатуллин Р.Д. Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных после операций на толстой кишке // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 5. С. 14–16.
• Соловьев И.А., Кабанов М.Ю., Луфт В.М., Колунов А.В., Лапицкий А.В., Алексеев В.В., Васильченко М.В. Современный подход к комплексной терапии послеоперационного пареза кишечника у хирургических больных // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2013. Т. 8. № 4. С. 42–44.
• Калинин А.В., Буторова Л.И. Использование Эспумизана для нормализации моторной функции кишечника при послеоперационном парезе // Consilium medicum, приложение №2. Гастроэнтерология. – 2006. – №2. – с. 64–68.
• Трофимов П.С. Дифференциальная диагностика пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2017, т.7, №2. С. 104-107.
• Смирнова Г.О. Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения. Автореферат д.м.н., 14.01.17 – хирургия, 14.03.03 – патологическая физиология. РГМУ, М., 2011.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеются подразделы «Моторика желудочно-кишечного тракта» и «Хирургия», содержащие публикации для профессионалов здравоохранения.

Назад в раздел