Клинические рекомендации. Колопроктология. Синдром раздраженного кишечника / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 430-448.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: АКР / Шелыгин Ю.А. / Белоусова Е.А. / Васильев С.В. / Головенко О.В. / Головенко А.О. / Дудка В.В. / Костенко Н.В. / Кашников В.Н. / Куликовский В.Ф. / Муравьев А.В. / Румянцев В.Г. / Тимербулатов В.М. / Тихонов А.А. / Фоменко О.Ю. / Халиф И.Л. / Хубезов Д.А. / Чашкова Е.Ю. / Чибисов Г.И. / Яновой В.В.


Клинические рекомендации. Колопроктология

Настоящее издание — клинические рекомендации по колопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Участники издания
  • Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
  • Ответственный редактор Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
Авторы

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов.

Общее оглавление Клинических рекомендаций


Синдром раздраженного кишечника

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты. Наиболее частыми симптомами также являются метеоризм и расстройства процесса дефекации.

Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК устанавливается на основании симптомов и при отсутствии выраженных органических причин. Для СРК невозможно определить однозначный набор симптомов, поскольку большинство проявлений могут эпизодически отмечаться и у здоровых лиц, поэтому для подтверждения диагноза обязательно наличие хронической симптоматики.

Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или ВЗК, а равно и увеличением смертности. В то же время возможен «перехлест» СРК с другими заболеваниями ЖКТ, в частности с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, функциональной неязвенной диспепсией и функциональным запором.

Несмотря на то что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику[2].

Рекомендации по диагностике и лечению больных СРК служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение таких пациентов, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований.

При составлении настоящих рекомендаций использованные научные источники классифицировались в зависимости от их доказательной ценности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 21.1).

Валидизация рекомендаций

Данные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация доказательных данных, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Затем были получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к выводу, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Таблица 21.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [3]
Уровень Диагностическое исследование Терапевтическое исследование
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1-го уровня Систематический обзор гомогенных РКИ
1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым стандартом» Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом)
Специфичность или чувствительность столь высокие, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз Исследование «Всё или ничего»
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым стандартом» Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
Нет Исследование «исходов»; экологические исследования
За Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай– контроль»
3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта» у всех испытуемых Отдельное исследование «случай–контроль»
4 Исследование «случай–контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым стандартом» Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай–контроль» низкого качества)
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Степени рекомендаций
A Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстраполяция на основе исследований 1-го уровня
C Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Область применения рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля, а также в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля.

Определения

Согласно Римским критериям III [4, 5], СРК диагностируется при наличии следующих признаков: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, отмечавшиеся в течение не менее чем 3 дня в месяц за последние 3 мес с дебютом симптомов не менее чем 6 мес до постановки диагноза.

Обязательными также являются следующие характеристики боли в животе:
  • Улучшение состояния после дефекации.
  • Появление симптомов связано с изменением частоты стула.
  • Появление симптомов связано с изменением консистенции стула.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
  • K58 Синдром раздраженного кишечника 
Классификация

В зависимости от характера изменений стула выделяют:
  • СРК с преобладанием диареи , для которого характерно присутствие жидкого стула более чем в 25% дефекаций и оформленного стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип СРК встречается приблизительно у 1/3 всех пациентов, чаще обнаруживается у мужчин [4];
  • СРК с преобладанием запора , для которого характерно присутствие плотного стула более чем в 25% дефекаций и жидкого стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип СРК также обнаруживают приблизительно в 1/3 всех случаев заболевания, чаще встречаясь у женщин;
  • СРК со смешанным характером стула или его цикличным изменением, при котором более чем в 25% случаев присутствуют и плотный, и неоформленный стул. Данный тип СРК составляет от 1/3 до 1/2 всех случаев заболевания.
Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «понос». Так, многие больные СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — типы 6 и 7 (табл. 21.2).
Таблица 21.2. Бристольская шкала форм кала
Тип 1 Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются
Тип 2 В форме колбаски, но комковатый
Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий 
Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул 
Тип 7 Водянистый, без твердых частиц 


Кроме того, возможны следующие классификации СРК, однако они носят вспомогательный характер и в настоящих рекомендациях не используются для выбора тактики лечения, а также не используются при формулировании диагноза.

1.  Классификация по основному симптому (симптомы, оцениваемые пациентом как причиняющие наибольший дискомфорт):
  • СРК с преобладанием нарушения частоты стула;
  • СРК с преобладанием болевого синдрома;
  • СРК с преобладанием метеоризма.
2.  Классификация по наличию отягощающих факторов:
  • постинфекционный СРК;
  • СРК, связанный с приемом определенных пищевых продуктов;
  • СРК, связанный со стрессом.
Формулировка диагноза

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны три формулировки диагноза.
  • Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
  • Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора.
  • Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип.
Диагностика [6, 7]

Клинические проявления

Диагноз СРК устанавливается при наличии хронических симптомов и после надлежащего исключения органа [8, 9].

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов.
  • Боль в животе, для которой при СРК характерны: 
- хроническое течение (наличие боли в течение более чем 6 мес);
- уменьшение или купирование боли после дефекации/отхождения газов;
- связь боли с нервным стрессом, приемом пищи; преходящий чаще, чем постоянный, характер боли.

Боль в животе у больных СРК может быть как локализованной (чаще всего в нижних отделах брюшной полости), так и нелокализованной. Появление болей в ночное время встречается редко и может быть признаком органической патологии [10].
  • Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования, а также наличие примеси слизи в стуле.
  • Ощущение вздутия живота, повышенное газообразование, урчание в животе.
  • Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или ощущение неполного опорожнения кишечника.
Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:
  • диспепсия (отмечается у 42–87% пациентов с СРК), тошнота, изжога[11, 12];
  • боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
  • урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) [13];
  • диспареуния (появление боли при половом сношении) у женщин [14];
  • бессонница;
  • низкая переносимость лекарственных препаратов.
Кроме того, у больных СРК следует оценить наличие следующих психических факторов [15]:
  • тревожность;
  • депрессия;
  • соматизация;
  • ипохондрия;
  • страх, связанный с симптомами (в том числе канцерофобия).
Симптомы тревоги

Приведенные ниже симптомы могут сопровождать органическую патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и должны стать показаниями к углубленному обследованию, в большинстве случаев — к проведению эндоскопического исследования ЖКТ:
  • необъяснимая потеря массы тела;
  • наличие крови в стуле;
  • лихорадка, сопровождающая боли в животе;
  • необъяснимая анемия.
К особенностям анамнеза, указывающим на вероятное органическое поражение ЖКТ, относятся:
  • семейный анамнез колоректального рака, целиакии, язвенного колита и болезни Крона;
  • связь симптомов:
- с менструациями;
- лекарственной терапией;
- приемом молока, искусственных заменителей сахара, диетических продуктов, алкоголя;
  • поездки в субтропики и тропики;
  • нарушения питания:
- нерегулярный, неадекватный прием пищи; недостаточный прием жидкости;
- ожирение при соблюдении диеты.

Диффернециальная диагностика

Дифференциальную диагностику СРК проводят со следующими заболеваниями [16, 17].
  • Целиакия (глютеновая энтеропатия) [18], для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может сопровождать замедленное развитие ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является анализ уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию.
  • Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов.
Диагностика проводится с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.
  • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
  • Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ).
  • Воспалительные заболевания кишечника — ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.
  • Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающий без боли и являющийся причиной 23–30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста [19]. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки.
  • Радиационный (постлучевой) колит.
  • Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных средств.
  • Ишемическая болезнь органов пищеварения.
  • Рак толстой кишки.
  • Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит.
  • Лямблиоз.
  • Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция.
Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.
  • Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).
  • Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков.
  • Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.
К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь диареи, относятся болезнь Уиппла , амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

Алгоритм диагностики [20-22]

В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов (УД 5, СР D). Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ («предтестовая вероятность») у пациентов с симптомами СРК представлена ниже в таблице 21.3.

С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глист и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.

Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, являются проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе [24], а также общий анализ мочи (УД 5, СР D). Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности [25, 26].
Таблица 21.3. Предтестовая вероятность органического поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с симптомами, соответствующими синдрому раздраженного кишечника [23]
Органическое поражение ЖКТ Пациенты с СРК, % Общая популяция, %
Колит / ВЗК 0,51-0,98 0,3-1,2
Колоректальный рак 0-0,51 4,0-6,0
Целиакия 4,67 0,25-0,5
Инфекция ЖКТ 0-1,7 Нет данных
Дисфункция щитовидной железы 6,0 5,0-9,0
Непереносимость лактозы 22,0-26,0 25,0

Ниже представлен алгоритм диагностических мероприятий при подозрении на СРК (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника [27]

Лечение

Лечение СРК [28, 29] включает коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.

Диета и образ жизни [30]

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать (УД 5, СР 5):
  • принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;
  • не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи;
  • выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, особенно воды или других не содержащих кофеин продуктов (например, травяного чая);
  • ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день;
  • ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения;
  • даже при наличии сопутствующего запора провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебобулочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса (УД 1b, СР B [31]). Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш (растворимых пищевых волокон), а также семян льна (до 1 столовой ложки в день);
  • провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10–12 г лактозы в день [32], содержание которой наиболее велико в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18-граммовом ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г);
  • ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая);
  • при наличии сопутствующей диареи исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов (например, жевательной резинки) и напитков, а также в продукты для похудения;
  • при наличии сопутствующего вздутия — ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий.
Эффективность гипоаллергенной диеты в отношении уменьшения симптомов заболевания не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми [33].

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее пациентам с СРК следует рекомендовать тратить не менее чем 30 мин в день в течение рабочей недели на умеренные физические нагрузки (бег, занятия на тренажерах, плавание) [34], а также планировать рабочий день таким образом, чтобы выделять время на необходимый отдых в течение дня (УД 2b, СР B [35]).

Медикаментозное лечение [36-39]

Пищевые волокна и слабительные препараты

В качестве 1-й линии терапии у пациентов с СРК с преобладанием запора рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон. Подтверждена эффективность гидрофильного муциллоида псиллиума (экстракт шелухи семян подорожника яйцевидного), который назначается в дозе 4-5 г от 3 до 6 раз в сутки (УД 2а, СР В [40-43]). Проведение терапии псиллиумом требует адекватного приема жидкости (не менее 100–200 мл жидкости дополнительно на каждый прием препарата). Пшеничные и кукурузные отруби не эффективнее плацебо в отношении купирования основных симптомов СРК [44]. Нередко самостоятельно применяемые пациентами препараты алоэ вера неэффективны [45]. Несмотря на подтвержденный слабительный эффект, лактулоза неэффективна в лечении СРК в связи с высокой частотой нежелательных явлений, в первую очередь повышенного газообразования.

Эффект от назначения пищевых волокон следует оценивать не ранее чем через 2–4 нед от начала приема. При неэффективности терапии псиллиумом и диетотерапии (см. выше) целесообразно назначение препаратов полиэтиленгликоля по 10 мг 1–2 раза в день на 1–2 приема (предпочтителен однократный прием утром), эффективно нормализующего консистенцию стула, но не оказывающего статистически значимого влияния на остальные симптомы СРК (УД За, СР С [46]).

Цель назначения слабительных препаратов при СРК — поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по бристольской шкале форм кала.

Следует учитывать, что эффективность слабительных средств при СРК с преобладанием запора может не совпадать с их эффективностью при хроническом запоре без болевого синдрома [47]. Тем не менее при подборе адекватной терапии слабительными следует руководствоваться алгоритмом диагностики и лечения хронического запора (рис. 21.2) [48].

Рис. 21.2. Алгоритм диагностики и лечения хронического запора.

Терапия по принципу «биологической обратной связи», при неэффективности — слабительные клизмы/свечи, подключение стимулирующих слабительных (натрия пикосульфат, при неэффективности бисакодил).

Пробиотики и антибиотики

Эффективность различных пробиотиков [49, 50] при СРК подтверждена РКИ и систематическим обзором Cochrane Database [51–54] (УД 1b, СР А). Эффективность препаратов, содержащих исключительно лактобактерии, не подтверждена. Предпочтение следует отдавать мультиштаммовым препаратам, а также средствам, содержащим бифидобактерии (УД 2а, СР В). Эффект от терапии пробиотиками следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препарата в дозе, рекомендованной производителем [55].

В трех рандомизированных клинических исследованиях подтверждена эффективность неабсорбируемого антибиотика рифаксимина при СРК с преобладанием диареи в отношении уменьшения вздутия живота и совокупности симптомов [56–58]. Препарат назначают в дозе от 800 до 1200 мг/ сут на 2–3 приема на 10–14 дней. Данные о долгосрочной эффективности отсутствуют.

Спазмолитики

Первой линией при купировании болевого компонента СРК является назначение [59, 60] спазмолитиков. Возможности применения М-холинолитиков и дротаверина ограничены их неселективностью и риском нежелательных явлений, в первую очередь за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Предпочтительно назначение селективных миотропных спазмолитиков, к которым относятся пинаверия бромид, итоприд, гиосцина бутилбромид, мебеверин, тримебутин (УД 2а, СР В [61, 62]). Препараты принимаются за 30–45 мин до приема пищи. Эффект следует оценить не ранее чем через 1 мес после начала приема. Также в качестве средства купирования болей в животе может применяться масло перечной мяты [63].

Противодиарейные средства

Лоперамид — препарат 1-й линии для купирования диареи при СРК (УД 2b, СР В [64–66]). Лоперамид эффективно нормализует частоту дефекаций и консистенцию стула, а также повышает тонус анального сфинктера, но не более эффективен, чем плацебо, в уменьшении совокупности симптомов СРК. Доза подбирается индивидуально и составляет от 4 до 16 мг/сут. Не реже 1 раза в 3 мес рекомендуется оценка эффективности и целесообразности продолжения терапии.

Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эффективность антидепрессантов в лечении СРК подтверждена систематическим обзором Cochrane Database. Данные препараты должны рекомендоваться в качестве 2-й линии терапии при неэффективности комбинированной терапии слабительными/противодиарейными препаратами в сочетании со спазмолитиками (УД 1a, СР А [67, 68]). Для лечения СРК применяются трициклические антидепрессанты, включающие амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, лофепрамин, нортриптилин, тримипрамин и миансерин, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включающие циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин. Доказательная база эффективности трициклических антидипрессантов больше, чем для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, поэтому трициклические антидепрессанты, несмотря на более высокий риск нежелательных явлений, применяются в качестве 1-й линии терапии антидепрессантами.

Стартовая терапия проводится малыми дозами препаратов: 10 мг для всех видов антидепрессантов. При отсутствии эффекта, не ранее чем через 2 нед от начала приема, возможно увеличение дозы на 10 мг в 2 нед. При отсутствии эффекта от приема максимальной дозы (30 мг для трициклических антидепрессантов и 20 мг для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) следует сменить препарат (трициклические антидепрессанты на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и наоборот). Консультация для решения вопроса о целесообразности продолжения терапии проводится каждые 6 мес.

Психотерапевтические методы лечения

При неэффективности медикаментозного лечения СРК, результат которого следует оценить через 9–12 мес, больным показана консультация психоневролога для определения целесообразности психотерапевтических методов лечения (УД 3а, СР С) [69, 70]. Согласно систематическому обзору, эффективны при СРК когнитивная поведенческая терапия [71–73], гипнотерапия [74] и психологическая поддержка [75–77]. Эффективность релаксационных методик не подтверждена. Двойное слепое исследование также не подтвердило эффективность акупунктуры у пациентов с СРК [78].

Прогноз

Имеющиеся данные о прогнозе [79] течения СРК неоднозначны. Согласно наиболее масштабному исследованию, у большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 12–20 мес составляет 38%. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 21.4. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.
Таблица 21.4. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным синдромом раздраженного кишечника (0 — нет, 1 — да)
Клинические рекомендации Временные Процессуальные Профилактирующие
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных синдромом раздраженного кишечника (коды по МКБ — К58, К59) Установка клинического диагноза в течение 72 ч: 0/1 Пальцевое обследование прямой кишки: 0/1. Илеоколоноскопия в течение госпитализации или в течение 6 мес до госпитализации: 0/1.
Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи: 0/1.
Анализ кала на яйца глист и простейшие: 0/1. Метод консервативного лечения в соответствии с установленным диагнозом и клиническими рекомендациями: 0/1
Отсутствие осложнений:
• пневмония: 0/1;
• тромбоэмболия: 0/1;
• летальный исход: 0/1

Литература
  1. El Serag H.B., Olden K., Bjorkman D. et al. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16, N 6. — P. 1171–1185.
  2. Akehurst R.L., Brazier J.E., Mathers N. et al. Health-related quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary care setting // Pharmacoeconomics. — 2002. — Vol. 20, N 7. — P. 455–462.
  3. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.
  4. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Оробей Ю.А., Быкова С.В. Эффективность римских критериев II в диагностике синдрома раздраженного кишечника // Тер. арх. — 2004. — Т. 76, № 4. — С. 51–54.
  5. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, N 5. — P. 1377–1390.
  6. Agrawal A., Whorwell P.J. Irritable bowel syndrome: Diagnosis and management // Br. Med. J. — 2002. — Vol. 332, N 7536. — P. 280–283.
  7. Cash B.D., Chey W.D. Diagnosis of irritable bowel syndrome // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 34, N 2. — P. 205–220.
  8. Bijkerk C.J., de Wit N.J., Stalman W.A.B. et al. Irritable bowel syndrome in primary care: The patient’s and doctors’ views on symptoms, etiology and management // Can. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 17, N 6. — P. 363–368.
  9. Лоранская И.Д. Синдром раздраженного кишечника — вопросы диагностики и эффективности лечения // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 1. — С. 90–95.
  10. American Gastroenterology Association. American Gastroenterological Association medical position statement: irritable bowel syndrome // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, N 6. — P. 2105–2107.
  11. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Сочетании синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2011. — № 4. — С. 75–81.
  12. Yarandi S.S., Christie J. Functional dyspepsia in review: Pathophysiology and challenges in the diagnosis and management due to coexisting gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome // Gastroenterol. Res. Pract. — 2013. — ID351086. — P. 1–8.
  13. Francis C.Y., Duffy J.N., Whorwell P.J., Morris J. High prevalence of irritable bowel syndrome in patients attending urological outpatient departments // Dig. Dis. Sci. — 1997. — Vol. 42, N 2. — P. 404–407.
  14. Jamieson D.J., Steege J.F. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 87, N 1. — P. 55–58.
  15. Cho H.S., Park J.M., Lim C.H. et al. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome // Gut Liver. — 2011. — Vol. 5, N 1. — P. 29–36.
  16. Макарова И.А., Новожилов Д.Г., Хадзегова Ф.Р., Лоранская И.Д. Синдром раздраженного кишечника // Леч. дело. — 2006. — № 1. — С. 4–12.
  17. Осипенко М.Ф., Холин С.И., Рыжичкина А.Н. Хроническая абдоминальная боль и синдром раздраженного кишечника // Леч. врач. — 2011. — № 2. — С. 30–34.
  18. Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — Т. 19, № 6. — С. 39–48.
  19. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С. и др. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — Т. 16, № 6. — С. 56–60.
  20. Adeniji O.A., Barnett C.B., Di Palma J.A. Durability of the diagnosis of irritable bowel syndrome based on clinical criteria // Dig. Dis. Sci. — 2004. — Vol. 49, N 4. — P. 572–574.
  21. Barnes J. When to investigate and treat IBS symptoms // Practitioner. — 1996. — Vol. 240, N 1560. — P. 184–187.
  22. Bellini M., Tosetti C., Costa F. et al. The general practitioner’s approach to irritable bowel syndrome: from intention to practice // Dig. Liver Dis. — 2005. — Vol. 37, N 12. — P. 934–939.
  23. Cash B.D., Schoenfeld P., Chey W.D. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome patients: a systematic review // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, N 11. — P. 2812–2819.
  24. Mein S.M., Ladabaum U., Mein S.M., Ladabaum U. Serological testing for coeliac disease in patients with symptoms of irritable bowel syndrome: a cost effectiveness analysis // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19, N 11. — P. 1199–1210.
  25. Макарчук П.А., Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Подмаренкова Л.Ф. Динамика клинических симптомов и показателей висцеральной чувствительности у больных СРК при лечении Метеоспазмилом // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2005. — № 1. — С. 25–28.
  26. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Подмаренкова Л.Ф., Макарчук П.А. Клиническое значение висцеральной гиперчувствительности при синдроме раздраженного кишечника // Колопроктология. — 2004. — Т. 9, № 3. — С. 27–30.
  27. World Gastroenterology Organisation, 2009. Irritable bowel syndrome: the global perspective (Clinical guideline).
  28. Jones J., Boorman J., Cann P. et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome // Gut. — 2000. — Vol. 47. — Suppl. 2. — P. 1–19.
  29. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, National Institute for Health and Clinical Excellence. Diagnosis and Management of Irritable Bowel Syndrome in Primary Care. — London, 2008, Feb.
  30. Burden S. Dietary treatment of irritable bowel syndrome: Current evidence and guidelines for future practice // J. Hum. Nutr. Diet. — 2001. — Vol. 14, N 3. — P. 231–241.
  31. Aller R., de Luis D.A., Izaola O. et al. Effects of a high-fiber diet on symptoms of irritable bowel syndrome: a randomized clinical trial // Nutrition. — 2004. — Vol. 20, N 9. — P. 735–737.
  32. Vesa T.H., Seppo L.M., Martea P.R. et al. Role of irritable bowel syndrome in subjective lactose intolerance // Am. J.Clin. Nutr. — 1998. — Vol. 67, N 4. — P. 710–715.
  33. Atkinson W., Sheldon T.A., Shaath N., Whorwell P.J. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial // Gut. — 2004. — Vol. 53, N 10. — P. 1459–1464.
  34. De Schryver A.M., Keulemans Y.C., Peters H.P. et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, N 4. — P. 422–429.
  35. Bi L.,Triadafilopoulos G. Exercise and gastrointestinal function and disease: an evidence based review of risks and benefits // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 1, N 5. — P. 345–355.
  36. Cash B.D., Chey W.D. Irritable bowel syndrome: A systematic review // Clin. Fam. Pract. — 2004. — Vol. 6, N 3. — P. 647–669.
  37. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Патогенетическое лечение синдрома раздраженного кишечника // Фарматека. — 2012. — № 7. — С. 18–25.
  38. Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Лечение синдрома раздраженного кишечника с позиций современных представлений о патогенезе заболевания // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. — 2013. — № 1. — С. 57–65.
  39. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Фролова Н.Н., Лосева Н.В. Комплексная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника // Экспер. и клин. гастроэнтерол. —2004. — № 5. — С. 39–44.
  40. Arthurs Y., Fielding J.F. Double blind trial of ispaghula/poloxamer in the irritable bowel syndrome // Ir. Med. J. — 1983. — Vol. 76, N 5. — P. 253.
  41. Chapman N.D., Grillage M.G., Mazumder R., Atkinson S.N. A comparison of mebeverine with high-fibre dietary advice and mebeverine plus ispaghula in the treatment of irritable bowel syndrome: an open, prospectively randomised, parallel group study // Br. J. Clin. Pract. — 1990. — Vol. 44, N 11. — P. 461–466.
  42. Golechha A.C., Chadda V.S., Chadda S. et al. Role of ispaghula husk in the management of irritable bowel syndrome (a randomized double-blind crossover study) // J. Assoc. Physicians India. — 1982. — Vol. 30, N 6. — P. 353–355.
  43. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., Денисов Н.Л. Фитомуцил в лечении запора при синдроме раздраженного кишечника // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2007. — № 4. — С. 35–43.
  44. Snook J., Shepherd H.A. Bran supplementation in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1994. — Vol. 8, N 5. — P. 511–514.
  45. Davis K. Randomised double-blind placebo-controlled trial of aloe vera for irritable bowel syndrome // Int. J. Clin. Pract. — 2006. — Vol. 60, N 9. — P. 1080–1086.
  46. Chaussade S., Minic M. Comparison of efficacy and safety of two doses of two different polyethylene glycolbased laxatives in the treatment of constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17, N 1. — P. 165–172.
  47. Парфенов А.И. Патогенетическое лечение хронического запора // Тер. арх. — 2012. — Т. 84, № 8. — С. 4–9.
  48. Bharucha A.E., Spencer D., Lembo A., Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation // Gastroenterology. — 2013. — Vol. 144, N 1. — P. 211–217.
  49. Ручкина И.Н., Парфенов А.И., Осипов Г.А. Роль дисбиотических нарушений в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2003. — № 1. — С. 57.
  50. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Холин С.И. Пробиотики в лечении диарейного синдрома // Фарматека. — 2008. — № 13. — С. 36–41.
  51. Bittner A.C., Croffut R.M., Stranahan M.C. Prescript-assist probiotic-prebiotic treatment for irritable bowel syndrome: A methodologically oriented, 2-week, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical study // Clin. Ther. — 2005. — Vol. 27, N 6. — P. 755–761.
  52. Kim H.J., Camilleri M., McKinzie S. et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoeapredominant irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17, N 7. — P. 895–904.
  53. Kim H.J., Vazquez Roque M.I., Camilleri M. et al. A randomized controlled trial of a probiotic combination VSL# 3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating // Neurogastroenterol. Motil. — 2005. — Vol. 17, N 5. — P. 687–696.
  54. Niedzielin K., Kordecki H., Birkenfeld B. A controlled, double-blind, randomized study on the efficacy of Lactobacillus plantarum 299V in patients with irritable bowel syndrome // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 13, N 10. — P. 1143–1147.
  55. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Бапукова Е.В., Барышникова Н.В. Новые возможности пробиотической терапии в лечении синдрома раздраженного кишечника // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2006. — № 3. — С. 26–30.
  56. Pimentel M., Lembo A., Chey W.D. et al. TARGET Study Group. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 364, N 1. — P. 22–32.
  57. Meyrat P., Safroneeva E., Schoepfer A.M. Rifaximin treatment for the irritable bowel syndrome with a positive lactulose hydrogen breath test improves symptoms for at least 3 months // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 36, N 11–12. — P. 1084–1093.
  58. Majewski M., Reddymasu S.C., Sostarich S. et al. Efficacy of rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, in the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Am. J. Med. Sci. — 2007. — Vol. 333, N 5. — P. 266–270.
  59. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Возможности применения тримебутина в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 5. — С. 12–16.
  60. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Клинические аспекты функциональной диспепсии и эффективность ганатона (итоприда) в ее лечении // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — Т. 19, № 6. — С. 17–22.
  61. Gilbody J.S., Fletcher C.P., Hughes I.W., Kidman S.P. Comparison of two different formulations of mebeverine hydrochloride in irritable bowel syndrome // Int. J. Clin. Pract. — 2000. — Vol. 54, N 7. — P. 461–464.
  62. Grillage M.G., Nankani J.N., Atkinson S.N., Prescott P. A randomised, double-blind study of mebeverine versus dicyclomine in the treatment of functional abdominal pain in young adults // Br. J. Clin. Pract. — 1990. — Vol. 44, N 5. — P. 176–179.
  63. Carling L., Svedberg L.-E., Hulten S. Short term treatment of the irritable bowel syndrome: A placebocontrolled trial of peppermint oil against hyoscyamine // Opuscula Med. — 1989. — Vol. 34, N 3. — P. 55–57.
  64. Amery W., Duyck F., Polak J., van den Bouwhuysen. G. A multicentre double-blind study in acute diarrhoea comparing loperamide (R 18553) with two common antidiarrhoeal agents and a placebo // Curr. Ther. Res. Clin. Exp. — 1975. — Vol. 17, N 3. — P. 263–270.
  65. Allison M.C., Sercombe J., Pounder R.E. A double-blind crossover comparison of lidamidine, loperamide and placebo for the control of chronic diarrhea // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1998. — Vol. 2, N 4. — P. 347–351.
  66. Efskind P.S., Bernklev T., Vatn M.H. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 31, N 5. — P. 463–468.
  67. Quartero A.O., Meineche-Schmidt V., Muris J. et al. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — Is. 2. — CD003460.
  68. Myren J., Lovland B., Larssen S.E., Larsen S. A double-blind study of the eff ect of trimipramine in patients with the irritable bowel syndrome // Scand. J. Gastroenterol. — 1984. — Vol. 6. — P. 835–843.
  69. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Бениашвили А.Г. Взаимодействие гастроэнтеролога и психиатра при ведении пациентов с функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2011. — № 6. — С. 74–81.
  70. Bennett P., Wilkinson S. A comparison of psychological and medical treatment of the irritable bowel syndrome // Br. J. Clin. Psychol. — 1985. — Vol. 24. — Pt 3. — P. 215–216.
  71. Corney R.H., Stanton R., Newell R. et al. Behavioural psychotherapy in the treatment of irritable bowel syndrome // J. Psychosom. Res. — 1991. — Vol. 35, N 4–5. — P. 461–469.
  72. Drossman D.A., Toner B.B., Whitehead W.E. et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders // Gastroenterology. — 2003. — Vol. 125, N 1. — P. 19–31.
  73. Heymann-Monnikes I., Arnold R., Florin I. et al. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, N 4. — P. 981–994.
  74. Forbes A., MacAuley S., Chiotakakou-Faliakou E. Hypnotherapy and therapeutic audiotape: effective in previously unsuccessfully treated irritable bowel syndrome? // Int. J. Colorectal Dis. — 2000. — Vol. 15, N 5–6. — P. 328–334.
  75. Bergeron C.M. A comparison of cognitive stress management, progressive muscle relaxation, and biofeedback in the treatment of irritable bowel syndrome // Dissertation Abstracts Int. — 1984. — Vol. 44, N 10-B. — P. 3186.
  76. Blanchard E.B., Schwarz S.P., Suls J.M. et al. Two controlled evaluations of multicomponent psychological treatment of irritable bowel syndrome // Behav. Res. Ther. — 1992. — Vol. 30, N 2. — P. 175–189.
  77. Bogalo L, Moss-Morris R. The effectiveness of homework tasks in an irritable bowel syndrome cognitive behavioural self-management programme // N. Z. J. Psychol. — 2006. — Vol. 35, N 3. — P. 120–125.
  78. Forbes A., Jackson S., Walter C. et al. Acupuncture for irritable bowel syndrome: a blinded placebo-controlled trial // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, N 26. — P. 4040–4044.
  79. Harvey R.F., Mauad E.C., Brown A.M. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study // Lancet. — 1987. — Vol. 1, N 8539. — P. 963–965.



Общее оглавление Клинических рекомендаций



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.