Лопатин А.С., Мельник С.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна // Доказательная гастроэнтерология. 2014. № 4. С. 15–21.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Лопатин А.С. / Мельник С.М.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

Д.м.н., проф. А.С. Лопатин, асп. С.М. Мельник* 

Поликлиника № 1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия


*e-mail: sofа.mеlnik@rаmbler.ru

Оценив данные литературы, мы пришли к выводу, что несмотря на наличие работ, изучающих связь между сонным апноэ и рефлюксной патологией, их результаты крайне неоднозначны и подчас противоположны. В настоящий момент не получено единого мнения о частоте встречаемости сочетания фаринголарингеального рефлюкса или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом обструктивного апноэ сна, неизвестно, вызывают или взаимоутяжеляют данные заболевания друг друга, или же имеют сходные патогенетические механизмы. В большинстве проведенных исследований наблюдались небольшие группы пациентов, что, по всей видимости, не позволяет утверждать о полученных результатах достоверно, с чем соглашаются и сами авторы. Мы не встретили исследований, в которых проводилось хирургическое лечение сонного апноэ и затем оценивалось его влияние на рефлюксную патологию, а в ряде работ получены абсолютно разные результаты касаемо эффективности лечения методом СРАР-терапии (Continuous Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) или курсом противорефлюксных препаратов. Все это делает дальнейшие научные изыскания на стыке двух патологий необходимыми и актуальными.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фаринголарингеальный рефлюкс, фаринголарингеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-ларингит, pH-метрия пищевода.

 

Gastroesophageal reflux disease and pharyngo-laryngeal reflux in the patients presenting with obstructive sleep apnea syndrome

A.S. Lopatin, S.M. Mel’nik

Polyclinic No 1, General Management Department of the Presidential Administration, Moscow, Russia


The analysis of the literature data has led us to the conclusion that the results of the investigations concerned with the relationship between sleep apnea syndrome and reflux pathologies are highly ambiguous and even conflicting. Thus far, there is no generally accepted opinion as regards the frequency of the combination of gastroesophageal reflux disease and pharyngo-laryngeal reflux with obstructive sleep apnea syndrome; nor is it known whether these conditions aggravate each other or have similar pathogenetic mechanisms. The majority of the published studies involved small groups of the patients which accounts for poor statistical significance of their results as recognized by the authors themselves. We are unaware of the investigations including the surgical treatment of sleep apnea syndrome and the estimation of its outcomes on reflux pathologies. Certain authors report the totally different data characterizing the clinical effectiveness of the continuous positive airway pressure (CPAP) technique and the results of pharmacotherapy with the use of anti-reflux medications. Taken together, these observations suggest the necessity of further investigations into the relationship between reflux pathologies and obstructive sleep apnea syndrome.

Keywords: obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), gastroesophageal reflux disease (GERD), pharyngolaryngeal reflux (PLR), reflux-laryngitis, oesophageal pH-metry.


Важность и своевременность достоверного выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ) в настоящий момент не вызывает сомнений. Эти состояния значительно снижают качество жизни пациентов и могут приводить к тяжелым осложнениям.

Проявления ФЛРБ встречаются у 4—10% больных, обращающихся к врачам. По другим данным, около 65% пациентов старше 40 лет имеют симптомы ФЛРБ [1, 2]. Отечественные специалисты также подтверждают высокую распространенность ГЭРБ среди населения; данная патология наблюдается у 30—60% населения.

Другой актуальной проблемой в наше время становится синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), диагностикой и лечением которого занимаются преимущественно оториноларингологи и сомнологи. Частота встречаемости заболевания колеблется от 9% у женщин до 24% среди мужчин. Считается, что более чем у 80% больных СОАС остается недиагностированным или нелеченным по тем или иным причинам, лишь 10% пациентов с СОАС получают необходимое лечение [3, 4]. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% [5].

С учетом схожести предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов многие исследователи приходят к мысли, что СОАС и рефлюксная патология могут быть связаны между собой, утяжелять течение друг друга, а их сочетание может значимо влиять на лечебную тактику. Однако на настоящий момент частота встречаемости этой совместной патологии изучена недостаточно, а те исследования, которые были проведены, на наш взгляд не дают однозначных ответов на механизмы влияния заболеваний друг на друга.

СОАС - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [6]. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 ч, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна.

Термин «фаринголарингеальный рефлюкс» был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) в 2002 г. Он обозначает заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку. В мировой литературе встречаются другие названия данной патологии - атипичный, тихий, экстраэзофагеальный, фарингеальный, гастрофарингеальный рефлюкс.

В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной в настоящий момент принято считать ФЛРБ и ГЭРБ отдельными патологиями.

Особенности патогенеза

Проходимость верхних дыхательных путей определяет диаметр их просвета, тонус гладких мышц и величина отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. На все эти показатели, в свою очередь, влияют факторы, затрудняющие носовое дыхание и уменьшающие объемную скорость или увеличивающие турбулентность воздушного потока, в частности, гипертрофия и рыхлость тканей носоглотки, искривление носовой перегородки, гипертрофия миндалин, пороки развития костей лицевого скелета, отечный ларингит, доброкачественные и злокачественные новообразования.

В основе патогенеза СОАС лежат механизмы, способствующие возникновению обструкции верхних дыхательных путей, а именно дисбаланс сил, которые пытаются сблизить стенки глотки, и сил, которые препятствуют этому.

Во время сна происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом артериального давления (АД). В конце концов, негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное активацию. Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь. Затем цикл повторяется снова [7].

В результате, пациенты с СОАС в течение сна находятся в состоянии интермиттирующей гипоксии и циклически повторяющихся эпизодов повышения симпатического тонуса и системного давления [8]. Хроническая нехватка и фрагментация сна, обусловленная полными и частичными пробуждениями, способствуют дневной сонливости, постоянному чувству утомления, раздражительности, снижению концентрация внимания и интеллектуальных функций, изменениям личности.

Патофизиология и, как следствие, симптомо-комплекс ФЛРБ отличаются от ГЭРБ. ФЛРБ вызывается небольшим числом высоких рефлюксов, обычно происходящих в вертикальном положении тела, которые повреждают слизистую оболочки глотки. Такой рефлюкс никогда не будет считаться физиологическим: даже один эпизод снижения pH менее 4 (а по другим данным даже менее 5) в гортаноглотке расценивается как патологический. Это связано с тем, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода.

Доказано, что основным повреждающим веществом желудочного содержимого является пепсин. Он сохраняет свою ферментативную активность и патологически воздействует на слизистую оболочки глотки уже при значениях pH от 5 и ниже. Было также выявлено, что пепсин может быть перенесен вместе с трансферрином во внутриклеточное пространство клеток эпителия посредством эндоцито-за, вызывая их повреждение, уже независящее от кислотности рефлюкса [9].

Эпителий гортаноглотки значительно более чувствителен к воздействию желудочного содержимого в отличие от более устойчивой слизистой оболочки нижних отделов пищевода. Это связано с низкими значениями фермента карбангидразы и стресс-белков плоского эпителия (Sep70, Sep53) в слизистой оболочке гортаноглотки. Карбангидраза катализирует гидратацию диоксида углерода с последующей продукцией бикарбонатов и тем самым нейтрализует кислый рефлюктат. Стресс-белки — это универсальные факторы защиты пищевода. По данным Ch. Ford (2005) экспозиция соляной кислоты и пепсина на слизистой оболочке вследствие ФЛРБ может приводить к снижению уровня карбангидразы и белков, этот фермент и стресс-белки отсутствуют в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛРБ [10, 11].

Были проведены исследования, которые выявили снижение работы и блокировку гена, ответственного за выработку муцина в слизистой оболочке гортани, под воздействием пепсина [12]. Американские ученые установили в эпителии гортаноглотки наличие собственной Н+/К+ протонной помпы. Предположительно, она выполняет защитную роль и при повреждении тканей с развитием метаболического ацидоза выводит из клетки избыточные ионы Н+. Считают, что протонная помпа вносит вклад в развитие ФЛРБ, а также может быть использована как мишень для препаратов — ингибиторов протонной помпы (ИПП) [13].

Клинические проявления

Среди основных жалоб пациентов с СОАС преобладают храп, эпизоды остановок дыхания, выраженная дневная сонливость. В классическом представлении — это полный человек с гиперстенической конституцией и толстой шеей, красным или багрово-синюшным одутловатым лицом, инъецированными сосудами склер и хрипловатым голосом. В спокойной обстановке эти пациенты часто засыпают и начинают храпеть.

Частота и длительность развития остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания общей продолжительностью до 3—4 ч, что ведет как к острой, так и хронической ночной гипоксемии. Эти больные страдают головными болями, артериальной гипертензией, депрессией, нарушенным обменом веществ, учащенным ночным мочеиспусканием [14].

Наличие СОАС неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья и продолжительности жизни больных. J. Marin и соавт. провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное 3-кратное увеличение числа фатальных осложнений (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) и 4—5-кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами [15].

Клинические проявления рефлюксной болезни принято разделять на типичные (пищеводные), характерные для ГЭРБ, и атипичные (внепищеводные), наблюдающиеся при ФЛРБ. Основным пищеводным симптомом служит изжога, которая встречается в среднем у 85% больных. Приблизительно у половины пациентов с ГЭРБ изжога сочетается с отрыжкой, которая может быть кислой, горькой, воздушной, с примесью пищи.

Из внепищеводных проявлений наиболее часто встречаются проявления оториноларингологического и бронхопульмонального синдрома (около 85-90% всех внепищеводных проявлений), реже отмечаются признаки стоматологического и кардиального синдромов [16]. Одними из наиболее характерных симптомов при ФЛРБ являются охриплость, кашель, ощущение комка в горле, желание прочистить горло. По данным американских коллег, кашель, связанный с кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выявлялся в 40% случаев среди всех пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. N. Smyrnios и соавт. при обследовании пациентов с продуктивным кашлем обнаружили, что кислотозависимая патология ЖКТ является причиной кашля с мокротой у 15% пациентов, предъявляющих данную жалобу [17, 18].

Среди оториноларингологических симптомов особое место занимает рефлюкс-ассоциированный ларингит, который, по некоторым данным, встречается у 68% пациентов с ГЭРБ и ФЛРБ. У всех этих больных был выявлен также хронический фарингит, а у 63% - хронический тонзиллит. Узелки голосовых складок, пахидермии межчепаловидного пространства, полипы голосовых складок у 90% обследованных располагались преимущественно в задней части гортани, достоверно чаще развивались гипертрофические формы ларингита [19].

Среди более серьезных проявлений ФЛРБ можно выявить образование гранулем в задних отделах голосовых складок. Связь между последним заболеванием и воздействием кислотного рефлюктата была подтверждена экспериментально, когда на голосовые складки собакам наносили желудочный сок, спустя некоторое время в местах воздействия сформировались гранулемы. В группе контроля с использованием слюны голосовые складки остались интактными. Пациенты с гранулемами жалуются на боль, охриплость, чувство жжения, однако иногда даже большие гранулемы протекают бессимптомно. Больные со стенозом гортани предъявляют жалобы на одышку, охриплый голос.

По данным J. Koufman, у 92% пациентов со стенозом гортани выявлялась ФЛРБ, подтвержденная объективными методами исследования. Обсуждается взаимосвязь рака гортани с ФЛРБ. Так, фаринголарингеальный рефлюкс присутствовал как потенциальный кофактор в развитии рака, особенно у некурящих пациентов: у 84% пациентов с онкологическим заболеванием гортани был выявлен данный рефлюкс и только 58% из них были курильщиками [20].

Диагностика

Диагностика ФЛРБ и ГЭРБ начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Заподозрить наличие рефлюксной болезни помогает опросник «Индекс симптомов рефлюкса» для пациентов, который был разработан P. Belafsky и J. Koufman в 2001 г. и адаптирован в нашей стране В.Э. Кокориной в 2009 г. Опросником оцениваются жалобы на охриплость, наличие комка в горле, кашель, изжогу и другие проявления рефлюкса, и отражаются в балльной системе. При набранной сумме баллов выше 13 диагноз ФЛРБ болезни расценивается как несомненный [21, 22].

Фиброларингоскопия позволяет предположить наличие рефлюкса при выявлении характерных изменений со стороны гортани. Для оценки выраженности рефлюкса была разработана шкала Reflux finding score (RFS), в которой учитывается выраженность ларингеальных проявлений (в баллах) при эндоскопическом осмотре. Шкала заполняется врачом; при наборе 7 баллов и выше вероятность наличия ФЛРБ составляет более 95% [23].

«Золотым стандартом» диагностики ФЛРБ и ГЭРБ считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатов используют принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. DeMeester. Данное исследование проводят специальным сверхтонким зондом, датчики располагаются на уровне нижнего пищеводного сфинктера, позволяя фиксировать заброс желудочного содержимого в среднюю треть пищевода, в его верхние отделы и на уровень гортаноглотки, определяя таким образом фаринголарингеальный рефлюкс [24].

Для подтверждения важности нескольких методов диагностики больных с рефлюксной патологией было проведено исследование, в которое вошли 76 пациентов (группа контроля составила 10 человек). Всем больным проводили фиброларингоскопию с оценкой индекса RFS, пищеводную манометрию, 24-часовую pH-метрию пищевода с дополнительным датчиком на уровне глотки, кроме того были заполнены опросники. Наиболее частыми жалобами были охриплость (87%), кашель (53%), изжога (50%). У пациентов группы контроля значения RFS и число рефлюксов было значительно меньше. Авторы заключили, что ларингоскопию и исследование pH на уровне глотки следует использовать как дополнительные и надежные методы диагностики повреждений гортани при фаринголарингеальном рефлюксе [25].

Оптимальным объемом обследования пациентов с СОАС является анкетирование, осмотр ЛОР-органов и эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, компьютерная томография околоносовых пазух, полисомнография [26]. Полисомнография, выполняемая в стационарных условиях, является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС. При полисомнографическом исследовании на пациента устанавливают порядка 18 датчиков, которые длительно регистрируют различные функции человеческого организма в период ночного сна. Регистрируют следующие параметры: электроэнцефалограмму, электроокулограмму, электромиограмму, движения нижних конечностей, ЭКГ, храп, объем потока воздуха через нос и рот, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, степень насыщения крови кислородом. В 2008 г. Американская медицинская ассоциация проанализировала накопленные научные данные и приняла решение, что достоверный диагноз СОАС может быть установлен любой из систем, которая регистрирует как минимум три параметра: дыхательный поток, насыщение крови кислородом и пульс. Данным критериям отвечают системы кардиореспираторного мониторинга, применение которых возможно в ЛОР-отделениях вместо сомнологических лабораторий.

Еще одним методом обследования пациентов с СОАС является слипвидеоэндоскопия, которая позволяет идентифицировать анатомические особенности строения верхних дыхательных путей, предрасполагающие к их спадению на определенном уровне, и развитию эпизодов апноэ/гипопноэ. Исследование проводят при самостоятельном дыхании пациента в состоянии неглубокого медикаментозного сна, индуцируемого внутривенным введением седативных препаратов (диазепам, пропофол и другие). Когда пациент засыпает и начинает храпеть, верхние дыхательные пути осматривают гибким эндоскопом и выявляют предположительные уровни обструкции [27].

Лечебная тактика

Методы лечения СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести апноэ. К общепрофилактическим методам относят снижение массы тела, прекращение курения, исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.

Хирургическое устранение явных анатомических дефектов на уровне полости носа и ротоглотки является одним из важнейших аспектов лечения СОАС. Вмешательство на мягком небе в действительности необходимо многим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устранения препятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке. По показаниям пациентам необходимо выполнение септопластики, редукции нижних носовых раковин, эндоскопической полисинусотомии, аденотомии и других вмешательств. Дифференцированный подход при выборе оптимального варианта комбинированного хирургического лечения при различных степенях СОАС позволяет получить хороший клинический результат у 75% прооперированных больных [28, 29].

Применение постоянно повышенного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия) в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с тяжелой формой СОАС: его назначают около 80% больных [30]. Аппарат для CPAP-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо больного, поток воздуха под давлением. Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе (BiPAP), причем некоторые из них создают оптимальный уровень давления автоматически [14]. CPAP-терапия эффективна у больных с СОАС любой степени тяжести.

Говоря о лечении рефлюксной патологии стоит отметить, что, несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ФЛРБ и ГЭРБ сходны. Главными целями терапии служат подавление агрессивности рефлюксата, уменьшение времени контакта со слизистой оболочкой пищевода и глотки путем снижения длительности и частоты рефлюксов, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Кроме того, нужно избегать употребления продуктов, усиливающих заброс желудочного содержимого, ограничить прием алкоголя.

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ и ФЛРБ в первую очередь необходимо назначение антисекреторных препаратов. В итоговом международном соглашении по ГЭРБ признается, что ИПП являются оптимальным вариантом лечения ГЭРБ на ранней стадии, поскольку обладают наибольшей эффективностью, которая выражается в наиболее быстром достижении желаемых результатов при наименьшей общей стоимости лечения. Основной курс лечения как ФЛРБ, так и ГЭРБ составляет 2—3 мес, препараты назначают 2 раза в день. Курс поддерживающего лечения при ГЭРБ составляет 16-24 нед, в некоторых случаях проводят более длительные курсы терапии [31, 32].

Другой группой препаратов выбора при лечении ГЭРБ и ФЛРБ являются блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Это связано, прежде всего, с их выраженными антисекреторными свойствами, но кроме того, Н2-гистаминоблокаторы подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторную функцию желудка [33].

Наиболее эффективное медикаментозное лечение ГЭРБ и ФЛРБ - это сочетание ИПП, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов [34]. При неэффективности консервативного лечения в ряде случаев применяют хирургическую тактику.

О взаимосвязи СОАС и рефлюксной патологии

Вероятная связь между СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ может быть обусловлена несколькими факторами:

  • во-первых, частое воздействие веществ повышенной кислотности на слизистую оболочку глотки при ФЛРБ вызывает и поддерживает хронический воспалительный процесс, приводя к гипертрофии мягкого неба и боковых отделов глотки. При этом происходит сужение просвета дыхательных путей, что вызывает остановку дыхания во время сна [32, 35, 36];
  • во-вторых, эпизоды обструкции верхних отделов дыхательных путей при СОАС сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, что может вызывать патологические забросы желудочного содержимого в пищевод и гортань, вызывая ФЛРБ [37];
  • в-третьих, в ряде случаев при попадании кислого желудочного содержимого в гортань развивается рефлекторный ларингоспазм и, как следствие, апноэ. Известно, что развитие ларингоспазма после длительного эпизода апноэ может привести к потере сознания [38].

Исследований, посвященных сочетанию и возможной взаимосвязи ГЭРБ, ФЛРБ и СОАС не так много в мировой литературе, а в российских публикациях они вообще отсутствуют. Ниже приведены некоторые из известных публикаций, из анализа которых становится понятно, что неотвеченные вопросы в этой сфере остаются.

Австралийские ученые A. Ing и соавт. обследовали 63 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС. Этим больным одновременно с мониторированием сна проводили суточную pH-метрию на предмет выявления ГЭРБ. Несмотря на то, что в контрольной группе (41 пациент без СОАС) кислотный рефлюкс у пациентов также встречался (в среднем около 20 эпизодов за ночь), его выраженность в основной группе была статистически достоверно больше (более 110 за ночь). Кроме того у больных основной группы в течение большего времени сна была повышена кислотность в пищеводе, а длительность эпизодов рефлюкса была выше. Около половины этих эпизодов не были связаны по времени с остановками дыхания, однако в остальных 53% случаев они происходили в непосредственной близости или одновременно с эпизодами апноэ.

Впоследствии 14 больным с СОАС и ГЭРБ проводили СРАР-терапию, в результате которой клинические проявления СОАС значительно уменьшились. Однако и в группе контроля (8 человек только с ГЭРБ) значительно уменьшились проявления ГЭРБ. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что эффект СРАР-терапии на рефлюкс был связан не только с устранением апноэ, а заключался в нормализации и уменьшении внутрибрюшного давления. Помимо этого, 12 пациентам с СОАС и ГЭРБ был назначен курс лечения антагонистами Н2-рецепторов гистамина или плацебо на один месяц. В результате, несмотря на достоверное уменьшение числа эпизодов рефлюкса на фоне приема препарата, выраженность СОАС не изменилась ни в одной группе [39].

L. Xiao и соавт. обследовали 37 пациентов с СОАС на предмет наличия рефлюкса, проводя одномоментную полисомнографию и суточную импедансную рН-метрию. По их данным, у больных СОАС частота и длительность кислотных рефлюксов была выше, чем в группе контроля (которую составили 16 здоровых добровольцев), однако частота щелочных рефлюксов была одинаковой в обеих группах [40].

Группа турецких ученых также проводила обследование больных с СОАС на предмет фаринголарингеального рефлюкса. Обследовав 44 пациента, они выявили рефлюксную патологию у 20 из них. После этого 10 пациентам с выявленной ФЛРБ был проведен только 3-месячный курс противорефлюксной терапии, остальным — только курс СРАР-терапии также в течение 3 мес. В результате, по данным полисомнографии, курс антирефлюксной терапии никак не повлиял на выраженность СОАС, хотя дневная сонливость у пациентов субъективно уменьшилась. В то же время и СРАР-терапия не повлияла на частоту развития рефлюкса, хотя выраженность характерных жалоб по опроснику RFS у больных уменьшилась [41].

В еще одном проспективном исследовании 77 пациентам с СОАС проводили полисомнографию, 24-часовую pH-метрию, оценку дневной сонливости (Epworth Sleepiness Scale), а кроме того, были заполнены опросники качества жизни. У 67% обследованных было выявлено сочетание СОАС и ГЭРБ, и им был назначен курс противорефлюксной терапии на срок от 2 до 12 мес. Затем повторно проводили анкетирование, суточную pH-метрию и полисомнографию. В результате у пациентов, эффективно пролеченных от ГЭРБ, достоверно снизилась дневная сонливость, улучшилось качество жизни, однако объективно снижение степени тяжести СО-АС было достигнуто только у 7% больных [42].

В еще одном исследовании, также проведенном в США, наблюдали 101 больного с СОАС. Анализ заполненных опросников не выявил корреляции между наличием характерных для ГЭРБ жалоб и степенью тяжести СОАС. Качество сна, по результатам анкетирования, было тесно взаимосвязано с тяжестью ГЭРБ. Однако полисомнография выявила большую связь тяжести СОАС с возрастом, курением, приемом алкоголя у мужчин, и с возрастом и массой тела у женщин, нежели с ГЭРБ. Авторы предположили, что СОАС и ГЭРБ могут иметь сходные причинные факторы, но непосредственной связи между этими патологиями нет [43].

В последнем из известных на данный момент исследований, опубликованном в 2010 г. A. Badr-El Din и соавт., обследовали 30 пациентов с СОАС и 20 лиц контрольной группы. Экспертами была установлена более высокая встречаемость ГЭРБ у больных СОАС по сравнению со здоровыми людьми — 40 и 10% соответственно. Также были отмечены достоверно более высокие частота ночных пробуждений и степень ночной гипоксемии при более выраженной ГЭРБ (по индексу DeMeester), однако зависимости между тяжестью СОАС и ГЭРБ выявлено не было. Несмотря на это, авторы рекомендуют учитывать возможность развития обструкции дыхательных путей у пациентов с рефлюксной патологией и, наоборот, иметь в виду вероятность наличия сопутствующей ГЭРБ или ФЛРБ у больных с тяжелыми формами СОАС, рефрактерным к традиционными методам терапии [44].

Заключение

Результаты исследований патогенетической связи между СОАС и рефлюксной патологией желудка и пищевода крайне неоднозначны и подчас дают противоположные результаты. На настоящий момент нет единого мнения о частоте встречаемости сочетания ФЛРБ/ГЭРБ и СОАС. Неизвестно, способны ли они взаимно утяжелять течение друг друга, имеют ли они сходные патогенетические механизмы. В большинстве проведенных в данном направлении исследований наблюдались небольшие группы пациентов, что не дает оснований делать окончательные выводы.

Мы не встретили работ, посвященных эффективности хирургического метода лечения СОАС в плане его воздействия на сопутствующую рефлюксную патологию ЖКТ, а результаты исследования эффективности СРАР-терапии и противорефлюксной терапии при данной сочетанной патологии также часто противоречат друг другу. Все это делает дальнейшие научные труды на стыке нескольких смежных медицинских специальностей необходимыми и актуальными.

Литература

  1. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal Reflux: Position Statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127:32-35.
  2. Ruelbach TR, Belafsky PC, Blalock PD et al Occult laryngeal pathology in a community-based cohort. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;124:448-450.
  3. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. J Am Med Assoc. 2004;291(16):2013-2016.
  4. Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev. 2000;4:411-433.
  5. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep. 1991;14(6):486-495.
  6. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. An-nu Rev Med. 1976;27:465-484.
  7. Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна, учебное пособие для врачей. М.; 2007.
  8. Митьковская Н.П., Григоренко Е.А., Лазарь Е.А., Пинчук А.Ф. Клиническая характеристика синдрома обструктивного апноэ сна как фактора риска ишемической болезни сердца. 2012.
  9. Johnston N, Wells CW, Blumin JH, Toohill RJ, Merati AL. Receptor-mediated uptake of pepsin by laryngeal epithelial cells., Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(12):934-938.
  10. Ford Ch N. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux. JAMA. 2005;294(12):1534-1540.
  11. Johnston N, Knight J, Dettmar PW et al. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease. The Laryngoscope Lippincott Williams & Wilkins, Inc. The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc.; 2004.
  12. Samuels TL, Handler E, Syring ML et al. Mucin gene expression in human laryngeal epithelia: effect of laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117(9):688-695.
  13. Altman KW et al. Western blot confirmation of the H+/K+-ATPase proton pump in the human larynx and submandibular gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;145(5):783-788.
  14. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей, практическое руководство пособие для врачей. М.; 2012.
  15. Marin J, Carrizo S, Vicente E et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-1053.
  16. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005;5:55-56.
  17. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996;156(9):997.
  18. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest. 1995;108(4):991-997.
  19. Лунев А.В., Юрченко И.Н. Хронический ларингит и заболевания гортаноглотки при ГЭРБ. Материалы 10-го съезда НОГР. «Рос. науч. шк. Технологии качества», III совместной шк. для врачей AGA и НОГР. 2010.
  20. Koufman. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101(4 Pt 2 Suppl 53):1-78.
  21. Belafsky PC, Postma GN, Koufman KA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice. 2002;16:274-277.
  22. Кокорина В.Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Хабаровск; 2010.
  23. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111:1313-1317.
  24. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR et al. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch Surg. 1999;134(8):882-887.
  25. Oelschlager BK, Eubanks TR, Maronian N et al. Laryngoscopy and pharyngeal pH are complementary in the diagnosis of gastroesophageallaryngeal reflux. J Gastrointest Surg. 2002;6(2):189-194.
  26. Амутов И.А. Комплексный подход к лечению бронхопатии и синдрома обструктивного апноэ во сне: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2005.
  27. Fishman G, Zemel M, DeRowe A. Fiber-optic sleep endoscopy in children with persistent obstructive sleep apnea: Inter-observer correlation and comparison with awake endoscopy. International Journal of Pediatric Otorhino-laryngology. 2013;6539:4.
  28. Лопатин А.С. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Российская ринология. 1998;1:28-32.
  29. Шелудченко Т.П. Хирургическое лечение синдрома обструктивного апноэ сна и объективная оценка его результатов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2005.
  30. Бабак С.Л. Клинические аспекты терапии больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с помощью неинвазивной вентиляции легких постоянным положительным давлением в дыхательных путях: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 1997.
  31. Dent J, Brun J, Fendrick AM et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut. 1999;44:SI-16.
  32. Sataloff RT, Csatell DO, Katz PO. Reflux laryngitis and related disorders. 3rd ed. San Diego: Plural Publishing; 2006.
  33. Охлобыстин А.В. Применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина в гастроэнтерологии. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2002;4:1.
  34. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М.; 2010.
  35. Епанчинцева Е.А. Фактор высоко гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2010.
  36. Шиленкова В.В. Острый и рецидивирующие синуситы у детей (диагностика и лечение): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2008.
  37. Foresman BH. Sleep and breathing disorders: the genesis of obstructive sleep apnea. The Journal of the American Osteopathic Association. 2000;100(8).
  38. Roland MM, Baran AS, Richert AC. Sleep-related laryngospasm caused by gastroesophageal reflux. Sleep Med. 2008;9(4):451-453.
  39. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine. 2000;108(Suppl 4a):120S-125S.
  40. Xiao L, Liu FQ, Li J, Lv JT. Gastroesophageal and laryngopharyngeal reflux profiles in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome as determined by combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring. Neurogastroenterology & Motility. 2012;24(6):e258-e265.
  41. Eryılmaz A et al. Management of patients with coexisting obstructive sleep apnea and laryngopharyngeal reflux disease. Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 06/2012. doi:10.1007/s00405-012-2062-z/.
  42. Friedman M et al. Schalch, impact of treatment of gastroesophageal reflux on obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2007;116(11):805-811.
  43. Morse CA et al. Is there a relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux disease? Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(9):761-768.
  44. Badr-El Din A et al. Gastroesophageal reflux in obstructive sleep apnea. Egyptian Journal of Chest. 2010;59(3):244-252.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.