Косенко П.М. Особенности моторики ЖКТ при субкомпенсированном язв. пилородуоденальном стенозе после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией // Дальневосточный медицинский журнал. 2017. №2. С. 74–78.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Косенко П.М.


Особенности моторики желудочно-кишечного тракта при субкомпенсированном язвенном пилородуоденальном стенозе после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

П.М. Косенко

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-30-53-11, e-mail: rеc@mаil.fеsmu.ru, г. Хабаровск


Резюме

В работе изучены электрофизиологические особенности моторики желудочно-кишечного тракта у 34 больных с субкомпенсированным язвенным пилородуоденальным стенозом до- и после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Оценка моторики желудка и кишечника осуществлялась методом периферической электрогастроэнтерографии.

В группе больных с субкомпенсированным стенозом выявлены переходные типы моторики желудка от компенсации к декомпенсации. Дана электрофизиологическая характеристика моторики желудочно-кишечного тракта у больных с гипер- и гипомоторным типом субкомпенсированного стеноза. Описана зависимость течения послеоперационного периода от исходного состояния моторно-эвакуаторной функции желудка.

При гипермоторном типе субкомпенсированного ПДС отмечалось раннее (до 2 недель) восстановление моторики желудка и отсутствие послеоперационного гастростаза, у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС выявлено длительное (до 6 месяцев) восстановление МЭФ желудка с признаками послеоперационного гастростаза.

Ключевые слова: язвенная болезнь, пилородуоденальный стеноз, электрогастроэнтерография, дуоденопластика, селективная проксимальная ваготомия.

 

 

Features of gastrointestinal motility in patients with subcompensated ulcerative stenosis after duodenoplasty combined with highly selective vagotomy

P.M. Kosenko

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Summary

In this paper, we present the results of studies of the electrophysiological characteristics of gastrointestinal motility in 34 patients with ulcerative subcompensated pyloroduodenal stenosis before and after duodenoplasty combined with selective proximal vagotomy. Evaluation of motility of the stomach and intestine was carried out by peripheral electrogastrogram.

In patients with subcompensated stenosis we revealed transitional types of gastric motility from compensation to decompensation. The authors described the features of motility of the gastrointestinal tract in patients with hyper- and hypokinetic type of subcompensated stenosis showing features of postoperative period, depending on the initial state of the gastric motility.

In patients with gastric hypermotility after surgery we observed earlier recovery of gastro-intestinal motility and absence of postoperative gastrostasis. In patients with gastric hypormotility after surgery we observed long (up to 6 months), gastric motility disorders.

Key words: peptic ulcer, pyloroduodenal stenosis, electrogastroenterography, duodenoplasty, selective proximal vagotomy.


Нарушение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни (ЯБ) и возникает у 10,0-56,3 % больных ЯБ, при этом наиболее частой причиной их развития является пилоро-дуоденальный стеноз (ПДС), что обусловливает необходимость их оперативного лечения [5].

Наиболее часто показанием к оперативному лечению является субкомпенсированный язвенный ПДС [3], при котором послеоперационные моторно-эвакуаторные нарушения возникают в 40-65 % случаев [5].

Проблема адекватного определения моторики желудка на всех этапах лечения этой группы пациентов до настоящего времени остаётся «краеугольным камнем» функциональной хирургии ЯБ. Традиционные методы диагностики не позволяют адекватно оценить МЭФ желудка, осуществить выбор оптимальной органосохраняющей операции у больных с осложнённой ЯБ [4, 8] и определить объём необходимых лечебных мероприятий по их устранению.

Все исследователи единодушно указывают на наличие прямой зависимости сроков восстановления моторики желудка от степени её нарушения [1, 3, 5, 6], однако в литературе традиционно указываются лишь общие данные о сроках восстановления МэФ желудка после органосохраняющих операций в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) от 4 до 12 месяцев [3, 6, 9].

Результаты до- и послеоперационного обследования пациентов с субкомпенсированным ПДС, свидетельствуют об их неоднородности по характеру изменений МЭФ желудка что, по-нашему мнению, связано с наличием в этой группе пациентов переходных типов нарушения моторики от её компенсации к декомпенсации [1]. Имеется также резкое различие в сроках восстановления моторики желудка после радикальной дуоденопластики (РД) в сочетании с СПВ от 7-8 суток до 6-7 месяцев, которое так же в имеющейся литературе не находит своего объяснения, что требует изучения этой проблемы.

Материалы и методы

Нами обследовано 88 больных с язвенным ПДС из которых субкомпенсированный ПДС выявлен у 34 (38,6 %) больных. Контрольную группу составили 28 здоровых лиц.

Для электрофизиологической оценки состояния МЭФ желудка и кишечника использовали периферическую электрогастроэнтерографию (ПЭГЭГ), которую выполняли аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» по стандартной методике [4].

ПЭГЭГ выполнялась нами до операции и на 10-11-е сутки после операции.

Статистический анализ показателей ПЭГЭГ включал в себя сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ в независимых группах с расчетом непараметрического критерия Манна-Уитни, кластерный анализ в виде иерархической кластеризации и дискриминантный анализ (ДА).

Результаты и обсуждение

Для выявления переходных типов моторики желудка мы использовали кластерный анализ, в который были включены 40 показателей ПЭГЭГ всех 34 пациентов.

В результате кластеризации впервые были выявлены 2 группы больных (рис. 1). В первую группу вошли 10 (41,6 %) пациентов, которых мы соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей условно обозначили как группу больных с гипомоторным типом ПДС, и во вторую группу – 14 (58,3 %) пациентов, которых мы также условно обозначили как группу больных с гипермоторным типом ПДС.


Рис. 1. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДС

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС показал наличие у них крайней степени выраженности компенсации моторной функции желудка в виде статистически не значимого повышения базальной электрической активности и перистальтической активности желудка и кишечника со значительным их возрастанием после пищевой стимуляции (p<0,05) (табл. 1). 

Таблица 1. Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с субкомпенсированным ПДС до- и после операции (M±s)
Показатели
ПЭГЭГ
Контроль-
ная
группа
Субкомпенсированный ПДС
до операции после операции
гипер-
моторный
тип
гипо-
моторный
тип
гипер-
моторный
тип
P1 гипо-
моторный
тип
P1
Ps 1 10,26±1,1 18,13±3,68* 38,89±7,86* 10,73±0,42 р<0,05 18,88±4,28* p<0,05
2 14,77±2,0 46,69±8,05* 23,24±3,85 21,29±1,72* p<0,05 13,41±2,68 p<0,05
 Pi Желудок 1 2,85±0,32 6,47±0,88* 16,72±4,45* 6,37±0,98* р>0,05 6,94±1,51* p<0,05
2 4,51±0,57 20,43±3,13* 6,34±1,06 10,21±1,40* p<0,05 4,21±0,81 p<0,05
ДПК 1 0,34±0,04 0,51±0,13 1,08±0,33* 0,23±0,04 р>0,05 0,58±0,2 р>0,05
2 0,56±0,13 1,85±0,70* 0,70±0,13 0,78±0,40 р>0,05 0,42±0,09 р>0,05
Тощая
кишка
2 1,72±0,36 4,06±1,39 2,42±0,53 1,83±0,92 р>0,05 1,38±0,29 р>0,05
Толстая
кишка
1 4,04±0,47 6,82±1,83 17,39±3,99* 2,32±0,49 р>0,05 6,77±1,86 p<0,05
2 5,16±0,72 21,35±4,85* 9,39±2,47 5,92±1,66 p<0,05 5,30±1,63 р>0,05
 Pi/Ps Желудок 1 28,63±0,9 24,65±1,72 33,40±3,40 31,39±5,57 р>0,05 36,94±3,84* р>0,05
ДПК 1 3,21±0,23 3,77±0,73 2,37±0,37 3,94±1,24 р>0,05 3,25±0,56 р>0,05
Тощая
кишка
1 9,66±0,82 9,88±1,48 6,85±1,08* 8,06±2,33 р>0,05 9,44±1,40 р>0,05
2 10,60±0,76 8,26± 2,51* 10,67±1,29 10,65±5,27 р>0,05 11,15±1,47 р>0,05
Толстая
кишка
2 35,10±1,2 39,43±2,72 37,45±3,75 33,36±6,89 р>0,05 35,86±3,25 р>0,05
 Pi/P(i+1) Желудок/
ДПК
1 12,25±1,2 10,91±2,11 24,55±5,97* 12,83±3,51 р>0,05 7,20±0,79* р>0,05
ДПК/
тощая
2 0,42±0,02 0,48±0,04 0,36±0,02 0,47±0,04 р>0,05 1,29±0,15 р>0,05
Подвзд/
толстая
2 0,73±0,05 0,50±0,09* 0,72±0,13 0,68±0,27 р>0,05 0,67±0,12 р>0,05
 K ритм  Желудок 1 4,61±0,25 5,39±0,86 10,37±1,57* 4,20±0,91 р>0,05 7,20±0,79* p<0,05
2 5,63±0,41 11,47±1,58* 6,90±0,66 7,08±0,87 p<0,05 5,93±0,62 р>0,05
ДПК 1 1,15±0,07 1,34±0,20 1,94±0,33* 0,89±0,14 р>0,05 1,46±0,20 p<0,05
2 1,39±0,13 2,39±0,41* 1,60±0,18 1,67±0,46 р>0,05 1,29±0,15 р>0,05
Тощая
кишка
1 2,25±0,16 2,83±0,44 3,88±0,69* 1,93±0,19 р>0,05 2,92±0,39 р>0,05
2 2,72±0,25 4,18±0,68 3,32±0,40 3,01±0,75 р>0,05 2,68±0,29 р>0,05
Толстая
кишка
1 7,31±0,43 8,71±1,26 14,42±1,94* 5,39±0,55* р>0,05 9,18±1,18 р>0,05
2 8,15±0,65 16,12±2,10* 10,15±1,16 9,19±1,28 p<0,05 7,78±1,03 р>0,05

Примечание. * - статистически значимое различие (р<0,05) в сравнении с показателями контрольной группы; P1 - статистически значимое различие (р<0,05) в сравнении с дооперационными показателями.

Показатели ПЭГЭГ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС отражали уже начальные проявления декомпенсации моторики желудка, что проявлялось повышением базального тонуса желудка и его перистальтический активности (p<0,05) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции, обусловленное развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств (табл. 1).

На основе ДА показателей ПЭГЭГ нами была создана математическая модель (ММ) моторно-эвакуаторных нарушений у больных с язвенным ПДС, включающая выявленные переходные типы нарушения моторики желудка, а также возрастные особенности значений ПЭГЭГ [1].

В созданную ММ вошло 23 показателя ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались 17 (табл. 2). Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 96,2 % (рис. 2).

Оперативное лечение в объёме РД в сочетании с СПВ было выполнено всем 34 пациентам с субкомпенсированным язвенным ПДС.

После операции анализ показателей ПЭГЭГ показал что, у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС имело место статистически значимое снижение стимулированных показателей Pi (мВ) и Критм желудка, что по-нашему мнению было обусловлено его денервацией при СПВ (табл. 1).

 

Рис. 2. Распределение больных ЯБ, осложненной ПДС, по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализа с учётом возрастных значений ПЭГЭ

При этом базальные значения Pi (мВ) желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на неё СПВ (табл. 1). У больных данной группы в послеоперационном периоде отсутствовали признаки послеоперационного гастростаза и, по данным комплексного обследования, уже через 10-11 дней после операции отмечалась нормализация размеров и моторики желудка.

У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС, напротив, было отмечено снижение базальных значений показателей Pi (мВ) и Критм желудка с ещё большим их снижением после пищевой стимуляции (табл. 1).

В этой группе больных имелись клинические, рентгенологические и электрофизиологические признаки послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 6-7 месяцев после операции.

Дискриминантный анализ послеоперационных показателей ПЭГЭГ, установил, что около 30 % больных обеих групп после РД+СПВ не имели достоверных отличий по показателям ПЭГЭГ от контрольной группы, что позволило их классифицировать как здоровых (рис. 3).


Рис. 3. Распределение больных с различными типами субкомпенсированного ПДС после РДП+СПВ по показателям ПЭГЭГ

Таблица 2. Показатели ПЭГЭГ дискриминирующие группы больных с ПДС
Показатели модели Показатели дискриминантного анализа
лямбда
Уилкса
частичная
лямбда
F
статистика
p
Tolerance
1-Toler
(R-Sqr.)
Ps (мВ) Базал. 0,0099 0,5628 5,0494 p<0,01 0,0001 0,9999
Стим. 0,0107 0,5211 5,9729 p<0,01 0,0074 0,9925
Ps (мВ)
желудок базал. 0,0091 0,6115 4,1279 p<0,01 0,0006 0,9993
подвзд. кишка базал. 0,0113 0,4932 6,6770 p<0,01 0,0007 0,9992
Подвзд. кишка стим. 0,0112 0,5001 6,4959 p<0,01 0,0055 0,9944
тостая кишка базал. 0,0104 0,5388 5,5637 p<0,01 0,0004 0,9995
Pi/Ps (%) желудок базал. 0,0096 0,5846 4,6181 p<0,01 0,0212 0,9787
желудок стим 0,0077 0,7250 2,4646 р>0,05 0,0984 0,9015
ДПК стим. 0,0078 0,7156 2,5828 р>0,05 0,0439 0,9560
тощая кишка стим. 0,0078 0,7144 2,5980 р>0,05 0,0182 0,9817
подвзд. кишка базал. 0,0083 0,6746 3,1344 p<0,05 0,0863 0,9136
подвзд. кишка стим. 0,0089 0,6257 3,8881 p<0,05 0,0346 0,9653
толстая базал. кишка 0,0103 0,5414 5,5043 p<0,01 0,0122 0,9877
Pi/Ps (%)     ДПК/тощая кишка базал. 0,0095 0,5871 4,5709 p<0,01 0,0808 0,9191
ДПК/тощая кишка стим. 0,0071 0,7811 1,8208 р>0,05 0,1112 0,8887
тощая/подвзд. стим. 0,0081 0,6869 2,9619 p<0,05 0,0452 0,9547
подвзд./толстая базал. 0,0095 0,5885 4,5434 p<0,01 0,0259 0,9740
К ритм желудка базал 0,0071 0,7885 1,7429 р>0,05 0,0065 0,9934
желудка стим. 0,0104 0,5384 5,5727 p<0,01 0,0073 0,9926
ДПК базал. 0,0107 0,5239 5,9049 p<0,01 0,0162 0,9837
тощая базал. 0,0069 0,8112 1,5119 р>0,05 0,0087 0,9912
подвзд. кишка стим. 0,0102 0,5470 5,3815 p<0,01 0,0061 0,9938
толстая базал. 0,0129 0,4322 8,5370 p<0,01 0,0044 0,9955

Примечание. 17 Шагов, переменных в модели 23, число групп - 5. Лямбда Уилкса: 0,03502 approx. F (60,193)=4,3861; р<0,0000.

Такое распределение значительной части пациентов с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС в группу здоровых лиц обусловило уменьшение процента правильной классификации наблюдений в соответствующие группы до 86,5 %.

У 71,4 % больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу и 70,0 % больных с субкомпенсированным ПДС по гипомоторному типу после операции имелись значимые различия электрофизиологических показателей с классификацией их в разные группы. Все пациенты контрольной группы были классифицированы правильно (100 %).

По данным ПЭГЭГ моторика желудка у больных с субкомпенсированным ПДС является не однородной, с разделением на гипер-, и гипомоторный типы. При гипермоторном типе субкомпенсированного ПДС отмечалось раннее (до 2 недель) восстановление МЭФ желудка и отсутствие послеоперационного гастростаза, у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС выявлено длительное (до 6 месяцев) восстановление МЭФ желудка с признаками послеоперационного гастростаза.

Литература

  1. Вавринчук С.А., Косенко П.М. Системный анализ показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2012. – 189 с.
  2. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. – М.: Практическая медицина, 2010. – 477 с.
  3. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И., Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. – 2003. – № 2. – C. 18-21.
  4. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. – 2005. – № 2. – С. 60-62.
  5. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 224 с.
  6. Черноусов А. Ф. Шестаков А. Л. Селективная проксимальная ваготомия. – М.: ИздАТ, 2001. – 160 с.
  7. Kosenko P.M., Vavrinchuk S.A. Age-related particularities of electrogastroenterography parameters // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2013. – Vol. 28 (Suppl. 3). – P. 694.
  8. Matsuura Y., Yamamoto t., Takada M., Shiozawa t., Takada H. Nihon Eiseigaku Zasshi Application of electrogastrography to public health // Japanese Journal of Hygiene. – 2011. – Jan. – № 66 (1). – P. 54-63.
  9. Radovanovic N., Simic A., Skrobic O., Kotarac M., Ivanovic N. Highly selective vagotomy and gastrojejunostomy in the treatment of peptic ulcer induced gastric outlet obstruction // Vojnosanitetski Pregled. – 2014. – Nov. – № 71 (11). – P. 1013-1017.

Literature

  1. Vavrinchuk S.A., Kosenko P.M. Systemic analysis of the parameters of peripheral electrogastroenterography in patients with complicated ulcerative disorder. – Khabarovsk: Printing and Publications Center of Khabarovsk PGIPHW, 2012. – 189 p.
  2. Lang t.A. How to describe statistics in medicine. Annotated manual for authors, editors and publisher’s readers. – М.: Practical Medicine, 2010. – 477 p.
  3. Pantsyrev Yu.M., Chernyakevich S.A., Mikhalev A.I., Surgical management of ulcerative pyloroduodenal stenosis // Surgery. – 2003. – № 2. – P. 18-21.
  4. Stupin V.A., Smirnova G.O., Baglaenko M.V., Siluyanov S.V. Peripheral electrogastroenterography in diagnostics of disorders of motor and evacuation function of gastrointestinal tract // Attending physician. – 2005. – № 2. – P. 60-62.
  5. Zimmerman Ya.S. Unsolved and disputable issues of modern gastroenterology. – М.: Medpress-inform, 2013. – 224 p.
  6. Chernousov A.F., Shestakov A.L. Selective proximal vagotomy. – М.: IzdAt, 2001. – 160 p.
  7. Kosenko P.M., Vavrinchuk S.A. Age-related peculiarities of electrogastroenterography parameters // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2013. – Vol. 28 (Suppl.3). – P. 694.
  8. Matsuura Y., Yamamoto T., Takada M., Shiozawa T., Takada H. Nihon Eiseigaku Zasshi Application of electrogastrography to public health // Japanese Journal of Hygiene. – 2011. – Jan. – № 66 (1). – P. 54-63.
  9. Radovanovic N., Simic A., Skrobic O., Kotarac M., Ivanovic. N. Highly selective vagotomy and gastrojejunostomy in the treatment of peptic ulcer induced gastric outlet obstruction // Vojnosanitetski Pregled. – 2014. – Nov. – № 71 (11). – P. 1013-1017.

 

Координаты для связи с авторами: Косенко Павел Михайлович - канд. мед. наук, доцент кафедры общей и факультетской хирургии ДВГМУ, тел. +7-962-502-52-06, e-mail: kosenkо@inbоx.ru.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.