Клинические рекомендации. Колопроктология. Острый и хронический геморрой / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 30-52.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Шелыгин Ю.А.


Клинические рекомендации. Колопроктология


Настоящее издание — клинические рекомендации поколопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Участники издания
  • Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
  • Ответственный редактор Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
Авторы

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов.

Оглавление и список участников разработки Клинических рекомендаций


Острый и хронический геморрой

Введение

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частая причина обращения к врачу-колопроктологу. Распространенность заболевания составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% (УД 5, СР D [1]). Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и у женщин.

Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т.п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, в основном в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста (УД 5, СР D [1]).

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению геморроидальной болезни являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 2.1) [2, 3].
Таблица 2.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень
Исследования методов диагностики
Исследования методов лечения

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1-го уровня
Систематический обзор гомогенных РКИ
1b
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым стандартом»
Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом)

Специфичность или чувствительность столь высокие, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Исследование «Всё или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований 
2b
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым стандартом»
Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого   качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) 
2cНет
Исследование «исходов»; экологические исследования

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомогенных исследований «случай–контроль»
3b
Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта» у всех испытуемых
Отдельное исследование «случай– контроль»
4Исследование «случай–контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым стандартом»
Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай–контроль» низкого качества) 
5Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Степень рекомендации
AСогласующиеся между собой исследования 1-го уровня
BСогласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстраполяция на основе исследований 1-го уровня
CИсследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
DДоказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня


Валидизация рекомендаций

Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 17 декабря 2012 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Область применения рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов — внутренний геморрой, наружных узлов — наружный геморрой). Комбинированный геморрой — увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 4].

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов (УД 5, СР D [4, 5]).

Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и в связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра [6]

К64.0 Геморрой 1 ст.
К64.1 Геморрой 2 ст.
К64.2 Геморрой 3 ст.
К64.3 Геморрой 4 ст.
К64.4 Остаточные геморроидальные кожные бахромки
К64.5 Перианальный венозный тромбоз
К64.8 Другой уточненный геморрой
К64.9 Геморрой неуточненный

Классификация [4, 5, 7]

По форме:
  • внутренний;
  • наружный;
  • комбинированный.
По течению:
  • хронический (табл. 2.2);
  • острый (табл. 2.3) .
Таблица 2.2. Классификация хронического геморроя
Хроническое течение Стадии Симптоматика
1 Кровотечение, без выпадения узлов
2 Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения
3 Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения
4 Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения
Таблица 2.3. Классификация острого геморроя
Острое течение* Степень Симптоматика
1 Тромбоз узлов без воспалительной реакции
2 Тромбоз узлов с их воспалением
3 Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, с отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов

* Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания. Острый геморрой является осложнением хронического течения.

Примеры формулировок диагноза
  • Внутренний геморрой 2-й стадии.
  • Наружный и внутренний геморрой 3–4-й стадии.
  • Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом.
  • Внутренний геморрой 2-й (3, 11 ч) — 4-й стадии (7 ч).
Диагностика

Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (УД 2b, СР В [8]).

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. К более редким симптомам относятся ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки (табл. 2.4).

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.). При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку, возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Сбор анамнеза. Выявлены этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды (УД 5, СР D [1, 4, 9]).
Таблица 2.4. Клиническая картина геморроидальной болезни
Возможные клинические проявления болезни в анамнезе Типичные клинические симптомы в момент осмотра
• Периодическое выделение крови из заднего прохода при дефекации.
• Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода.
• Увеличение геморроидальных узлов, как правило, связанное с нарушением стула, диеты, у женщин с беременностью и родами
• Наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов.
• Выделение крови из заднего прохода
с источником, локализующимся в области внутренних геморроидальных узлов.
• Наличие выпавших или выпадающих при натуживании внутренних геморроидальных узлов мягкоэластической консистенции.
• Наличие плотного геморроидального узла(ов) синюшного цвета с наличием или без воспалительных изменений окружающих мягких тканей, эрозий слизистой оболочки в области узла

Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал (УД 5, СР D [1, 4, 9]).

Оценка анального рефлекса. Выполняют штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки (УД 5, СР D [1, 4, 9]).

Аноскопия. Осматривают анальный канал и дистальную часть прямой кишки, оценивают расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатую линию с анальными криптами, состояние слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия (до 25 см). Диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки.

Колоноскопия и ирригоскопия. Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений, характерных для язвенного колита и болезни Крона. Колоноскопия или ирригоскопия показаны с целью исключения новообразований толстой кишки всем пациентам старше 50 лет (УД 1с, СР А [10, 11]).

Исследование функционального состояния ЗАПК (профилометрия, сфинктерометрия, электромиография). Показано перед операцией у больных с изначальными клиническими признаками нарушения функции анального сфинктера.

При наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем необходима консультация смежных специалистов.


Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика геморроидальной болезни проводится с другими заболеваниями толстой кишки (табл. 2.5) (УД 5, СР D [4, 12, 13]).
Таблица 2.5. Дифференциальная диагностика геморрой
Жалобы Возможные заболевания
Аноректальное кровотечение Анальная трещина
Злокачественные и доброкачественные опухоль
прямой кишки и анального канала
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Язвенный колит
Болезнь Крона
Гемангиома
Эндометриоз
Травма прямой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Выпадение геморроидальных узлов Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Фиброзные анальные полипы
Ворсинчатые аденомы прямой кишки
Выраженный болевой синдром в анальном канале Трещина анального канала
Острый и хронический парапроктит
Опухоли анального канала
Осложненные каудальные тератомы
Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями
  Идиопатический анокопчиковый болевой синдром
Эндометриоз
Прокталгия
Анальный зуд Выпадение прямой кишки
Недостаточность анального сфинктера
Сахарный диабет
Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Хронический парапроктит
Идиопатический анальный зуд
Злокачественная опухоль прямой кишки
Болезнь Крона
Грибковые заболевания анального канала и промежности
Гельминтоз
Аллергический дерматит
Контактный дерматит (на местные препараты)
Псориаз
Недостаточная гигиена области промежности
Слизистые или гнойные выделения из анального канала Выпадение прямой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Остроконечные перианальные кондиломы
Анальная трещина
Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки
Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Синдром раздраженной толстой кишки
Воспалительные заболевания толстой кишки
(болезнь Крона, язвенный колит)
Отек перианальной кожи Острый парапроктит
Остроконечные кондиломы
Опухоли анального канала и прямой кишки с
перифокальным воспалением
Диарея
Пиодермия промежности


Лечение

Консервативное лечение

Основной метод консервативной коррекции геморроидальных симптомов — нормализация деятельности ЖКТ и устранение запора с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон (УД 2b, СР В [14-17]).

В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. Также применяют семена и шелуху подорожника, обладающих высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации (УД 2b, СР В [15-18]). Однако только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3–4-й стадии (УД 2b, СР В [15–18]).

Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели (УД 5, СР D [4, 9, 18-20]):
  • купирование симптомов острого геморроя;
  • предотвращение осложнений;
  • профилактику обострений при хроническом течении;
  • подготовку больного к операции;
  • послеоперационную реабилитацию.
При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (проктозан, ауробин, ультрапрокт, лидокаин/трибенозид (проктогливенол), постеризан, бензокаин (релиф адванс). При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин натрия, мазь с троксерутином).

При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс1)].

1 Торговое наименование Детралекс, компания-производитель Les Laboratoires Servier (Франция). Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг, в том числе диосмин (90%) 450 мг, флавоноиды в пересчете на гесперидин (10%) 50 мг № 30, № 60.

Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и нестероидные противовоспалительные средства с комбинированным действием.

Рекомендуемая доза при остром геморрое – 6 таблеток /сутки (по 3 таблетки утром и 3 таблетки вечером) в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки (по 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером) в течение последующих 3 дней, далее по 2 таблетки в день до 2 месяцев для предотвращения рецидивов.

При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных гемостатических препаратов в виде суппозиториев (натрия альгинат, фенилэфрин1, свечи, содержащие эпинефрин, а также системных гемостатических препаратов и комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс)].

1 Торговое наименование Релиф (RELIEF) МНН Фенилэфрин, ФОРМА ВЫПУСКА: суппозитории ректальные, 5 мг. Мазь для ректального и наружного применения, 0,25%, 28,4 г. Компания-производитель Байер.

Малоинвазивные хирургические методы

Большинству пациентов с внутренним геморроем 1–3-й стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (УД 1a, СР В [5, 13, 21–36]).

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.

Склерозирование внутренних геморроидальных узлов

Показания: метод может применяться при 1–3-й стадии кровоточащего геморроя; наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени (УД 1b, СР В [27, 29–31, 37–39]).
   
Противопоказания для склерозирования внутренних узлов — острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.

Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производят инъекцию склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы, согнутой под углом 45°. Иглу вводят на глубину 1,0–1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл.

Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат (фибровейн 0,5–3%), лауромакрогол 400 (этоксисклерол 1–3%).

Эффективность данного метода составляет 75–89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома (УД 1b, СР В [27, 29, 30, 38, 39]).


Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов

Показания. Методика показана при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии (УД 1b, СР В [40, 41]).
   
Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью световода производят коагуляцияю ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45° вправо и влево, производят коагуляцию в 3–4 точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой оболочки до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 с.

Эффективность метода — 60–70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция малоэффективна (УД 1b, СР В [32]).

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Показания. Метод наиболее эффективен при 2–3-й стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами (УД 1b, СР В [5, 16–28]).

Противопоказанием для данной методики являются циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.

Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводят вакуумный лигатор, присоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижения отрицательного давления 0,7–0,8 атм. с помощью спускового механизма на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов (УД 1b, СР В [21, 22]). Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов, и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения (УД 5, СР D [42]). При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3–4 нед (УД 1b, СР В [23–25]).
Хорошие результаты лечения отмечаются в 65–85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде (УД 1b, СР В [26–28]).

Дезартеризация геморроидальных узлов под коньролем ультразвуковой доплерометрии

Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2–3-й стадией заболевания (УД 1b, СР В [40, 41]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяют расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производят прошивание и перевязку выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2–4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняют перевязку от 3 до 6 артерий (УД 1а, СР В [33, 43]).

Эффективность методики составляет 81% у пациентов со 2–3-й стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов (УД 1а, СР В [34, 35]).

Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных со 2–3-й стадией заболевания (УД 3а, СР В [33, 36]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (3–4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5–1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производят подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений (УД 3а, СР В [4, 44]). После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 ч.

Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающемся выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.

В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2–3-й стадией геморроя (УД 1b, СР А [33, 36, 44]).

Хирургическое лечение
 
Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов (УД 1a, СР В [1, 4, 7, 16, 21, 45–59]).

Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя (УД 1а, СР А [21]). В то же время после операции необходим длительный период реабилитации, и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими (УД 1a, СР В [45–49]).

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала)

Закрытая геморроидэктомия применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами (УД 1b, СР В [13, 60, 61]).

Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запор (4%).

Методика. На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рану также ушивают отдельными швами рассасывающейся нитью.

Открытая геморроидэктомия

Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3–4-й стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) (УД 1b, СР В [13, 49, 60–61]).

Из осложнений наиболее часто встречаются анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

Подслизистая геморроидэктомия

Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла (УД 5, СР D [1, 4, 62]).

В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями (УД 5, СР D [1]).

Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии являются рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) (УД 5, СР Д [1, 4]).

Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2–3 мл 0,25% раствора прокаина, создавая гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой (УД 5, СР D [18]).

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)

Показанием к применению метода являются геморрой 3–4-й стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Цель операции — фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов (УД 1а, СР А [7, 20, 51– 58, 63–68]). Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной геморроидопексии не удаляются.

В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки (УД 1а, СР А [7, 20, 63-68]).

При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией.

Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков (УД 1а, СР А [7, 51-57, 69]).

При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии (УД 5, СР Д [70]).

Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального комплекта.

Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4–5 см от зубчатой линии, накладывают кисетный шов. Шов начинают с проекции 3 ч и накладывают с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата.

Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А [4, 47, 59, 71-73])

Применение этих методик при геморрое 3–4-й стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств (УД 1а, СР А [71, 72]). Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.
  • После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9–15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов. 
  • В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3–6-й день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается более длительное заживление раневых поверхностей.
  • По сравнению с другими методами хирургического лечения геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала) (УД 1a, СР A [59, 73]).
Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладывают бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекают ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя ножницами производят пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии аппаратом UltraCision. Производят рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно удаляют наружный и внутренний компонент единым блоком до полного пересечения. Обработку сосудистой ножки производят в режиме коагуляции (УД 1а, СР А [34]).

Лечение острого геморроя

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. раздел «Консервативное лечение»), так и хирургическую коррекцию (УД 4, СР В [1, 4, 70]).

Показанием к хирургическому лечению служит острый тромбоз геморроидального узла (ов) в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48–72 ч. Во время операции производят либо удаление тромботических масс из геморроидального узла (тромбэктомия), либо иссечение тромбированного геморроидального узла. Операция может быть выполнена как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.
  • Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла(ов) в течение 48–72 ч от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов (УД 4, СР В [70]).
  • Хирургическое лечение в условиях стационара показано при больших размерах тромбированного геморроидального узла, распространении воспалительного процесса на дистальную часть анального канала и ткани перианальной области.
  • При тромбозе геморроидальных узлов, в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 ч, показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением.
Чего нельзя делать (УД 5, СР D [4])
  • Не следует выполнять хирургическое лечение геморроя без обследования толстой кишки.
  • Не следует применять малоинвазивные методы лечения при циркулярном геморрое и сливном характере наружных и внутренних узлов.
  • Не следует выполнять малоинвазивные методы хирургического лечения при наличии гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях.
  • Не следует выполнять радикальные операции у больных со 2–3-й степенью анемии.
Дальнейшее ведение
  • В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием (УД 5, СР D [4, 9]).
  • Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран (УД 5, СР D [4, 9]).
  • На период заживления ран требуются соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула (УД 5, СР D [4, 9, 18]).
Профилактика

Основополагающим в профилактике развития геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений (УД 5, СР Д [4, 9, 13]).

Прогноз

Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных способов лечения позволяют достичь хороших результатов у 98–100% пациентов.

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 2.6 Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.
Таблица 2.6. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями прямой кишки и анального канала (геморрой) (0 — нет, 1 — да)
Клинические рекомендации Временные Процессуальные Профилактирующие
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с острым и хроническим геморроем (код МКБ — I84: I84.0; I84.1; I84.2; I84.3; I84.4; I84.5; I84.6; I84.7; I84.8; I84.9) Установка клинического диагноза в течение 72 ч: 0/1 Оценка анального рефлекса: 0/1. Пальцевое обследование прямой кишки: 0/1.
Аноскопия: 0/1. Ректороманоскопия: 0/1.
Определение группы крови: 0/1. Исследование крови на сифилис, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С: 0/1. Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; коагулограмма: 0/1.
Метод оперативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями: 0/1.
Метод анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения: 0/1
Отсутствие осложнений:
• кровотечение: 0/1;
• абсцесс: 0/1;
• флегмона: 0/1;
• пневмония: 0/1;
• тромбоэмболия: 0/1;
• летальный исход: 0/1


Литература
  1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. — М.: Литтерра, 2012. — С. 64–89.
  2. Phillips B., Ball C., Sackett D. et al. Oxford Center for Evidence-Based Medicine — Levels of Evidence. — 2009. — Available from: www .cebm.net/ oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.
  3. Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W. et al. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations] // Z. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 42, N 9. — P. 984–986.
  4. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. — М.: Литтерра, 2010. — С. 38–40, 114–116, 137–138, 154–183.
  5. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. — М.: Медицина, 1988. — С. 232–255.
  6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. МКБ-10. Доступен с сайта: www .10mkb.ru.
  7. Sutherland L.M., Burchard A.K., Matsuda K. et al. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 1395–406.
  8. Fazio F.W., Tjandra J.J. The management of perianal diseases // Adv. Surg. — 1996. — Vol. 29. — P. 59–78.
  9. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — С. 79–82, 94.
  10. Church J.M. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 391–395.
  11. Rex D.K., Bond J.H., Winawer S. et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — P. 1296–308.
  12. Laurence R., Dana R. Ambulatory Colorectal Surgery. — N.Y.: Informa, 2009. — P. 79–85.
  13. Marvin L., Corman M.D. Colon and Rectal Surgery. — Philadelphia: Lippincott, 2005. — P. 177–255.
  14. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 189–194.
  15. Webster D.J., Gough D.C., Craven J.L. The use of bulky evacuants in patients with haemorrhoids // Br. J. Surg. — 1978. — Vol. 65. — P. 291.
  16. Moesgaard F., Nielsen M.C., Hansen J.B., Knudsen J.T. High fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1982. — Vol. 25. — P. 454–456.
  17. Keighley M.R., Buchmann P., Minervium S. et al. Prospective trials of minor surgical procedures and high fibre diet for haemorrhoids // BMJ. — 1997. — Vol. 2. — P. 967–96.
  18. Salvati E.P. Nonoperative management of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 989–993.
  19. Perera N., Liolitsa D., Iype S. et al. Phlebotonics for haemorrhoids // The Cochrane Collaboration. — 2012.
  20. Cheetham M.J., Mortensen N.J., Nystrom P.O. et al. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 730–733.
  21. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 687– 694.
  22. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis // Can. J. Surg. — 1997. — Vol. 40. — P. 14–17.
  23. Lee H.H., Spencer R.J., Beart R.W. Multiple hemorrhoidal banding in a single session // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 37–41.
  24. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal hemorrhoids: a prospective study // J. Med. Assoc. Thai. — 2002. — Vol. 85. — P. 345–350.
  25. Armstrong D.N. Multiple hemorrhoidal ligation: a prospective, randomized trial evaluating a new technique // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 179–186.
  26. Bat L., Melzer E., Koler M. et al. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 287–290.
  27. Johanson J.F., Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy // Am. J. Gastroenterol. — 1992. — Vol. 87. — P. 1601–1605.
  28. Savoiz D., Roche B., Glauser T. et al. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time // Int. J. Colorectal Dis. — 1998. — Vol. 13. — P. 154–156.
  29. Sim A.J., Murie J.A., Mackenzie I. Three-year follow-up study on the treatment of first- and second degree hemorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation // Surg. Gynecol. Obstet. — 1983. — Vol. 157. — P. 534–536.
  30. Chew S.S., Marshall L., Kalish L. et al. Short-term and long-term results of combined sclerotherapy and rubber band ligation of hemorrhoids and mucosal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1232–1237.
  31. Kanellos I., Goulimaris I., Christoforidis E. et al. A comparison of the simultaneous application of sclerotherapy and rubber band ligation, with sclerotherapy and rubber band ligation applied separately, for the treatment of haemorrhoids: a prospective randomized trial // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 133–138.
  32. Templeton J.L., Spence R.A., Kennedy T.L. et al. Comparison of infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomised prospective clinical trial // BMJ (Clin. Res. Ed.). — 1983. — Vol. 286. — P. 1387–1389.
  33. Ratto C., Donisi L., Parello A. et al. Distal Doppler-guided dearterialization’ is highly effective in treating haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dearterialization // Colorectal Dis. — 2012. — Vol. 14. — P. 786–789.
  34. Ratto C., Donisi L., Parello A. et al. Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as aminimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 2010. — Vol. 53. — P. 803–811.
  35. Zampieri N., Castellani R., Andreoli R., Geccherle A. Long-term results and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanal hemorrhoidal dearterialization // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 204. — P. 684–688.
  36. Lienert M., Ulrich B. Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries. Report of experiences with 248 patients // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2004. — Vol. 129. — P. 947–950.
  37. Andrews E. The treatment of hemorrhoids by injection // Med. Rec. — 1879. — Vol. 15. — P. 451.
  38. Terrell E.H. The treatment of hemorrhoids by a new method // Trans. Am. Proctol. Soc. — 1916. — 65 p.
  39. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Костарев И.В. Склеротерапия детергентами — метод выбора лечения больных кровоточащим геморроем, осложненным анемией // Колопроктология. — 2011. — Т. 36, № 2. — С. 23–27.
  40. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Comparison of infrared coagulation with conventional methods and the treatment of hemorrhoids // Coloproctology. — 1981. — Vol. 5. — P. 313.
  41. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1981. — Vol. 24. — P. 602.
  42. Quevado-Bonilla G., Farkas A.M., Abcarian H. et al. Septic complications of hemorrhoidal banding // Arch. Surg. — 1988. — Vol. 123. — P. 650.
  43. Sohn N., Aronoff J.S., Cohen F.S. et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy // Am. J. Surg. — 2001. — Vol. 182. — P. 515–519.
  44. Загрядский Е.А., Горелов С.И. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация в сочетании с мукопексией в лечении геморроя 3–4 стадии // Колопроктология. — 2010. — Т. 32, № 2. — С. 8–14.
  45. Thorbeck C.V., Montes M.F. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of ligasure compared with Milligan-Morgan operation // Eur. J. Surg. — 2002. — Vol. 168. — P. 48–54.
  46. Chung C.C., Ha J.P., Tai Y.P. et al. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 789–94.
  47. Armstrong D.N., Frankum C., Schertzer M.E. et al. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: five hundred consecutive cases // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 354–359.
  48. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.C. et al. Surgical treatment of hemorrhoids: prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the harmonic scalpel technique of excisional hemorrhoidectomy // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 845–849.
  49. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs open hemorrhoidectomy — is there any difference? // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 31–34.
  50. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and harmonic scalpel hemorrhoidectomy // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 677–679.
  51. Ho Y.H., Cheong W.K., Tsangg C. et al. Stapled hemorrhoidectomy — cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1666–1675.
  52. Hetzer F.H., Demartines N., Handschin A.E., Clavien P.A. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 337–340.
  53. Mehigan B.J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial // Lancet. — 2001. — Vol. 355. — P. 782–785.
  54. Pope V., Doran H., Fearn S. et al. Randomized, controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy plus stapled anopexy [meeting abstract] // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. A8.
  55. Shalaby R., Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 1049–1053.
  56. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F. et al. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 669–674.
  57. Senagore A.J., Singer M., Abcarian H. et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1824–1836.
  58. Peng B.C., Jayne D.G., Ho Y.H. Randomized trial of rubber band ligation vs. stapled hemorrhoidectomy for prolapsed piles // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 291–297.
  59. Simon W. Nienhuij s, Ignace H.J.T de Hingh. Conventional versus Ligasure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids // The Cochrane Collaboration. — 2011.
  60. Хмылов Л.М., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. и др. Сравнительная характеристика течения раневого процесса и послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и традиционными способами // Колопроктология. — 2004. — Т. 8, № 2. — С. 14–20.
  61. Andrews B.T., Layer G.T., Jackson B.T., Nicholls R.J. Randomized trial comparing diathermy hemorrhoidectomy with the scissor dissection Milligan-Morgan operation // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 580–583.
  62. Parks A.G. Surgical treatment of haemorrhoids // Br. J. Surg. — 1956. — Vol. 43. — P. 337.
  63. Pessaux P., Tuech J.J., Laurent B. et al. Morbidity after stapled haemorrhoidectomy: long-term results about 140 patients and review of the literature // Ann. Chir. — 2004. — Vol. 129. — P. 571–577.
  64. Oughriss M., Yver R., Faucheron J.L. Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2005. — Vol. 29. — P. 429–433.
  65. Molloy Rg., Kingsmore D. Life-threatening pelvis sepsis after stapled haemorrhoidectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 782–578.
  66. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids and stapled transanal rectal resection procedures // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12. — P. 7–19.
  67. Wong L.-Y., Jiang J.-K., Chang S.-C. et al. Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 116–117.
  68. Pescatori M. Management of post-anopexy rectal stricture // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6. — P. 125–126.
  69. Cheetham M.J., Mortensen N.J.M., Nystrom P.-O. et al. Persistent pain and fecal urgency after stapled haemorrhoidectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 730–733.
  70. Jongen J., Bach S., Stubinger S.H., Bock J.U. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1226–1231.
  71. Chung Y.-C., Wu H.-J. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with Ligasure // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 87–92.
  72. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J. et al. Randomized, clinical trial of Ligasure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — 1380 p.
  73. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.А., Соттаева В.Х. Бесшовная геморроидэктомия // Колопроктология. — 2006. — Т. 17, № 3. — С. 8–12.




Оглавление и список участников разработки Клинических рекомендаций




Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.