Денисова О.А., Ливзан М.А., Денисов А.П. Клинические особенности различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте // Лечащий врач. -2016. - №8.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Денисова О.А. / Ливзан М.А. / Денисов А.П.


Клинические особенности различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте

 О. А. Денисова, М. А. Ливзан, А. П. Денисов

Оценены особенности клинической картины в зависимости от формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эрозивная, неэрозивная) у лиц пожилого возраста в открытом когортном проспективном контролируемом исследовании.

Clinical features of different forms of gastroesophageal reflux disease in the age aspect 

The features of clinical picture depending on the form of gastroesophageal reflux disease (erosive, non-erosive) in the elderly were evaluated in an open prospective cohort-controlled study.

Ключевые слова / keywords: Актуальная тема, Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Диагностика, Неэрозивная рефлюксная болезнь, Особенности, Пожилые пациенты, Эрозивная рефлюксная болезнь, Gastro esophageal reflux disease, Diagnostics, Non-erosive reflux disease, Features, Elderly patients, Erosive reflux disease
   

Актуальность медико-демо­гра­фических проблем здоровья пожилых людей в России с каждым годом возрастает [1, 2]. Лица пожилого и старческого возраста нуждаются в особых медицинских подходах [3, 4]. Болезни пищеварительного тракта часто встречаются у пожилых, а их клинические проявления, осложнения и лечение могут отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста. Одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения во всех возрастных группах является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Цель исследования: оценить особенности клинической картины в зависимости от формы ГЭРБ (эрозивная, не­эрозивная) у лиц пожилого возраста в открытом когортном проспективном контролируемом исследовании.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели обследовано 110 пациентов с ГЭРБ, отвечающих следующим критериям включения: возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие, для женщин детородного возраста адекватная контрацепция. Критериями исключения были: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование любой локализации, осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода), а также повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе, низкая комплаентность, беременность.

Все пациенты разделялись на две возрастные группы, равные по количеству: основная группа — лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4% мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения — 25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно). Средний возраст пожилых пациентов составил 70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ± 2,2 года соответственно. После деления на возрастные группы пациенты разделялись на две подгруппы. С неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) — по 34 человека в каждой подгруппе (НЭРБ 1-я группа — пожилые пациенты, НЭРБ 2-я группа — пациенты молодого и зрелого возраста) и эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) — 21 человек соответственно (ЭРБ 1-я группа — пожилые, ЭРБ 2-я группа — пациенты молодого и зрелого возраста).

Диагноз ГЭРБ ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни», утвержденным приказом МЗиСР РФ № 722 н от 09.11.2012 г. и стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» (5-е Московское соглашение) [5].

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием статистических функций, опций «Анализ данных» и пакета прикладных программ SPSS 12.0. Для сравнительной характеристики полученных результатов и выявления основных закономерностей течения ГЭРБ использовались критерий t Стьюдента, критерий соответствия χ2 (хи-квадрат) Пирсона, корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

У пожилых пациентов заболеваемость ГЭРБ наиболее часто регистрировалась в возрастном диапазоне от 60 до 69 лет, с последующим уменьшением распространенности заболевания с возрастом (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов с различными формами ГЭРБ по возрастным группам
Возрастная группа,
лет
НЭРБ 1-я группа ЭРБ 1-я группа НЭРБ 2-я группа ЭРБ 2-я группа
абс. % абс.
%    абс.
% абс.
%
20-29 - - - -    6,0 11,8 - -
30-39 - - - - 13,0 23,5 18,0 33,3
40-49 - - - - 21,0 38,2 21,0 38,0
50-59 - - - - 15,0 26,5 16,0 28,7
60-69 29,0 52,9 37,0 66,6 - - - -
70-79 16,0 29,6 13,0 23,8 - - - -
80-89 10,0 17,6 5,0 9,6 - - - -

Полученные результаты совпадают с данными английской базы данных врачей общей практики [6], а также результатами крупного эпидемиологического исследования, проведенного в Норвегии и включавшего более 65 000 обследованных [7].

Во всех возрастных подгруппах в нашем исследовании превалировали пациенты мужского пола с максимальным соотношением к женскому полу в группе пациентов до 60 лет со значимыми статистическими различиями только в подгруппе пациентов с НЭРБ.

Как видно из табл. 2, большинство пациентов с эрозивным эзофагитом составляли курящие (71,4% в подгруппе старше 60 лет и 76,2% в подгруппе до 60 лет), страдающие избыточной массой тела и ожирением (76,2% и 81,0% соответственно). В то время как при НЭРБ доля пациентов с избыточной массой тела, курящих была значительно меньше.
Таблица 2. Характеристика групп, исследуемых больных (в %)
Показатель НЭРБ 1-я группа НЭРБ 2-я группа
Р1 ЭРБ 1-я группа ЭРБ 2-я группа  Р2
Курение 11,80 52,90 0,00 71,40 76,20 0,73
Избыточная масс тела и ожирение 35,30 61,80 0,09 76,20 81,00 0,75   
Мужской пол 55,90 88,20 0,00 57,10 81,00 0,01

Далее был проведен анализ частоты и степени выраженности основных клинических симптомов у пациентов с ЭРБ, НЭРБ в возрастном аспекте (табл. 3).
Таблица 3. Основные жалобы пациентов с ГЭРБ в исследуемых подгруппах (в баллах)
Жалобы НЭРБ 1-я группа НЭРБ 2-я группа  Р1 ЭРБ 1-я группа
ЭРБ 2-я группа  Р2
Отрыжка    2,1±0,16 2,4±0,11 >0,05 1,0±0,21 1,3±0,24 >0,05
Регургитация 1,0±0,19 1,9±0,18 <0,05 2,3±0,25 2,7±0,16 >0,05
Изжога 1,1±0,17 1,4±0,20 >0,05 2,1±0,25 2,9±0,11 <0,05
Кашель 0,8±0,18 0,4±0,12 >0,05
2,4±0,19 0,6±0,09 <0,05
Ретростернальная боль 1,1±0,19 0,3±0,10 <0,05
1,9±0,28 0,7±0,09 <0,05
Дисфагия 0,9±0,06 - >0,05
1,6±0,25 0,4±0,13 <0,05
Тошнота 1,2±0,18 0,7±0,15 >0,05
0,9±0,16 0,6±0,09 >0,05
Эпигастральная боль 1,2±0,20 1,4±0,20 >0,05
1,4±0,275 1,9±0,28 >0,05

Примечание: 0 баллов - отсутствие симптомов, 1 балл - слабо выраженный симптом, 2 балла - умеренный.

Большинство пожилых пациентов с ЭРБ предъявляли жалобы на кашель (90,5% в подгруппе пожилых, 4,8% в подгруппе молодого и зрелого возраста), регургитацию (85,7% и 95,2% соответственно), изжогу (81,0% и 100,0%). Установлена прямая корреляционная связь между уровнем кашля и следующими симптомами: изжогой (rxy = 0,270, p < 0,05), отрыжкой (rxy = 0,453, p < 0,001), дисфагией (rxy = 0,265, p < 0,005).

Тогда как у пациентов с НЭРБ преобладали жалобы на отрыжку (97,1% в подгруппе пожилых, 85,3% в подгруппе молодого и зрелого возраста), регургитацию (76,5% и 44,1% соответственно), изжогу (53,0% и 59,0%). При этом отмечалась более выраженная отрыжка (до 60 лет — 2,1 ± 0,16, старше 60 лет — 2,4 ± 0,11), которая при эрозивном эзофагите встречалась достоверно реже.

Таким образом, из полученных результатов можно сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между выраженностью жалоб и формой ГЭРБ. Тем не менее более характерными клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются кашель (р < 0,001), а также ретростернальная боль (р < 0,001) и дисфагия (р < 0,05) умеренной степени выраженности, что можно расценить как специфическое проявление течения ЭРБ у пожилых. Напротив, у пациентов до 60 лет с ЭРБ преобладала изжога максимальной степени выраженности (р < 0,05).

Кроме вышеперечисленного, пациентов с ГЭРБ беспокоили многочисленные жалобы со стороны других органов и систем. Так, у четверых пожилых пациентов с НЭРБ с болями в области сердца болевой синдром первоначально был расценен как проявление ишемической болезни сердца. Однако неоднозначность характера этих болей, отсутствие характерной иррадиации, четкой связи с физической нагрузкой, изменчивость в течение дня, после еды, а также ночью, вариабельность продолжительности от нескольких минут до нескольких часов не укладывались в стандартную картину данного заболевания. Болевой синдром сочетался с выраженной эмоциональной лабильностью (неоднократная смена настроения, плаксивость, немотивированные страхи), головокружением, головной болью. Эти пациенты до выявления эрозивного эзофагита длительно амбулаторно обследовались у кардиолога (Эхо-КГ, ЭКГ, холтер-мониторирование ЭКГ — отрицательные результаты) и получали лечение стенокардии стандартными антиангинальными препаратами без значительного клинического эффекта.

Диагноз ГЭРБ в этом случае был окончательно верифицирован благодаря проведению рентгенологического исследования пищевода с контрастированием, фиброгастродуоденоскопии и пищеводной рН-метрии. По данным суточной рН-метрии была выявлена статистически значимая взаимосвязь степени выраженности болевого синдрома и длительности наиболее продолжительного рефлюкса (rxy = 0,620, p < 0,001), что было расценено как проявление гипомоторной дискинезии пищевода с кардиалгией. В последующем после назначения антисекреторных препаратов пациенты отметили значительное улучшение самочувствия, с постепенным уменьшением выраженности болевого синдрома.

При анализе сопутствующих жалоб из статистически значимых проявлений у пожилых следует отметить нарушение стула в виде запоров (в 66,2% случаев при НЭРБ, в 37,1% при ЭРБ), в сочетании с повышенным газообразованием (в 58,8% и 52,4% соответственно), вследствие сниженной моторики кишечника на фоне ослабления моторной функции пищевода и желудка, а также билиарной патологии (табл. 4).
Таблица 4. Сопутствующие жалобы пациентов ГЭРБ в исследуемых группах (в %)
Жалобы НЭРБ 1-я группа НЭРБ 2-я группа
Р1   ЭРБ 1-я группа
ЭРБ 2-я группа
Р2
Вздутие живота 58,8 58,8 1,0 52,40 57,10 0,76
Нарушение стула 66,20 12,10 0,00 37,10 7,00 0,01
Боль в области сердца 85,30 47,10 0,00 81,00 38,10 0,06
Головная боль 76,50 47,10 0,01 61,90 33,10 0,07
Нарушение сна 67,60 23,50 0,00 66,70 28,60 0,02

Большинство пациентов пожилого возраста беспокоило нарушение сна (в 67,6% случаев при НЭРБ, в 66,7% при ЭРБ) по причине либо основного заболевания (ГЭРБ), либо сопутствующей энцефалопатии (23,5% и 19,0% соответственно). Частые жалобы на головную боль были ассоциированы, как правило, с эпизодами повышения артериального давления (у 76,4% пациентов с НЭРБ, у 61,9% с ЭРБ) или синдромом вертебральных артерий на фоне шейного остеохондроза (87,2% и 91,4% соответственно).

Согласно исследованиям российских и зарубежных ученых большое количество жалоб со стороны других органов и систем у пожилых пациентов с ГЭРБ в большинстве случаев связано как с высокой частотой полиморбидности, так и с сопутствующей психической дезадаптацией, обусловленной хроническим рецидивирующем течением заболевания. Так, согласно результатам трехлетнего исследования в Дании (56 поликлиник, 212 900 пациентов) у 74-летних пациентов уровень полиморбидности составлял 59,2% [8]. Причем у молодых рефлюксная болезнь сочеталась преимущественно с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, а у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) [9], которые отягощали течение ГЭРБ.

Таким образом, исходя из вышесказанного, различные формы ГЭРБ имеют свои клинические особенности в пожилом возрасте, которые необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения. Наиболее характерными клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются ретростернальная боль, дисфагия и кашель. Из неспецифических жалоб у больных ГЭРБ старше 60 лет в исследуемых подгруппах (НЭРБ, ЭРБ) преобладали жалобы на нарушение стула, боль в области сердца, головную боль, нарушение сна.

Литература
  1. Ливзан М.А., Кононов А.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 4. С. 55–61.
  2. Пустозеров В.Г. Проблемы профилактики преждевременного старения // Практическая гериатрия. 2010. С. 49–52.
  3. Ляпин В.А. Социально значимая патология населения крупного промышленного центра // Социальная гигиена, экономика и управление здравоохранением им. Н. А. Семашко: бюллетень. М., 2003. Вып. 10. С. 145–148.
  4. Ляпин В.А. Здоровье населения промышленного центра Западной Сибири // Сибирь-Восток. 2003. Т. 67, № 7. С. 17–19.
  5. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2013. № 3. С. 6–9.
  6. Ruigomez A. et al. Natural history of gastroesophageal reflux disease diagnosed in UK general practice // Aliment. Pharmacol. Th er. 2004. Vol. 20. P. 751–760.
  7. Johnson D.A., Fennerty M. B. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 2004. Vol. 126, № 3. P. 660–664.
  8. Van OOstrom S.H., Pikavet H.C., van Gelder et al. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population — data from general practices // BMC Public. Health. 2012. Vol. 12. P. 715–717.
  9. Зверева С.И. Клинические варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский альманах. 2012. № 1. С. 34–38.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.