Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Гарифуллин Б.М., Сахабутдинов А.М., Рахимов Р.Р. Давление нижнего пищеводного сфинктера как прогностический критерий результата антирефлюксной операции // Эндоскопическая хирургия. – 2015. - №6. С. 21-28.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Тимербулатов М.В. / Сендерович Е.И. / Гришина Е.Е. / Гарифуллин Б.М. / Сахабутдинов А.М. / Рахимов Р.Р.


Давление нижнего пищеводного сфинктера как прогностический критерий результата антирефлюксной операции

Д.м.н., проф. М.В. Тимербулатов, к.м.н. Е.И. Сендерович, асп. Е.Е. Гришина*, к.м.н. Б.М. Гарифуллин, А.М. Сахабутдинов, Р.Р. Рахимов

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Уфа

*e-mail: alyonagrishina662(а)mail.ru

Вопрос о выборе метода оперативного пособия для лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) остается до сих пор актуальным. Помимо технического компонента, ключом к успешной антирефлюксной операции является правильный отбор пациентов для этой процедуры. Манометрия пищевода входит в стандарт обследования больных с ГЭРБ перед оперативным лечением, однако, по мнению некоторых авторов, данные манометрии слабо коррелируют с симптомами до антирефлюксной операции и послеоперационными результатами. Выполнено 199 лапароскопических операций больным с ГЭРБ, использовались самые популярные методы лапароскопической фундопликации: "Nissen-Rossetti" и "Shortfloppy Nissen". У пациентов с параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась протезирующая диафрагмокруропластика при площади поверхности пищеводного отверстия более 4 см2. В послеоперационном периоде исследованы симптомы, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом и перенесенной антирефлюксной операцией у 81 пациента. Также проведено измерение давления НПС и процента релаксации НПС в ответ на глоток перед лапароскопической антирефлюксной операцией и в различные сроки после операции. Выяснилось, что антирефлюксная операция приводит к стойкому повышению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и снижению процента релаксации НПС в ответ на глоток в сроки до 5 лет после операции. Использование сетки для укрепления ножек диафрагмы статистически значимо повышает давление НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, и это не приводит к увеличению симптомов дисфагии в послеоперационном периоде. На основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС перед операцией, умеренной обратной корреляционной связью между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде полагаем возможным давление НПС ниже 11 мм рт.ст. считать прогностическим критерием неудачной фундопликации.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, манометрия пищевода, давление нижнего пищеводного сфинктера, неудачная фундопликация.

Pressure of the lower esophageal sphincter as a prognostic test result of antireflux surgery

M.V. Timerbulatov, E.I. Senderovich, E.E. Grishina, B.M. Garifullin, A.M. Sakhabutdinov, R.R. Rahimov

Bashkir State Medical University, Ufa

The choice of method of operative mean for the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) is still relevant. In addition to the technical content, the key to successful antireflux surgery is the correct selection of patients for this procedure. Complementary to the technical aspect, the key to successful antireflux surgery is the correct selection of patients for this procedure. Esophageal manometry is included in the standard examination of patients with GERD before surgical treatment, however, according to some authors, manometry findings correlate poorly with symptoms before antireflux surgery and postoperative results.  199 laparoscopic operations were performed in patients with GERD, the most popular methods used of laparoscopic fundoplication: "Nissen-Rossetti" and "ShortfloppyNissen". In patients with paraesophageal hiatal hernia performed prosthetic crural repair when the surface area of an esophageal aperture were more than 4 cm2. In the postoperative period studied symptoms associated with gastroesophageal reflux disease and undergoing antireflux surgery in 81 patients. Is also carried out pressure measurement LES and LES percent relaxation in response to a breath before laparoscopic antireflux operation and at different times after surgery. It turned out that antireflux surgery leads to a persistent increase in the pressure of the lower esophageal sphincter (LES) and lower percent relaxation LESs in response to sip up to 5 years after surgery. Using the grid to enhance the diaphragm legs significantly increases the pressure LES in comparison with methods involving crurorrhaphy only and it does not increase the symptoms of dysphagia in postoperative period. Based on the significant differences in the frequency of recurrence of GERD depending on the LES pressure value before the operation, a moderate feedback correlation between the LES pressure and heartburn intensity in the postoperative period we find it possible to considered pressure below 11 mm Hg LES predictor of failed fundoplication.

Keywords: laparoscopic fundoplication, esophageal manometry, the pressure of the lower esophageal sphincter, failed fundoplication.


Лапароскопическая фундопликация — "золотой стандарт" лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) [1], тем не менее вопрос о выборе метода оперативного пособия остается до сих пор актуальным. Самым распространенным вариантом операции является формирование из дна желудка манжеты на 360° по типу "Ниссен" :модификации "Nissen-Rossetti", "Shortfloppy Nissen". Методы отличаются не только пересечением коротких желудочных сосудов и длинной фундопликационной манжеты, но и формой манжеты. После мобилизации задней стенки дна желудка создается возможность для формирования симметричной манжеты из передней и задней стенок дна желудка [2, 3].

В последние годы не вызывает сомнения, что лапароскопическая фундопликация должна быть дополнена рутинной задней крурорафией, так как предполагает широкую мобилизацию пищеводно-желудочного перехода и рассечение пищеводно-диафрагмальной связки в полости заднего средостения [3].

Кроме того, описаны различные методики пластики ПОД сетчатыми имплантатами, которые способны уменьшить количество рецидивов ГЭРБ. Однако, с учетом многочисленных осложнений, связанных с размещением сетки в области пищеводно-желудочного перехода, показания к аллопластике являются крайне ограниченными [4, 5].

Помимо технического компонента, ключом к успешной антирефлюксной операции является правильный отбор пациентов для этой процедуры [3].

Манометрия пищевода в течение 50 лет используется для диагностики нарушений моторики пищевода и является незаменимым методом в обследовании больных с ГЭРБ перед оперативным лечением, направленным на устранение рефлюкса, у пациентов с подозрением на нарушение двигательной функции пищевода [6, 7].

Однако, по мнению некоторых авторов, данные манометрии слабо коррелируют с симптомами до антирефлюксной операции и послеоперационными результатами [8, 9].

Цель работы
  • Оценить динамику изменения давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у пациентов с ГЭРБ до оперативного лечения и в различные сроки после антирефлюксной операции.
  • Сравнить значения показателей давления НПС и процент релаксации НПС после различных методов лапароскопической фундопликации.
  • Выявить корреляционную связь между симптомами изжоги и дисфагии в послеоперационном периоде и данными манометрии пищевода.
  • Выявить прогностические критерии рецидива ГЭРБ или появления дисфагии в послеоперационном периоде по данным предоперационной манометрии пищевода.
Материал и методы

В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе 1-го хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 в 2006—2014 гг. выполнено 199 лапароскопических операций больным с ГЭРБ. Ретроспективный анализ историй болезни установил, что оперативное пособие у всех пациентов представляло собой сшивание ножек диафрагмы позади пищевода с формированием из дна желудка манжеты по типу "Ниссен" у 199 пациентов. Из 199 пациентов с циркулярной манжетой в 150 случаях манжета была сформирована из передней стенки дна желудка — метод "Nissen-Rossetti", у 33 пациентов дно желудка было предварительно мобилизовано, и длина манжеты составляла менее 2 см — модификация "Shortfloppy Nissen".

Длина манжеты в среднем составляла 3 см (от 1,5 до 4,5 см). У 16 пациентов с параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы протезирующая диафрагмокруропластика выполнялась при площади поверхности пищеводного отверстия более 4 см2. Использовался прямоугольный сетчатый имплантат, который фиксировался поверх сшитых ножек диафрагмы с последующей перитонизацией имплантата фрагментом грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода (рис. 1).

Рис. 1. Перитонизация сетки фрагментом грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах. а — размещение сетки на сшитых ножках диафрагмы; б — перитонизация сетки фрагментом грыжевого мешка

Состав исследуемых пациентов — 101 мужчина и 98 женщин. Средний возраст — 49,5±11 лет. В сроки от 6 до 60 мес после операции было выполнено исследование жалоб у 81 пациента путемзаполнения анкеты, предназначенной для выявления симптомов, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и перенесенной антирефлюксной операцией. Использовалась шкала интенсивности изжоги: 0 — нет изжоги, 1 — легкая изжога не более 1 раза в неделю, 2 — умеренная изжога 2—3 раза в неделю, 3 — выраженная изжога каждый день. Для оценки симптомов дисфагии была использована следующая шкала: 0 — нет дисфагии, 1 — нарушение прохождения твердой пищи, 2 — нарушение прохождения жидкой пищи.

Проводилось измерение давления НПС и процента релаксации НПС в ответ на глоток (рис. 2) перед лапароскопической антирефлюксной операцией (108 пациентов), через 6 мес после операции (79 человек), через 12 мес после операции (65 человек), через 36 мес после операции (41 человек), через 60 мес после операции (21 человек) с помощью водноперфузионной манометрии на аппарате Гастроскан-Д (Россия, Фрязино).

Рис. 2. Плато манометрической кривой (1) соответствует зоне давления покоя нижнего пищеводного сфинктера, релаксация НПС (2) в ответ на глоток

В основу работы прибора положена система капиллярных трубок, открывающихся в определенных точках на поверхности катетера. Водная помпа подает внутрь капилляров воду со скоростью 0,5 мл/мин. Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления, фиксирующим возрастание давления воды при закрытии порта вследствие мышечного сокращения. Катетер вводится в пищевод трансназально на глубину около 50 см, дистальные 4 датчика устанавливаются в желудке, остальные 3 — в пищеводе на расстоянии 5 см друг от друга. При измерении получают относительные показатели: давление НПС относительно давления в желудке.
Пациенты разделены на группы в зависимости от метода выполненной антирефлюксной операции: "Shortfloppy Nissen" — 33 пациента, "Nissen-Rossetti" — 150 пациентов (группа сравнения) и протезирующая диафрагмокруропластика — 16 пациентов.

Статистическая обработка

Описательную статистику для качественных показателей вычисляли как количество и процент пациентов для каждого значения показателя. Соответствие вида распределения закону нормального распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Описательную статистику для количественных показателей вычисляли как число наблюдений, среднее арифметическое значение, среднеквадратическое отклонение, медиану, интерквартильный размах, минимум и максимум. Статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Для сравнения медиан давления НПС, медиан процента релаксации НПС в ответ на глоток в различные сроки после операции применяли парное сравнение групп с помощью критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони, с уровнем значимости р=0,0125. Для сравнения медиан давления НПС, медиан процента релаксации НПС в ответ на глоток после различных видов лапароскопической фундопликации применяли метод Краскела—Уоллиса, затем парное сравнение групп проводилось с использованием теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони для оценки значения р, с уровнем значимости р=0,02. Сравниваемые группы пациентов оказались сопоставимы по демографическим показателям (возраст, пол) и данным предоперационного обследования. Анализ корреляции давления НПС с интенсивностью изжоги проводился при помощи метода ранговой корреляции по Спирмену. Проведен факторный анализ ANOVA соотношения давления НПС и частоты рецидивов ГЭРБ для определения пороговой величины давления НПС.

Обработка данных произведена с использованием программы "Stat Soft" Statistica 10,0.

Результаты

Медиана значения давления НПС по сравнению c предоперационными данными значительно возросла через 6 мес после операции с 12,9 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 5 до 9 мм рт.ст.) до 26 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 23 до 28 мм рт.ст.), р=0,000003. Затем наблюдалось постепенное снижение медианы давления НПС до 24 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 20 до 31 мм рт.ст.) — через 12 мес после оперативного лечения, р=0,00052.

Через 36 мес отмечалось умеренное снижение медианы давления НПС до 21 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 16 до 29 мм рт.ст.), р=0,0015. Самое низкое значение давления НПС в послеоперационном периоде определялось через 60 мес: 17 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 12 до 21 мм рт.ст.), р=0,003 (рис. 3, а).

Рис. 3. Динамика изменения давления НПС (а) и процент релаксации НПС (б) в ответ на глоток в различные сроки после антирефлюксной операции

Медиана расслабления НПС в ответ на глоток, напротив, значительно снизилась через 6 мес после операции по сравнению с предоперационными данными с 79 до 65% (интерквартильный размах от 68 до 94%), р=0,000013. Через 12 мес после операции медиана расслабления НПС оставалась на прежнем уровне — 65% (интерквартильный размах от 49 до 77%), р=0,9; через 36 мес возросла без статистической значимости до 69,9% (интерквартильный размах от 56 до 85%), р=0,02. Через 60 мес медиана расслабления НПС составила 70% (интерквартильный размах от 70 до 85%), что значительно отличается от показателя таковой у пациентов через 6 мес после оперативного лечения, р=0,002 и от дооперационных показателей, р=0,00009 (рис. 3, б).

Не выявлено значимых различий между давлением НПС в послеоперационном периоде у пациентов после лапароскопической фундопликации по методу "Nissen-Rossetti" и "Shortfloppy Nissen".

Среднее значение давления НПС после протезирующей пластики пищеводного отверстия диафрагмы оказалось статистически значимо выше, чем у пациентов, у которых не использовался сетчатый имплантат через 6 мес после операции, р=0,0001, через 12 мес после операции, р=0,027, через 36 мес после операции, р=0,035 и даже через 60 мес после опреации, р=0,0144 (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения давления НПС после различных видов лапароскопических антирефлюксных операций в сроки от 6 мес до 5 лет после операции

Расслабление НПС в ответ на глоток после протезирующей пластики ПОД статистически значимо оказалось стабильно ниже по сравнению с методами, при которых не применялась сетка в сроки до 5 лет после оперативного лечения, р=0,001.

Через год после операции процент релаксации НПС в ответ на глоток значительно выше в группе пациентов, оперированных по методу "Shortfloppy Nissen", чем в группе оперированных по методу "Nissen-Rossetti", р=0,0015. Такая же тенденция сохраняется через 3 года после антирефлюксного вмешательства, р=0,014. Через 5 лет различия в данных методах оперативного лечения нивелируются, р=0,4 (рис. 5).

Рис. 5. Динамика изменения процента релаксации НПС в ответ на глоток после различных видов лапароскопических антирефлюксных операций в сроки от 6 мес до 5 лет после операции

Среди 81 пациента, участвующего в анкетировании в послеоперационном периоде, 21 имел жалобы на изжогу различной степени интенсивности (рис. 6).

Рис. 6. Выявление симптомов изжоги в сроки от 6 до 60 мес после антирефлюксной операции. 0 — нет изжоги; 1 — легкая изжога не более 1 раза в неделю; 2 — умеренная изжога 2—3 раза в неделю; 3 — выраженная изжога каждый день

Только у 4 пациентов были выявлены жалобы на затруднение прохождения твердой пищи. Проблем с глотанием жидкой пищи у исследуемой группы пациентов не обнаружено. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь величины давления ПНС и степени интенсивности изжоги, r=(–0,48), p=0,000004.

Факторный анализ ANOVA соотношения давления НПС и частоты рецидивов симптомов ГЭРБ показал, что при давлении НПС ниже 11 мм рт.ст. (верхняя граница 0,95 доверительного интервала — ДИ) достоверно возрастает частота неудачных фундопликаций (р<0,00001) (рис. 7).

Рис. 7. Диаграмма факторного анализа, отражающая пороговый уровень давления НПС, при котором достоверно увеличивается частота рецидивов ГЭРБ

Обсуждение

На сегодняшний день, по данным литературы, частота успешных антирефлюксных операций составляет около 90% [10, 11].

Следовательно, остается небольшая группа пациентов, которая не получила ожидаемого эффекта от хирургического вмешательства, либо эффект оказался кратковременным. Рецидив симптомов рефлюкса или появление стойкой дисфагии в послеоперационном периоде являются признаками неудачной фундопликации [12].

До сих пор ведутся дебаты о том, что именно является причиной стойкой дисфагии после лапароскопической фундопликации. Некоторые авторы считают дисфагию проблемой, связанной в основном с крурорафией, но не с фундопликационной манжетой [13].

Во всех группах наблюдалось статистически значимое повышение давления НПС после антирефлюксной операции, которое оставалось стабильным выше предоперационных значений в сроки до 5 лет после оперативного лечения. Отсутствие различий в величине давления НПС в группах "Shortfloppy Nissen" и "Nissen-Rossetti" соответствует данным зарубежных авторов об отсутствии влияния длины фундопликационной манжеты на тонус НПС [3, 14, 15].

Отсутствие натяжения со стороны фиксированной задней стенки желудка и длина манжеты менее 2 см, по-видимому, объясняют более высокий процент релаксации кардии в ответ на глоток в группе "Shortfloppy Nissen". В нашем исследовании пересечение коротких желудочных сосудов не повлияло на количество пациентов с дисфагией в сроки от 6 до 60 мес после операции, что соответствует зарубежным исследованиям [14].

В группе пациентов, оперированных с использованием сетчатого имплантата для укрепления ножек диафрагмы, давление НПС было статистически значимо выше, а процент релаксации кардии, напротив, значительно ниже в сроки до 5 лет после оперативного лечения. Важно отметить, что в данном исследовании 90% случаев дисфагии в послеоперационном периоде наблюдались у пациентов после протезирующей диафрагмокруропластики.

По данным некоторых зарубежных источников, выраженность эзофагита коррелирует с давлением НПС, у пациентов с эзофагитом высокой степени и метаплазией Барретта давление НПС ниже 10 мм рт.ст. [16].

Сокращение мышечных волокон диафрагмы является ключевым механизмом, обеспечивающим тонус НПС [17], поэтому пластика ПОД является не менее важным этапом операции, чем качественное формирование фундопликационной манжеты.

Большинство авторов сходятся во мнении, что аллопластика ПОД хоть и чревата возможными осложнениями [18—22], но необходима при большом размере грыжевого дефекта в диафрагме.

По нашему мнению, не только размер грыжевых ворот, но и тонус диафрагмальных ножек может служить прогностическим критерием неудачного антирефлюксного вмешательства.

Выводы

Любая антирефлюксная операция приводит к стойкому повышению давления НПС и снижению степени релаксации НПС в ответ на глоток в сроки до 5 лет после операции. Использование сетки для mукрепления ножек диафрагмы статистически значимо повышает давление НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, и это не приводит к статистически значимому увеличению симптомов дисфагии в послеоперационном периоде.

На основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС с применением факторного анализа ANOVA, полученной умеренной обратной корреляционной связи между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде полагаем возможным давление НПС ниже 11 мм рт.ст. считать прогностическим критерием неудачной фундопликации.


Литература
  1. Konstantinos E Tsimogiannis, George K Pappas-Gogos, Nikolaos Benetatos et al. Laparoscopic Nissen fundoplication combined with posterior gastropexy in surgical treatment of GERD. Surg Endosc. 2010;24:1303-1309.
  2. Chrysos E, Tzortzinis A, Tsiaoussis J, Athanasakis H, Vasssilakis J, Xynos E. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg. 2001;182:215-221.
  3. Dallemagne B, PerrettaS. Twenty Years of Laparoscopic Fundoplication for GERD. World J Surg. 2011;35:1428-1435.
  4. Granderath Frank A. Mesh-reinforced hiatal hernia repair: a review on the effect on postoperative dysphagia and recurrence Langenbecks. Arch Surg. 2012;397:19-27.
  5. Stavros A Antoniou, Oliver O Koch, George A Antoniou, Rudolph Pointner, Frank A Granderath. Mesh-reinforced hiatal hernia repair: a review on the effect on postoperative dysphagia and recurrence Langenbecks. Arch Surg. 2012;397:19-27.
  6. Nagler R, Spiro H. Serial esophageal motility studies in asymptomatic young subjects. Gastroenterology. 1961;41:371-379.
  7. Tutuian R, Castell DO. Diagnostic procedures in GERD: principles and values of esophageal manometry and ph-monitoring. In: Granderath FA, Kamolz T, Pointer R. (Eds.) Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis and treatment. Springer-Verlag Wein. 2006;121-138.
  8. Beckingham I, Cariem A, Bornman P, Callanan M, Louw J. Oesophagealdysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg. 1998;85:1290-1293.
  9. Mughal M, Bancewicz J, Marples M. Oesophageal manometry and pH recording does not predict the bad results of Nissen fundoplication. Br J Surg. 1990;77:43-45.
  10. Dallemagne B, Weerts J, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1991;1:138-143.
  11. Darren B van Beek Edward D Auyang A comprehensive review of laparoscopic redo fundoplication. SurgEndosc. 2011;25:706-712.
  12. Furnee E, Draaisma W, Broeders M, Gooszen H. Surgicalreintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. J Gastrointest Surg. 2009;13(8):1539-1549.
  13. Granderath F, Schweiger U, Kamolz T, Pointner R. Surg Endosc. 2005;19:1439-1446.
  14. Mickevicus A, Endzinas Z, KiudelisM. Influence of wrap length on the effectiveness of Nissen and Toupet fundoplication: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2008;22:2269-2276.
  15. Del PinoPorres F, Sancho Fornos S, Benages Martinez A, Mora F. Manometriccomprobation of esophagogastric junction competence after Nissen fundoplication and its relation to the length of fundic wrap. World J Surg. 2000;24:870-873.
  16. Coenraad M, Masclee A, Straathof J et al. Is Barretts esophagus characterized by more pronounced acid reflux than severe esophagitis? Am J Gastroenterol. 1998;93:1068-1072.
  17. Henderson JM. Патофизиология органов пищеварения. СПб.: Бином, Невский Диалект; 1997.
  18. Грубник В.В., Малиновский А.В. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: новая классификация, основанная на отдаленных результатах. Эндоскопическая хирургия. 2014;1:9-15.
  19. Arpad J et al. Endoscopic assessment of failed fundoplication: a case for standardization. Surg Endosc. 2011;25:3761-3766.
  20. Bonavia L, Bona D, Siano G, Clemente C. Pseudoachalasia occurring after laparoscopic Nissenfundohlication and crural mesh repair. Langenbecks. Arch Surg. 2007;392:653-656.
  21. Jansen M, Otto J, Lynen Jansen P. Mesh migration into the esophageal wall after mesh hiatoplasty: comparison of two alloplastic materials. Surg Endosc. 2007;21:2298-2303.
  22. Nico Zugel, Reinhold A, Lang Martin, Thomas P. Huttl Severe complication of laparoscopic mesh hiatoplasty for paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2009;3:2563-2567.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.