Клинические рекомендации. Колопроктология. Недостаточность анального сфинктера / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 190-215.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: АКР / Шелыгин Ю.А. / Васильев С.В. / Григорьев Е.Г. / Есин В.И. / Жуков Б.Н. / Зитта Д.В. / Кашников В.Н. / Костарев И.В. / Кузьминов А.М. / Куликовский В.Ф. / Муравьев А.В. / Орлова Л.П. / Пак В.Е. / Плотников В.В. / Полетов Н.Н. / Темников А.И. / Тимербулатов В.М. / Титов А.Ю. / Фоменко О.Ю. / Фролов С.А. / Тихонов А.А. / Хубезов Д.А. / Чибисов Г.И. / Яновой В.В.


Клинические рекомендации. Колопроктология

Настоящее издание — клинические рекомендации поколопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Участники издания
  • Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
  • Ответственный редактор Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
Авторы

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов.

Общее оглавление Клинических рекомендаций


Недостаточность анального сфинктера

Введение

На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с недостаточностью анального сфинктера. Актуальность этой проблемы связана с увеличением количества пациентов с анальной инконтиненцией как в нашей стране, так и за рубежом [2, 60]. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов остаются нерешенными до настоящего времени [1, 98]. К тому же недержание кишечного содержимого представляет огромную социальную проблему как для самих больных, так и для окружающих [16].

Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием ЗАПК, консистенцией стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания кишечного содержимого. Во многих случаях этиология недержания кала является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это заболевание в комплексном аспекте [1, 2, 13, 27].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных с недостаточностью анального сфинктера.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [72] (табл. 10.1).
Таблица 10.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов лечения
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1-го уровня Систематический обзор гомогенных РКИ
1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым стандартом» Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом)
Специфичность или чувствительность столь высокие, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/ установить диагноз Исследование «Всё или ничего»
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым стандартом» Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
Нет Исследование «исходов»; экологические исследования
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай–контроль»
3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта» у всех испытуемых Отдельное исследование «случай–контроль»
4 Исследование «случай–контроль» или исследование с некачественным или независимым «золотым стандартом» Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай–контроль» низкого качества)
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Степени рекомендаций
A Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстраполяция на основе исследований 1-го уровня
C Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 5-го уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Валидизация рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Область применения рекомендаций

Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Недостаточность анального сфинктера — это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1, 13, 76]. По данным литературы, недержание кала — это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий по крайней мере в течение 1-го месяца, включая детей с 4 лет [76, 100]. Недержание газов также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Классификация

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner) [98], по которой пациентом самостоятельно оцениваются степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни (табл. 10.2).
Таблица 10.2. Шкала оценки недержания по Wexner [98]
Факторы Частота
Тип недержания Никогда Редко (меньше
1 раза в месяц)
Иногда (меньше
1 раза в неделю,
но больше 1 раза
в месяц)
Обычно (меньше
1 раза в день,
но больше 1 раза
в неделю)
Всегда
(больше
1 раза
в день)
Твердый стул 0 1 2 3 4
Жидкий стул 0 1 2 3 4
Газы 0 1 2 3 4
Ношение прокладок 0 1 2 3 4
Изменение образа жизни 0 1 2 3 4

Оценка результатов после суммирования баллов:
  • 0 баллов — полное держание;
  • 20 баллов — полное анальное недержание.
Преимущества — простота и практичность, легко использовать и интерпретировать. Недостатки:
  • система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров;
  • не учитывает психологическое состояние пациента.
В настоящее время в клинической практике используют классификацию, подразделяющую недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера. Классификацию применяют для определения тяжести инконтиненции и выбора метода лечения [12, 13]. Однако эта классификация достаточно громоздкая и в клинической практике чаще всего используется в таком виде.

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода [13]

По форме:
  • органическая;
  • неорганическая (функциональная);
  • смешанная.
По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
  • на передней стенке;
  • задней стенке;
  • боковой стенке;
  • нескольких стенках (сочетание дефектов);
  • по всей окружности.
По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):
  • 1-я степень — недержание газов;
  • 2-я степень — недержание газов и жидкого кала;
  • 3-я степень — недержание газов, жидкого и твердого кала.
По морфологическим изменениям ЗАПК и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:
  • до 1/4 окружности;
  • 1/4 окружности;
  • до 1/2 окружности;
  • 1/2 окружности;
  • 3/4 окружности;
  • отсутствие сфинктера.
Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить форму и этиологию заболевания, степень недержания кишечного содержимого и характер нарушения анального сфинктера (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
  • Послеродовая недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени (дефект сфинктера по передней полуокружности).
  • Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени (дефект сфинктера по боковой полуокружности).
  • Врожденная недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени (дефект или полное отсутствие сфинктера).
  • Функциональная недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени.
Диагностика

Диагностика недостаточности анального сфинктера основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 13, 27, 33, 76]).

Сбор анамнеза. Выявляют следующие этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [13, 27, 33,76]).

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера (УД 3b, СР C [3, 13, 27, 33, 98]).

Оценка анального рефлекса. Используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс — при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [1, 2, 13, 98]).

Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оцениваются эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время обследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца (УД 3b, СР C [3, 13, 27, 33, 76]).

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D [1, 2, 3, 27]).
Проктография с ирригоскопией. Определяет рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки (УД 5, СР D [3, 13, 27]).

Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У больных с неустойчивым стулом исследуют кишечную микрофлору для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеродовой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища (УД 5, СР D [2]).

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала (УД 3b, СР C [7, 33]).

Методика. Исследование проводят в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводят в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливают скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. С помощью специального устройства — пулера — катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 5 мм/с, при этом регистрируют давление на всем протяжении его перемещения (табл. 10.3).

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале (УД 3b, СР C [7, 33, 62]).
Таблица 10.3. Показатели профилометрии в норме (мм рт.ст.)
Показатель профилометрии Покой Волевое сокращение
Анальный канал в целом
Максимальное давление 100,8±11,4 137,1±12,6
Среднее давление 52,2±8,2 76,6±8,9
Коэффициент асимметрии, ЕД 19,8±2,3 19,2±2,6
Зона высокого давления*
Длина зоны, см 2,2±0,5 2,7±0,65
Среднее давление 72,±9,7 100,1±12,5
Коэффициент асимметрии 15,5±2,1 13,9±2,2

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего сфинктера и глубокой порции наружного сфинктера.

Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями (УД 1c, СР A [3, 9, 33, 77, 93]).

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций (УД Зb, СР C [3, 33]).

Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используют анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна (табл. 10.4), сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов.
Таблица 10.4. Показатели электромиографии в норме (мкВ)
Фоновая электрическая активность 31-50
Произвольная электрическая активность 154-212

Методика. Запись электромиографии осуществляют в положении больного на боку. В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6–8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1 см. В течение 2–3 с регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание) (УД 5, СР D [1, 7, 13]).

Эндоректальное ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна (УД 2b, СР B [3, 6, 18, 33, 53, 55, 88–90]). Эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100% (УД 2b, СР B [13, 18, 33, 88, 89]).

Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом.

Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30–50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик (УД 4, СР C [6]).

Лечение

Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа — консервативный и хирургический. Включают назначение лекарственных препаратов, БОС-терапию, электростимуляцию анального сфинктера, лечебно-физкультурный комплекс, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку (УД 2b, СР B [1–3, 13, 61]).

Цель — улучшение функции держания.

Показания к госпитализации: невозможность улучшения функции держания в амбулаторных условиях, неэффективность консервативной терапии.

Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, лечебно-физкультурного комплекса.

Консервативное лечение применяется у больных с 1-й степенью недостаточности анального сфинктера, реже при 2-й степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода (УД 5, СР D [1, 3, 13]).

Диета
  • Увеличенное потребление клетчатки 
Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна (УД 3a, СР C [19]). Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25–30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано (УД 3b, СР C [19, 26, 27]).
  • Очистительные клизмы, слабительные средства и свечи. Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки (УД 1a, СР A [24, 56, 57, 101)]. 
Медикаментозное лечение (антидиарейные вещества)

Аттапулгит в дозе 2 столовые ложки суспензии или по 2 таблетки после каждой дефекации, не более 12 таблеток в сутки, действуют, поглощая избыток жидкости в стуле (УД 3a, СР C [75]).

Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах (УД 3а, СР C [75]).

Биологическая обратная связь

БОС-терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии (УД 1b, СР B [48, 51, 67, 69]).

Также терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных (УД 1b, СР В [29, 52]).

При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого (УД 2b, СР B [15]). Метод подразделяется на силовой и координационный.

Силовой метод БОС направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов.

Координационный метод БОС направлен на выработку условного ректоанального рефлекса.

Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20–50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10–15 раз. Курс 10–15 сеансов.

Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.

БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода, ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50–89% (УД 3a, СP C [3, 70, 74 78]).

Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности

Электростимуляцию анального сфинктера применяют как самостоятельный вид лечения для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде (УД ЗЬ, СР C [1, 2, 13]).

Методика. Электростимуляцию мышц анального сфинктера и промежности выполняют на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме.

Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10–20 мин (непрерывный режим — частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 мин; прерывистый режим — частота пачек импульсов 10–100 Гц, длительность сеанса 20 мин). При необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 мес (УД 4, СР C [20, 78]).

Тибиальная нейромодуляция

Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2–S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов методика улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц ЗАПК.

Тибиальную нейромодуляцию применяют при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера, а также в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции (УД 2b, СР B [38]).

Методика. Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мс, импульсный режим — 5 с стимуляции, 10 с отдых). Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов: по 2 сеанса в неделю; накожными электродами — 1 раз в день в течение 1 мес, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 мес (УД 4, СР C [97]).

Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейро-модуляции отмечается в 65–85% наблюдений (УД 1b, СР B [14, 34, 38, 42, 45, 49]).

Сакральная стимуляция нервов

Сакральная стимуляция нервов — метод, заключающийся в длительной электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода, установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву данной локализации.

Проведение сакральной стимуляции показано у больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера при отсутствии грубых органических повреждений наружного и внутреннего сфинктера. Также метод может быть эффективен у больных с небольшими дефектами анального сфинктера (УД 2a, СР В [82, 83]).

Методика. Метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрескожно последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции S2–S4, производится поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят ко 2-й фазе. При этом игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробный курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 нед до получения клинического эффекта. Пациенты с положительной динамикой, уменьшением симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения — хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73% (УД 3a, СР B [42, 55, 63, 65, 82, 83, 94]).

Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26% (УД 2a, СР B [41, 54, 82, 93]). Осложнения, требующие удаления имплантированного стимулятора, развиваются достаточно редко (УД 2a, СР B [41, 54, 64, 83, 93]). Наиболее частым осложнением является боль в области установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в области имплантата отмечаются в 5% (УД 2a, СР B [83]).

Комплекс лечебной физкультуры

Лечебно-физкультурный комплекс проводится для укрепления сфинктера, увеличения силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Комплекс лечебной физкультуры при недостаточности анального сфинктера разработан и предложен ГНЦ колопроктологии (УД 5, СР D [2, 12]).

Показания. Функциональная и органическая формы недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13–15 дней и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением (УД 3b, СР C [2, 78]).

Комплекс упражнений. (См. приложение)

Герметизирующий анальный тампон

Применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера — большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 ч (УД 1a, СР A [32]).

Показания. Недостаточность анального сфинктера 2–3-й степени. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Противопоказаниями к использованию служат выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению (УД 1a, СР A [32]).

При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области (УД 1a, СР A [56, 71]).

Согласно приказу Минздравсоцразвития, анальный тампон относится к перечню специальных средств при нарушениях функции выделения [8].

Хирургическое лечение

Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения ЗАПК, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика (УД 2b, СР B [1, 2, 13, 60]).

Показания к хирургическому лечению

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата (УД 4, СР С [1, 2, 13]).

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности (УД 5, СР D [2]).

Сфинктеропластика

Показания. Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размером до 1/4 окружности (УД 3a, СР B [1, 3, 13, 60, 102]).
   
Методика. Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера.

Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 31–83% случаев (УД 2a, СР A [3, 35, 37, 39, 43, 50, 68, 73, 81, 87, 92]). С течением времени при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде результаты сфинктеропластики ухудшаются (УД 2a, СР A [3, 21, 37, 47, 60, 62]).

Сфинктеролеваторопластика

Показания. Производится при величине дефекта сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера (УД 2a, СР B [1, 9, 13, 44]).

Методика. При расположении дефекта по передней окружности иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении.

При расположении дефекта по задней полуокружности также производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла (УД 2a, СР B [76, 80]).

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 33–55% пациентов (УД 2a, СР B [44, 1, 9, 13]).

Сфинктероглютеопластика (замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы)
   
Показания. Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера 1/2 окружности с локализацией его по боковым полуокружностям (УД b, СР C [2, 5]).

Методика. Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7–8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера (УД 3b, СР C [12]).

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов (УД 3b, СР C [2]).

Глютеопластика (формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы)

Показания. Глютеопластика выполняется при дефекте более 1/2 окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития ЗАПК в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором — поочередно через 4–6 мес (УД 3b, СР C [2, 12]).

Методика. Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям либо сшиваются между собой.
   
Улучшение функции держания при глютеопластике отмечается в 43–60% случаев (УД 3b, СР C [25, 40, 59, 61]).

Грациопластика (формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра)

Показания. Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития ЗАПК (УД 3a, СР B [9, 10, 11, 13, 23, 27, 58, 79]).

Методика. Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости.

Хорошие результаты отмечаются в 50–60% наблюдений (УД 3a, СР B [25, 40, 86]).

Искусственный сфинктер

Имплантация искусственного анального сфинктера — вариант хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненцией при неэффективности пластики сфинктера другими методами (УД 3b, СР B [51]).

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Методика. Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплантат устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком. Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется от 20 до 80% (УД 3a, СР B [3, 17, 22, 66, 100, 101]). При долгосрочных наблюдениях (38 мес) положительный результат наблюдается лишь в 19% случаев (УД 4, СР C [28]).

Инъекционный метод

Инъекционный метод применяется для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров (УД 5, СР D [4]).

Методика. Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3–4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля (УД 3b, СР C [93]). Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки, способствует увеличению внутрианального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12–24 мес после процедуры (УД 3b, СР C [93]). Данный метод способствует улучшению функции держания примерно у 50-56% пациентов (УД 1b, СР C [4, 30, 31, 64, 91, 96]).

Чего нельзя делать
  • Выполнять оперативное вмешательство без тщательного объективного обследования больного.
  • Выполнять сфинктеропластику при дефекте более 1/4 окружности сфинктера.
  • Выполнять сфинктеролеваторопластику при дефекте более 1/2 окружности сфинктера.
  • Выполнять операцию без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей ЗАПК.
  • Выполнять пластические операции вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом (УД 4, СР C [1,2,13]).
Дальнейшее ведение

Послеоперационный период складывается из двух этапов.
  • Первый этап — 10–15 дней после операции, направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений. Следует применять раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучение пациента лечебной физкультуре во время нахождения в стационаре (УД 5, СР D [1, 13]).
  • Второй этап — с 15–17-го дня после операции. Проводятся лечебно-физкультурный комплекс, электростимуляция сфинктера, БОС-терапия ЗАПК в течение 10–12 дней.
Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов (УД 3a, СР B [29]). Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения (УД 3a, СР B [36, 46, 74, 85]).

Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3–4 нед после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Повторное обследование и проведение профилактических курсов лечения проводят 1 раз в год на протяжении 3 лет с момента операции. При нестабильном эффекте комплекс консервативных мероприятий повторяют каждые 6 мес на протяжении 4–5 лет. Как правило, к 3–4-му курсу лечения отмечается стабилизация эффекта лечения. Показано наблюдение за больными, перенесшими сфинктеропластику в течение года, сфинктеролеваторопластику — 2–3 лет, создание ЗАПК из мышц бедра и ягодичной области — 5 лет (УД 5, СР D [13]).

Прогноз

Применение консервативного лечения у больных с 1-й степенью недержания дает возможность добиться улучшения функции держания у большинства пациентов при условии повторения курсов лечения. Применение различных видов оперативного лечения в зависимости от степени недостаточности и выраженности рубцовых изменений ЗАПК и тканей промежности приводит к улучшению функции держания в среднем у 30–85% пациентов при условии регулярного проведения консервативного лечения (УД 2a, СР A [1, 3, 13, 35, 37, 39, 43, 50, 68, 73, 81, 87, 92]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения недостаточности анального сфинктера являются выраженные рубцовые изменения промежности и дистального отдела прямой кишки (УД 4, СР C [2]), нейропатии (УД 3a, СРB [61]).

Профилактика

Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в следующем.
  • Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показаны правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение (УД 3a, СР B [88]).
  • Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций; УД 5, СР D [1, 2, 13]).
  • Улучшение качества периоперационного ведения пациентов (УД 5, СР D [2]).
Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 10.5. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.
Таблица 10.5. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с недостаточностью анального сфинктера (0 — нет, 1 — да)
Клинические рекомендации Временные Процессуальные Профилактирующие
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов c недостаточностью анального сфинктера (код МКБ — К62.8) Установка клинического диагноза в течение 72 ч: 0/1 Оценка анального рефлекса: 0/1.
Пальцевое исследование прямой кишки: 0/1.
Аноскопия: 0/1. Ректороманоскопия: 0/1.
Определение группы крови: 0/1. Исследование крови на сифилис, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С: 0/1.
Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; коагулограмма: 0/1.
Объективизация степени недостаточности с помощью шкалы Векснера или сфинктерометрии: 0/1.
Ультразвуковое исследование запирательного аппарата прямой кишки ректальным датчиком: 0/1. Метод оперативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями: 0/1.
Метод анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения: 0/1
Отсутствие осложнений:
• кровотечение: 0/1;
• абсцесс: 0/1;
• флегмона: 0/1;
• пневмония: 0/1;
• тромбоэмболия: 0/1;
• летальный исход: 0/1


Литература
  1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 430 с.
  2. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. — М.: Медицина, 1993. — 208 с.
  3. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. — М.: БИНОМ, 2011. — 737 с.
  4. Комиссаров И.А., Колесников А.Г. Использование гелевой пластики анального канала у детей с недержанием кала // Рос. вестн. дет. хир., анестезиол. и реаниматол. — 2011. — Т. 7, № 4. — С. 33–37.
  5. Махов Н.И. Восстановление наружного жома прямой кишки и укрепление промежности лоскутами большой ягодичной мышцы // Хирургия. — 1976. — № 7. — С. 107–116.
  6. Орлова Л.П. УЗ-диагностика заболеваний толстой кишки // Практическое руководство по УЗ-диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар-М, 2011. — С. 331–342.
  7. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Полетов Н.Н. и др. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. — 2006. — Т. 16, № 2. — С. 24–30.
  8. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.07.2011 № 823н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделия) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или) оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту».
  9. Саидов А.С. Выбор метода хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера: Сб. науч. работ // Проблемы проктологии. — М., 2002. — Вып. 18. — С. 216–219.
  10. Татьянченко В.К., Шурыгин К.В., Гаербеков А.Ш. Принципы построения программы послеоперационной реабилитации больных с замыкательным аппаратом кишки, созданным из тонкой мышцы бедра // Актуальные вопросы колопроктологии. 1 съезд колопроктологов России. — Самара, 2003. — С. 370–371.
  11. Темелков Т.Д. Пластические и реконструктивные операции на анальном сфинктерном аппарате // Хирургия. — 1990. — № 3. — С. 73–75.
  12. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.
  13. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 596 с.
  14. Agrò E., Campagna A., Sciobica F. et al. Posterior tibial nerve stimulation: is the once-a-week protocol the best option // Finazzi Urol. Nefrol. — 2005. — Vol. 57, N 2. — P. 119–123.
  15. Bartlett L.M., Hoots K., Nowak M., Ho Y.H. Biofeedback therapy for faecal incontinence: a rural and regional perspective // Rural Remote Health. — 2011. — Vol. 11, N 2. — P. 1630.
  16. Barucha A.F., Zinsmeister A.R., Locke G.R. et al. Symptoms and quality of life in community women with fecal incontinence // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — Vol. 4. — P. 1004–1009.
  17. Baumgartner U. The artificial sphincter: therapy for faecal incontinence // Zentralbl. Chir. — 2012. — Vol. 137, N 4. — P. 340–344.
  18. Berger N., Tjandra J.J., Solomon M. Endoanal and endorectal ultrasound: applications in colorectal surgery // Aust. N.Z. J. Surg. — 2004. — Vol. 74. — P. 71–75.
  19. Bliss D. Z., Jung H.J., Savik K. et al. Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence // Nurs. Res. — 2001. — Vol. 50. — P. 203–213.
  20. Boselli A.S., Pinni F., Cecchini S. et al. Biofeedback therapy plus anal electrostimulation for fecal incontinence: Prognostic factors and effects on anorectal physiology // World J. Surg. — 2010. — Vol. 34. — P. 815–821.
  21. Bravo Gutierrez A., Madoff R.D., Lowry A.C. et al. Long-term results of anterior sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 727–731.
  22. Casal E., San Ildefonso A., Carracedo R. et al. Artificial bowel sphincter in severe anal incontinence // Colorectal Dis. — 2004. — Vol. 6. — P. 180–184.
  23. Chapman A.E., Geerdes B., Hewett P. et al. Dynamic graciloplasty in the treatment of faecal incontinence // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 138–153.
  24. Cheetham M., Brazzelli M., Norton C., Glazener C.M. Drug treatment for faecal incontinence in adults // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — URL: www .uptodate.com/contents/fecal-incontinence-in-adults/abstract/56.
  25. Christiansen J., Hansen C.R., Rasmussen O.O. Bilateral gluteus maximus transposition for anal incontinence // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82, N 7. — P. 903–905.
  26. Congilosi Parker S., Thorsen A. Fecal incontinence // Surg. Clin. North Am. — 2003. — Vol. 82. — P. 1273–1290.
  27. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. — Philadelphia: Lippincott, 1984. — P. 129–134.
  28. Darnis B., Faucheron J.L., Damon H., Barth H. Technical and functional results of the artificial bowel sphincter for treatment of severe fecal incontinence: is there any benefit for the patient? // Des. Colon Rectum. — 2013. — Vol. 56, N 4. — P. 505–510.
  29. Davis K.J., Kumar D., Poloniecki J. Adjuvant biofeedback following anal sphincter repair: a randomized study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20. — P. 539–549.
  30. De la Portilla F., Vega J., Rada R. et al. Evaluaton by Three-dimensional anal endosonography of injectable silicone biomaterial (PTQ) implants to treat fecal incontinence: long-term localization and relation with the deterioration of the continence // Tech. Coloproctol. — 2009. — Vol. 13, N 3. — P. 195–199.
  31. Deli T., Stordal, Vatten G.G. et al. Sphincter training or anal injections of dextranomer for treatment of anal incontinence: a randomized trial // Scand. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 48, N 3. — P. 302–310.
  32. Deutekom M., Dobben. Plugs for containing faecal incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — URL: www .nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG49FullGuideline.pdf.
  33. Dobben A.C., Terra M.P., Deutekom M. et al. Diagnostic work-up for faecal incontinence in daily clinical practice in the Netherlands // Neth. J. Med. — 2005. — Vol. 63, N 7. — P. 265–269.
  34. Eléouet M., Siproudhis L., Guillou N. et al. Chronic posterior tibial nerve transcutaneous electrical nerve stimulation to treat fecal incontinence // Int. J. Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 25, N 9. — P. 1127–1132.
  35. Elton C., Stoodley B.J. Anterior anal sphincter repair: results in a district general hospital // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2002. — Vol. 84. P. 321–324.
  36. Enck P., Daublin G., Heinrich J. et al. Long-term efficacy of biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 997–1001.
  37. Engel A.F., Kamm M.A., Sultan A.H. et al. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 1231–1234.
  38. Findlay J.M., Maxwell-Armstrong C. Posterior tibial nerve stimulation and faecal incontinence: a review // Int. J. Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 26, N 3. — P. 265–273.
  39. Fleshman J.W., Peters W.R., Shemesh E.I. et al. Anal sphincter reconstruction anterior overlappingmuscle repair // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 739–743.
  40. Fleshner P.R., Roberts P.L. Encirclement procedures for fecal incjntinence // Perspect. Colon Rectal Surg. — 1991. — Vol. 4. — P. 280–297.
  41. Ganio E., Ratto C., Masin A. et al. Neuromodulation for fecal incontinence: outcome in 16 patients with definitive implant. The initial Italian Sacral Neurostimulation Group experience // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 965–970.
  42. George A.T., Kalmar K., Sala S. et al. Randomized controlled trial of percutaneous versus transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in faecal incontinence // Br. J. Surg. — 2013. — Vol. 100, N 3. — P. 330–338.
  43. Giordano P., Renzi A., Efron J. et al. Previous sphincter repair does not affect the outcome of repeat repair // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 635–640.
  44. Glasgo S.C, Lowry A. Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review // Dis. Colon Rectum. — 2012. — Vol. 55, N 4. — P. 482–490.
  45. Govaert B., Pares D., Delgado-Aros S. et al. A prospective multicentre study to investigate percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 12. — P. 1236–1241.
  46. Guillemot F., Bouche B., Gower-Rousseau C. et al. Biofeedback for the treatment of fecal incontinence. Long-term clinical results // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 393–397.
  47. Halverson A.L., Hull T.L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 345–348.
  48. Heymen S., Jones K.R., Ringel Y. et al. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical review // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 728–736.
  49. Thaha M.A., Allison M.E., Scott M., Chan C.L. Percutaneous tibial nerve stimulation in females with faecal incontinence: the impact of sphincter morphology and rectal sensation on the clinical outcome // Int. J. Colorectal Dis. — 2012. — Vol. 27, N 7. — P. 927–930.
  50. Jacobs P.P., Scheuer M., Kuijpers J.H., Vingerhotts M.H. Obstetric fecal incontinence. Role of pelvic floor denervation and results of delayed sphincter repair // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 33. — P. 494–497.
  51. Melenhorst J., Koch S.M., Wim G. et al. The artificial bowel sphincter for faecal incontinence: a single centre study // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23, N 1. — P. 107–111.
  52. Jensen L., Lowry A. Biofeedback improves functional outcome after sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 197–200.
  53. Karoui S., Savoye-Collet C., Koning E. et al. Prevalence of anal sphincter defects revealed by sonography in 335 incontinent patients and 115 continent patients // AJR Am. J. Roentgenol. — 1999. — Vol. 173. — P. 389–392.
  54. Kenefick N.J., Vaizey C.J., Cohen R.C. et al. Medium-term results of permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 896–901.
  55. Kim J., Shim M.C., Choi B.Y. et al. Clinical application of continent anal plug in bedridden patients with intractable diarrhea // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1162–1167.
  56. King J.C, Currie D.M., Wright E. Bowel training in spina bifida: importance of education, patient compliance, age and anal reflexes // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1994. — Vol. 75. — P. 243–247.
  57. Kirk P.M., King R.B., Temple R. et al. Long-term follow-up of bowel management after spinal cord injury // SCI Nurs. — 1997. — Vol. 14. — P. 56–63.
  58. Koch S.M., Uludag O., Rongen M. et al. Dynamic graciloplasty in patients 5 with an anorectal malformation // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1711–1719.
  59. Kong F., Li F., Liu J. et al. Gluteus maximus transplantation for fecal incontinence after surgery of high anal atresia // Zhorgguo Xiu Fu Chong Jian Nai Ke Za Zhi. — 2012. — Vol. 26, N 5. — P. 571–575.
  60. Laalim S.A., Hrora A., Raiss M. et al. La réparation sphinctérienne directe: points techniques, indications et résultats // Pan Afr. Med. J. — 2013. — Vol. 14. — P. 11.
  61. Madoff R.D., Rosen H.R., Baeten C.G. et al. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicenter trial // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116, N 3. — P. 549–556.
  62. Malouf A.J., Norton C.S., Engel A.F. et al. Long-term results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 260–265.
  63. Malouf A.J., Vaizey C.J., Nicholls R.J., Kamm M.A. Permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 143– 148.
  64. Maslekar S., Smith K., Harji D. et al. Injectable collagen for the treatment of fecal incontinence: long-term results // Dis. Colon Rectum. — 2013. — Vol. 56, N 3. — P. 354–359.
  65. Matzel K., Kamm M.A., Stösser M. et al. MDT 301 StudyGroup. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence: a multicenter study // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 1270–1276.
  66. Michot F., Costaglioli B., Leroi A.M., Denis P. Artificial anal sphincter in severe fecal incontinence: outcome of prospective experience with 37 patients in one institution // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 237, N 1. — P. 52–56.
  67. Musial F., Hinninghofen H., Frieling T., Enck P. Therapy of fecal incontinence in elderly patients: study of a home biofeedback training program // Z. Gerontol. Geriatr. — 2000. — Vol. 33. — P. 447–453.
  68. Norderval S., Oian P., Revhaug A., Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 1055–1061.
  69. Norton C., Chelvanayagam S., Wilson-Barnett J. et al. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence // Gastroenterology. — 2003. — Vol. 125. — P. 1320–1329.
  70. Norton C., Codi J.D. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — URL: www .nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG49FullGuideline.pdf.
  71. Norton C., Kamm M.A. Anal plug for fecal incontinence // Colorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 323–327.
  72. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.
  73. Osterberg A., Eeg-Olofsson E.K., Graf W. Results of surgical treatment for faecal incontinence // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — P. 1546–1552.
  74. Pager C.K., Solomon M.J., Rex J., Roberts R.A. Long-term outcomes of pelvic floor exercise and biofeedback treatment for patients with fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 997–1003.
  75. Palmer K.R., Corbett C.L., Holdsworth C.D. Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea // Gastroenterology. — 1980. — Vol. 79. — P. 1272–1275.
  76. Parks A.G. Anorectal incontinence // Proc. R. Soc. Med. — 1975. — Vol. 68. — P. 683–687.
  77. Pecl C., Seidl H., Scalercio N. et al. Accuracy of anorectal manometry in patients with fecal incontinence // Digestion. — 2012. — Vol. 86, N 2. — P. 78–85.
  78. Peticca L., Pietroletti R., Ayabaca S.M., Pescatori M. Combined biofeedback, physiotherapy and electrostimulation for fecal incontinence // Tech. Coloproctol. — 2000. — Vol. 4. — P. 157–161.
  79. Pickrell K.L., Georgiade N., Richard E.F., Morris F. Gracilis muscle transplant for the correction of neurogenic rectal incontinence // Surg. Clin. North Am. — 1959. — Vol. 39. — P. 1405–1415.
  80. Pinho M., Ortiz J., Oya M. et al. Total pelvic floor repair for treatment of neuropathic faecal incontinence // Am. J. Surg. — 1992. — Vol. 163. — P. 340–343.
  81. Pinta T., Kylanpaa-Back M.L., Salmi T. et al. Delayed sphincter repair for obstetric ruptures: analysis of failure // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 73–78.
  82. Rasmussen O.O., Buntzen S., Sorensen M. et al. Sacral nerve stimulation in fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1158–1162.
  83. Ratto C., Grillo E., Parello A. et al. Sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence following anterior resection and chemoradiation for rectal cancer // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 1027–1036.
  84. Rosen H., Urbarz C., Holzer B. et al. Sacral nerve stimulation as a treatment for faecal incontinence // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 121. — P. 536–541.
  85. Ryn A.K., Morren G.L., Hallbook O., Sjodahl R. Long-term results of electromyographic biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1262–1266.
  86. Sielezneff F., Bauer S., Bulgare J.C., Sarles J.C. Gracilis muscle transposition in the treatment of fecal incontinence // Int. J. Colorectal Dis. — 1996. — Vol. 11. — P. 15–18.
  87. Sitzler P.J., Thompson J.P. Overlap repair of damaged anal sphincter. A single surgeons series // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 1356–1360.
  88. Staff A., Laine K. Many sphincter injuries are preventable // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2012. — Vol. 132, N 21. — P. 2364–2365.
  89. Sultan A.H., Kamm M.A., Talbot I.C. et al. Anal endosonography for identifying external sphincter defects confirmed histologically // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 463–465.
  90. Sultan A.H., Nicholls R.J., Kamm M.A. et al. Anal endosonography and correlation with in vitro and in vivo anatomy // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 508–511.
  91. Tjandra J.J., Chan M.K., Yeh H.C. Injectable silicone biomaterial (PTQ) is more effective than carbon-coated beads (Durasphere) in treating passive faecal incontinence-a randomized trial // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, N 4. — P. 382–389.
  92. Tjandra J.J., Han W.R., Goh J. et al. Direct repair vs. overlapping sphincter repair: A randomized controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 937–943.
  93. Tjandra J.J., Lim J.F., Hiscock R., Rajendra P. Injectable silicone biomaterial for fecal incontinence due to internal anal sphincter dysfunction is eff ective // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 2138–2146.
  94. Tjandra J.J., Lim J.F., Matzel K. Sacral nerve stimulation: an emerging treatment for faecal incontinence // Aust. N. Z. Surg. J. — 2004. — Vol. 74. — P. 1098–1106.
  95. Vaizey C.J., Norton C., Thornton M.J. et al. Long-term results of repeat anterior anal sphincter repair // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 858– 863.
  96. Vergara-Fernandes O., Valdovinos-Diaz M.A., Hagerman-Ruis G. et al. Improvement of fecal incontinence with silicone implants in patients with internal anal sphincter injury: First report in North America // Rev. Gastroenterol. Mex. — 2011. — Vol. 76, N 4. — P. 384–388.
  97. Vitton V., Damon H., Roman S., Mion F. Transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence: effects on symptoms and quality of life // Int. J. Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 25, N 8. — P. 1017–1020.
  98. Wexner S.D., Jorge J.M. Etiology and management of fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36, N 1. — P. 77–97.
  99. Whitehead W.E., Wald A., Norton N.J. Treatment options for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44, N 1. — P. 131–144.
  100. Wong M.T., Meurette G., Wyart V. et al. The artificial bowel sphincter: a single institution experience over a decade // Ann. Surg. — 2011. — Vol. 254, N 6. — P. 951–956.
  101. Wong W.D., Congliosi S.M., Spencer M.P. et al. The safety and efficacy of the artificial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort study // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1139–1153.
  102. Zorcolo L., Covotta L., Bartolo D.C. Outcome of anterior sphincter repair for obstetric injury: comparison of early and late results // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 524–531.

Приложение к рекомендациям по диагностике и лечению взрослых с недостаточностью анального сфинктера

Таблица 10.6. Комплекс упражнений лечебно-физкультурного комплекса

Таблица 10.6. Окончание






Общее оглавление Клинических рекомендаций



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.