Белоусова Л.Н. Особенности ГЭРБ у детей с избыточной массой и ожирением // Сб. статей. Акт. вопр. оздоровления детей и подростков с пом. стационарзамещающих технологий. СПб. 2016. С. 86–107.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Белоусова Л.Н.


Особенности ГЭРБ у детей с избыточной массой и ожирением

Л.Н. Белоусова

Северо-Западный государственный медицинский университет им.

И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия


Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением распространённости данного заболевания за последние десятилетия. В Бирмингеме в 1997 г. на 6-й Европейской гастронеделе был провозглашён лозунг: «ХХ век — век язвенной болезни, XXI век — век ГЭРБ». Несмотря на то, что термин ГЭРБ существовал и ранее, только в 1996 г. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была вынесена в самостоятельный диагноз, а в МКБ-10 данная нозологическая единица появилась лишь в 1999 г.

В отечественном рабочем протоколе диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, принятом на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ в марте 2013 г., указано, что «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого» [1].

В качестве классификации ГЭРБ протоколом рекомендовано использовать рабочую классификацию В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2005) [2].

Рабочая классификация ГЭРБ у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

  • ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I–IV степени);
  • степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

  • ГЭР (I–IV степени);
  • наличие СГПОД.

III. Степень выраженности клинических проявлений:

  • легкая;
  • средней степени тяжести;
  • тяжелая.

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

  • бронхолегочные;
  • оториноларингологические;
  • кардиологические;
  • стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

  • пищевод Барретта;
  • стриктура пищевода;
  • постгеморрагическая анемия.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достаточно велика, широкие эпидемиологические исследования, проведённые в странах Западной Европы и США, показывают, что в среднем около 40% лиц с различной частотой испытывают изжогу: ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ отмечают 4–10% населения, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50% [3]. В США и Европе только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21–27% популяции, в Японии — у 1 6 , 5 % , а в р я д е стран Азии — около 3–6% [4, 5]. По данным проф. Цуканова и соавт., в некоторых регионах России, частности, республике Тыва, изжогу по данным выборочных исследований периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [6]. Первое в России популяционное эпидемиологическое исследование проводилось Научным Обществом Гастроэнтерологов России в рамках программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»). В результате были получены поистине поразительные результаты: оказалось, что «распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и /или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6%» [7]. Многоцентровое исследование АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения) показало, что изжога выявлялась у 59,7% опрошенных, а частая изжога (2–3 раза в неделю и чаще) — у 22,7% респондентов [8].

Согласно данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы по отчету за 2007–2008 гг. в сравнительной структуре заболеваний болезни органов пищеварения среди детей 0–14 лет занимают 7 место и составляют 4,1–4,0%, а среди подростков 15–17 лет занимают уже 5 место и составляют 7,0%, что близко к данным взрослого населения — 7,9–7,7%. [9]. Что касается частоты ГЭРБ в детском возрасте, то она неизвестна. Несмотря на тенденцию к «омоложению», истинная распространённость данной патологии у детей изучена недостаточно [10–12]. Серьёзных эпидемиологических исследований ГЭРБ у детей в нашей стране практически нет, а имеющиеся данные представляют собой, в большей части, изучение частоты патологии по обращаемости, весьма противоречивы и колеблются в широких пределах [13]. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта составляет от 8,7 до 17% [13–15]. Данных о частоте тяжелого и осложненного течения ГЭРБ у детей также недостаточно. Эта проблема в отечественной литературе освещается крайне мало, большинство публикаций по данной теме принадлежит зарубежным авторам [15]. Интересные данные представлены в одной из отечественных работ [16], в которой осуществлен эпидемиологический скрининг изжоги одномоментным методом у 328 детей школьного возраста. Было показано, что общая распространенность изжоги (то есть изжога имела место хотя бы однократно за прошедший год) составила 26,5±2,4%, ежемесячная изжога регистрировалась у 13,4±1,9% обследованных, а еженедельная — у 2,7±0,9% детей; ощущение кислоты или горечи в горле за прошедший год отметили 21±2,3% респондентов, ежемесячно — 9,5±1,6% детей, еженедельно — 1,8±0,7% детей; суммарно же данные жалобы испытывали 37,2±2,7% обследованных, но только 4,9±1,2% из них обращались по данному поводу к врачу. У детей младшего школьного возраста распространенность изжоги была вдвое меньше, чем у детей старшего школьного возраста (ОШ=0,46; р=0,006). Изжога достоверно чаще встречалась у мальчиков, чем у девочек (ОШ=1,86; р=0,02). При ФЭГДС эрозивно-язвенных поражений пищевода у детей выявлено не было, а недостаточность кардиального жома была обнаружена у 65,5±4,6% детей, что в определенной степени объясняет достаточно высокую распространенность изжоги.

Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста нет типичной симптоматики ГЭРБ. В этом возрасте заболевание проявляется повторными срыгиваниями и рвотами, криком при кормлении, плохим сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в росте и массе, упорной молочницей, повторными отитами и ларингитами, эпизодами апноэ, тахи- или брадикардии [17]. У более старших детей выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы, то есть клиническая картина существенным образом не отличается от ГЭРБ взрослых[18]

Существует целый ряд патологических состояний и процессов, приводящих к нарушению функции нижнего пищеводного сфинктера и развитию ГЭРБ. В настоящее время известны следующие факторы и заболевания, предрасполагающие к тяжелому хроническому течению ГЭРБ: ожирение, патология нервной системы, состояния после операций по поводу атрезии, ахалазии пищевода и трансплантации легких, врожденные заболевания пищевода, муковисцидоз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отягощенный наследственный анамнез по ГЭРБ, пищеводу Барретта/аденокарциноме пищевода [2, 13, 17, 19]

По сравнению со взрослыми, развитию патологического ГЭР у маленьких детей способствуют несколько дополнительных факторов [17]:

  • патологические роды нередко приводят к повышению внутричерепного давления у ребёнка и легкому возникновению рвоты;
  • объем желудка младенцев относительно небольшой;
  • пища младенцев преимущественно жидкая, для восполнения физиологической потребности в энергии (калориях) необходим большой объем жидкой пищи;
  • маленькие дети много времени проводят в положении лежа на спине;
  • у детей имеют место анатомические и функциональные особенности: угол между осью пищевода и осью желудка (угол Гиса) у детей раннего и младшего возраста близок к 180°, а у взрослых — к 90°, пищевод у детей короткий и относительно шире, чем у взрослых; перистальтика пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода затруднен, также для них характерно замедленное опорожнение желудка.

Одним из существенных факторов риска ГЭРБ является ожирение. В последние десятилетия оно приобрело характер неинфекционной эпидемии [20–24]. Согласно данным ВОЗ, в 2010 г. число лиц, страдающих ожирением, возросло на 8%, а к 2025 г. в мире прогнозируют более 300 млн. человек с ожирением [25].

В последние годы накоплены многочисленные данные о взаимосвязи избыточной массы тела и ожирения у взрослых больных с заболеваниями ЖКТ, при этом клинические проявления патологии органов пищеварения при ожирении весьма разнообразны, характерно развитие «перекрестных синдромов», обусловленных полиорганной патологией [26]. По данным исследований ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва) составлено «нозологическое дерево» заболеваний органов пищеварения у людей с избыточным весом [27]. Наиболее часто встречающимися в этом списке являются: заболевания пищевода — 72% случаев; болезни печени и билиарного тракта — 64% случаев; заболевания толстой кишки — 68% случаев [25].

Вместе с тем, вопрос о роли избыточной массы тела в формировании и развитии ГЭРБ к настоящему моменту является дискуссионным как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе, влияние такого фактора риска, как ожирение, оценивается неоднозначно [4, 28, 29]. Одни исследователи свидетельствуют о наличии связи между ожирением и ГЭРБ, говоря, что избыточная масса тела и ожирение являются значимыми факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [30–38], подтверждая это результатами рН-метрии, импедансометрии, манометрии [39–42], другие работы эту взаимосвязь отвергают, показывая, что симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы тела [16, 43–45]. Остается неясным, вызывает ли ожирение развитие рефлюкса или просто часто сочетается с ГЭРБ.

Pandolfino и соавт. [47], используя манометрию с высокой разрешающей способностью, показали взаимосвязь между ожирением и морфологией нижнего пищеводного сфинктера у 285 пациентов: тучные пациенты более склонны к наличию у них ГПОД, увеличению внутрижелудочного/внутрибрюшного давления и приросту гастроэзофагеального градиента давления во время вдоха и выдоха (р<0,0001). При ожирении частота спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера как основного патогенетического механизма ГЭРБ увеличивается. Так, турецкие учёные, исследовав 1070 больных ГЭРБ (643 женщин), пришли к выводу, что индекс массы тела (более 30 кг/м2) (p=0.015) является независимым фактором риска, влияющим на функцию нижнего пищеводного сфинктера [51]. В работе Kahrilas и соавт. [49] на основании ряда инструментальных обследований пациентов с ГЭРБ (ФЭГДС, рН-метрия, манометрия в постпрандиальныйпериод) показано, что количество транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера в постпрандиальный период достоверно выше (р<0,001) у лиц с избыточной массой тела по сравнению с лицами, имеющими ГЭРБ и нормальный ИМТ. de Vries и соавт. [48] в ретроспективном исследовании указали независимые предикторы формирования хиатальной грыжи: индекс массы тела, внутрижелудочное давление и градиент эзофагеального давления, предположив, что висцеральное ожирение и увеличение объёма талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к повышению интрагастрального давления и формированию рефлюкса.

Исследуется вопрос о метаболической активности висцерального жира как одного из факторов патогенеза ГЭРБ, так как известно, что при эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта повышается уровень сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов [49, 50], а хронический воспалительный процесс, протекающий в висцеральной жировой ткани, также сопровождается повышением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкин 1β, интерлейкин 6) и снижением уровня протективных цитокинов (например, адипонектина) [49, 51, 52], при этом именно мезентериальные адипоциты, являющиеся основными компонентами висцерального абдоминального жира, эндокринологически более активны по сравнению с подкожным жиром [53]. Konturek и соавт. [54] считают, что соотношение уровней адипонектина, усиливающего апоптоз, и грелина, оказывающего противовоспалительный эффект, может служить прогностическим критерием развития ГЭРБ у лиц с ожирением. Предполагается, что метаболическая активность висцерального жира, активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов могут снижать тонус НПС и негативно влиять на пищеводный клиренс [55]. Ряд исследователей отмечают, что не только непосредственная сенсибилизация рецепторов пищевода кислым желудочным рефлюксатом, но и опосредованная его сенсибилизация под воздействием провоспалительных медиаторов у тучных пациентов, возможно, является доминирующим механизмом формирования ГЭРБ [56–58].

Звенигородская и соавт. [59], изучая уровень оксида азота NO по уровню его метаболитов в сыворотке крови у пациентов с ГЭРБ и ожирением (известно, что накопление NO приводит к возникновению моторных расстройств нижнего пищеводного сфинктера, а гиперпродукция оксида азота обусловлена экспрессией синтазы оксида азота под действием эндо- и экзотоксинов, медиаторов воспаления и других факторов свободнорадикального окисления), сделали вывод, что воспалительный процесс в пищеводе достоверно сопровождается повышенной продукцией оксида азота, кроме того, уровень метаболитов возрастал по мере осложнений ГЭРБ (до 8 раз).

Шведскими исследователями Nilsson и соавт. выявлена сильная связь между увеличением ИМТ и риском развития эзофагита у женщин (но не у мужчин) [60], также Nilsson и соавт. установили, что связь между ИМТ и ГЭРБ была сильнее у женщин в пременопаузе (n=592), чем в постменопаузе (n=847), а использование в постменопаузе гормональной терапии увеличивает прочность связи, что подтверждает патогенетическую роль увеличенной выработки эстрогенов в развитии ГЭРБ, особенно у людей, которые страдают ожирением [61]. Jacobson и соавт. также предполагают, что симптомы ГЭРБ у женщин при ожирении связаны с повышением активности эстрогенов [62], кроме того, авторы высказывают предположение, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, и гормональные факторы адипоцитарного генеза более значимы в патогенезе ГЭРБ, чем механические.

Что касается клинической картины ГЭРБ у пациентов с ожирением, то к особенностям течения заболевания у данной группы пациентов относят преобладание в клинической картине диспептических расстройств (отрыжка съеденной пищей или воздухом, горечь во рту, тошнота, срыгивание, периодическая икота и отсутствие изжоги либо её эпизодичность [25, 59], а также частое развитие внепищеводных проявлений (ночной кашель, осиплость голоса, рефлюкс-ассоциированная бронхиальная астма). Ряд работ показывают отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими, морфологическими изменениями в пищеводе и высокой частотой осложнений ГЭРБ [56, 63, 64], при этом более чем у 50% пациентов с ожирением и ГЭРБ при эндоскопическом исследовании выявляются эрозии пищевода, эндоскопически негативная ГЭРБ диагностируется лишь у 12% больных, а у каждого третьего пациента с ожирением и ГЭРБ при гистологическом исследовании обнаруживается лейкоплакия пищевода или гиперкератоз слизистой [8, 15, 30, 38]. Ortiz и соавт. [43] не выявили связи между выраженным ожирением (было исследовано 158 пациентов) и распространенностью симптомов рефлюкса (изжога у 29%), отметив при этом, что у данной группы пациентов бессимптомные изменения уровня соляной кислоты в пищеводе по данным рН-метрии и наличие поражений слизистой при ФЭГДС выявлялись чаще, чем «классическая» симптоматика.

В других исследованиях отмечена прямая корреляционная зависимость между ИМТ (у большинства больных ИМТ превышал 30 кг/м2) и выраженностью клинических проявлений, а также эндоскопических изменений в пищеводе. Например, Качина А.А. и соавт. показали, что среди пациентов с ГЭРБ и ожирением наблюдается более длительный стаж рефлюксной болезни и больший процент пациентов с ассоциированным патологическим состоянием в виде ГПОД, чем в группе сравнения (пациенты с ГЭРБ с нормальной массой тела) (р<0,05). Анализ особенностей течения ГЭРБ у больных с ожирением выявил, что симптом изжоги ежедневно испытывали 40% пациентов, а ночная изжога регистрировалась у 20%, тогда как в группе с изолированной ГЭРБ — лишь 20% и 5% соответственно. При ФЭГДС у лиц с сочетанной патологией в 1,5 раза чаще выявлялась эндоскопически позитивная форма ГЭРБ, при этом в 40% случаев имел место эрозивный эзофагит, в группе с изолированной ГЭРБ в 80% случаев были варианты эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Корреляционный анализ выявил прямую, средней степени зависимости, достоверную связь между величинами ИМТ (r=0,50, р=0,02), наличием абдоминального ожирения (r=0,48, р=0,03) и ГПОД (r=0,36, р=0,017) с частотой развития эрозивных форм ГЭРБ. Авторы сделали вывод, что сочетание ГЭРБ с ожирением способствует более     выраженному характеру поражения пищевода по мере прогрессирования изменений массы тела [65]. Jacobson и соавт. [66], исследовав более 10 тыс. женщин, выявили позитивную связь между увеличением ИМТ и частотой развития симптомов, ассоциированных с эпизодами рефлюксов, при этом отметив, что даже умеренное повышение ИМТ может приводить к усилению симптомов рефлюкса. Метаанализ Corley и соавт. [67] выявил прямую корреляционную связь между увеличением ИМТ и наличием симптомов ГЭРБ. Rey и соавт. [68] констатировали, что прирост массы тела (даже краткосрочный) более чем на 5 кг коррелирует с высокой распространенностью рефлюксных симптомов.

Усанова И.Ю. и соавт. показали, что у пациентов, имеющих избыточную массу тела, не только рефлюкс-симптомы (изжога, отрыжка кислым и горьким, тошнота) и диспепсический синдром (вздутие живота, отрыжка воздухом, урчание в животе) выражены достоверно чаще (р<0,05), но и в целом психическое состояние у этой группы больных снижено, отмечая статистически значимое снижение (на основании анализа данных опросников SF-36 и GSRS) жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья, ограничения повседневной деятельности (р<0,05) [39].

При этом исследователи сходятся во мнении, что без коррекции массы тела у таких пациентов ремиссия ГЭРБ практически недостижима. В частности, итальянскими учёными [69] был изучен эффект снижения массы тела на контроль симптомов ГЭРБ (среди методов были визуально-аналоговая шкала симптомов и опросник QOLRAD), а также динамика частоты использования ИПП на фоне снижения веса у 50 пациентов, у которых были диагностированы эрозивные поражения пищевода. Всем пациентам была рекомендована гипокалорийная диета (1200–1500 ккал/сутки у женщин, 1500–1800 ккал/сутки у мужчин) и увеличение аэробной нагрузки (не менее 10 000 шагов/сутки), результаты оценивались через 6 месяцев, эффективным считалось снижение массы тела не менее чем на 10%. Было установлено, что снижение массы тела привело к снижению выраженности симптомов ГЭРБ (р<0,05) и изменению терапии: только 14% продолжали приём ИПП в прежней дозе, остальные либо снизили дозу (32%), либо полностью прекратили приём препаратов этой группы (54%). Схожие результаты представлены Звенигородской Л.А. и соавт. [25]: после коррекции массы тела у больных с абдоминальным ожирением (ТВ среднем 20% от исходной за 12 недель) на фоне стандартной терапии ГЭРБ отмечалось достоверное уменьшение основных клинических жалоб ГЭРБ (р<0,05) также достоверная разница (р<0,05) между этой группой пациентов и пациентами без снижения массы тела выявлена при анализе эндоскопической картины: на фоне снижения массы тела отмечалось уменьшение отека и гиперемии дистальной части пищевода, а в большинстве случаев (в 70%) выявлялась нормальная слизистая оболочка пищевода, а при морфологическом исследовании отмечалась нормализация гистологический структуры.

Морфологическими особенностями слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении являются: утолщение базального слоя многослойного плоского эпителия, выявляемое у 58% больных (р<0,05); отсутствие расширения межклеточных пространств (64%) (р<0,05); выраженная элонгация сосудистых сосочков в 55% случаев (р<0,05) и диффузная инфильтрация подслизистой основы без формирования лимфоидных фолликулов в 49% случаев (р<0,05), тогда как для больных с ГЭРБ при нормальном индексе массы тела больше характерно резко выраженное расширение межклеточных пространств (64,4%) и воспалительная инфильтрация многослойного плоского эпителия (51%) [25, 70, 59]. Показано, что абдоминальное ожирение и быстрая прибавка в весе ассоциируются с высокой частотой развития и тяжестью ГЭРБ, а также коррелирует с выявлением пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода [37, 56, 71–74].

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные Т.R. DeMeester (табл. 1).

Таблица 1. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по Т. R. DeMeester, 1999)

Показатели рН-мониторинга

Верхняя граница нормы

Общее время с рН менее 4,0, %

4,2

Время с рН менее 4,0 в вертикальном положении, %

6,3

Время с рН менее 4,0 в горизонтальном положении, %

1,2

Общее число рефлюксов

46

Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут

3

Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин

9,2

Обобщенный показатель DeMeester

14,5

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. Хотя первоначально данные показатели были ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет, опыт их применения как в нашей стране, так и за рубежом показал возможность их использования во всех возрастных группах [1, 2].

Работы, оценивающие данные рН мониторирования, импедансометрии, манометрии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ожирения в педиатрической практике единичны [39, 40]. Суточный мониторинг рН у детей с ожирением и избыточной массой тела подтвердил связь ожирения и ГЭРБ в детском возрасте [40]. Усанова и соавт. [39] представили результаты сравнительного исследования молодых пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела и пациентов с ГЭРБ и нормальным весом на основе данных трёхчасовой рН-метрии. У тучных пациентов в 2 раза чаще выявлялся щёлочной рефлюкс (62% против 33% среди лиц с ГЭРБ и нормальной массой тела), при этом параметры внутрипищеводного рН у пациентов с избыточной массой тела были выше, вероятно, за счёт увеличения внутрибрюшного давления у данной группы пациентов, заброса щёлочного содержимого ДПК в желудок и пищевод, а также усиления волн антиперистальтики, ведущей к большему ощелачиванию просвета пищевода (p<0,05). Среди пациентов с ГЭРБ и нормальной массой тела преобладали кислые рефлюксы (67% против 38% среди пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела), однако у последних были выявлены более низкие значения рН в пищеводе (p<0,001); после стимуляции пентагастрином у лиц с нормальной массой тела происходило ощелачивание просвета пищевода, а в группе пациентов с повышенным ИМТ — снижение рН в области пищевода (р<0,05), что свидетельствовало о снижении компенсаторных реакций и защитного барьера нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной массой тела, также достоверные различия определялись в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции (p<0,05). Авторами был сделан вывод, что пациенты нуждаются в различных подходах к лечению ГЭРБ в зависимости от массы тела.

Изучив функцию пищевода при проведении манометрии и импеданс-мониторинга (оценка клиренса пищевода и транзита болюса пищи), Quiroga и соавт. [41] показали, что у всех пациентов с ГЭРБ имеет место замедление моторики пищевода, а у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела имеется патологический транзит пищевого комка, снижение пищеводного клиренса, тонуса нижнего пищеводного сфинктера, причём эти нарушения более выражены у тучных субъектов, чем у пациентов с нормальной массой тела. В своей работе N. Viazis и соавт. [42], исследовав 246 пациентов (151 с избыточной массой тела, 95 — контрольная группа, пациенты с нормальной массой тела) с использованием метода многоканальной внутрипросветной суточной рН-импедансометрии доказали, что увеличение индекса массы тела является причиной сохраняющихся клинических проявлений ГЭРБ и явлений кислого рефлюкса при терапии адекватными дозами ИПП дважды в день (р<0,03).

У детей данные по взаимосвязи избыточной массы тела и патологии верхних отделов пищеварительного тракта в доступной литературе встречаются крайне редко, а интерпретация результатов неоднозначна, подчас противоречива [9, 75–77]. Непростым вопросом является разработка анкет для выявления субклинических признаков желудочнопищеводного рефлюкса у детей [78]. Ещё одним сложным моментом является то обстоятельство, что инвазивные методы исследования не могут быть этически приемлемы при отсутствии клинических проявлений рефлюкса у детей [79].

Группа учёных под руководством С. Koebnick [80] на основании анализа амбулаторных карт 690 321 ребёнка в возрасте от 2 до 19 лет в Калифорнии доказали, что дети 6–11 лет с тяжёлым или морбидным ожирением чаще страдают ГЭРБ, чем их сверстники с нормальной массой тела (соответственно ОШ 1,16; 95% ДИ 1,02 1,32 и ОШ 1,32; 95% ДИ 1,13 1,56), схожая зависимость выявлялась при обследовании подростков 12–19 лет (соответственно ОШ при ожирении 1,16; 95% ДИ 1,0 1,25 и ОШ при нормальной массе тела 1,40; 95% ДИ 1,28 1,52). В целом, ГЭРБ была диагностирована у 1,5% мальчиков и 1,8% девочек. Данные результаты сохранились после поправки на пол и расовую/этническую принадлежность. Не было найдено связи между ожирением и риском ГЭРБ у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Исследователи пришли к выводу, что связь между детским ожирением и ГЭРБ может иметь важные последствия риска ГЭРБ-ассоциированных заболеваний, таких как аденокарцинома пищевода, то есть незначительные проблемы со здоровьем у тучных детей могут представлять серьёзную угрозу в будущем. Авторы указывают, что детям, страдающим ожирением, необходимо консультирование для снижения веса как способ влияния на основную причину заболевания и возможный способ предотвращения осложнений.

Pashankar и соавт. [76] провели проспективное исследование, в котором основную группу составили 236 детей (от 7 до 16 лет) с ожирением, контрольную — 101 ребёнок с нормальной массой тела, группы были сопоставимы по полу, возрасту, этнической принадлежности. Выраженность симптомов рефлюкса в балльной оценке была значительно выше у детей с ИМТ более 95 центилей (в среднем 13,1%; от 11,7%, у 196 детей с избыточной массой тела до 20% у 40 детей с выраженным ожирением), чем в контрольной группе (2%) (отношение шансов: 7,3, 95% ДИ: 1.7–31), более того, после коррекции с учетом влияния других факторов (возраст, пол, раса, употребление кофеина) ожирение явилось единственным значимым предиктором для возникновения симптомов рефлюкса (скорректированные отношение шансов 7,4: 95% ДИ: 1.7–32.5). Авторы сделали вывод, что дети с избыточной массой тела имеют более высокий риск появления симптомов рефлюкса по сравнению с контрольной группой, этот риск зависит от возраста, пола и расы и возрастает с увеличением ИМТ. Схожие результаты получили Teitelbaum и соавт. [81], при этом авторы отмечают более высокий риск запоров, синдрома раздражённого кишечника и функциональной абдоминальной боли у тучных детей.

Напротив, другие исследования свидетельствуют об отсутствии ассоциации между ожирением и рефлюксом. Например, Васютин А.В. и соавт. [16] не обнаружили зависимости изжоги от индекса массы тела. Согласно их данным, изжога регистрировалась у 24±3,2% детей с дефицитом массы тела, у 28,9±3,9% детей с нормальной массой тела и у 22,2±14,7% детей с избыточной массой тела и ожирением (p>0,4), при этом как факторы риска изжоги в обследованной популяции были определены возраст (у детей младшего школьного возраста распространенность изжоги была вдвое меньше, чем у детей старшего школьного возраста, ОШ=0,46; р=0,006), мужской пол (ОШ=1,86; р=0,02), семейная предрасположенность (в семьях родителей с изжогой эта жалоба регистрировалась у 36,6±3,7% детей, а в семьях родителей без изжоги — у 17,1±3,5% детей, p<0,001), а к клиническим особенностям отнесены ассоциация изжоги и диспепсии, а также отсутствие эрозивно-язвенных поражений в пищеводе.

Ряд исследований [44, 82] показали, что гистологические признаки рефлюкс-эзофагита выявляются с одинаковой частотой у детей независимо от массы тела, не было обнаружено связи между ГЭРБ и возрастом детей и индексом массы тела. Так, Patel N.R. и соавт. с целью изучения связи между избыточным весом у детей и рефлюкс-зофагитом провели ретроспективный анализ историй болезни 230 детей, которым проводилась ФЭГДС за период с 2000 по 2006 г. (114 мальчиков и 116 девочек, 42% — от 2 до 10 лет, 58% — от 11 до 20 лет). В качестве параметров для сравнения были выбраны демографические показатели, рост, вес, показания к проведению ФЭГДС (жалобы), использование антирефлюксных средств. У 47 детей (29,1%) ИМТ превышал норму, из них 29 (12,6%) имели избыточную массу тела, и 38 (16,5%) — ожирение. Авторы показали, что распространённость рефлюкс-зофагита по данным ФЭГДС не имела существенных различий между группами (23,9% у детей с избыточной массой тела, 24,5% при нормальной массе тела), также не была отмечена связь между выраженностью симптомов ГЭРБ и повышением массы тела. Однако тучные пациенты с рефлюкс-эзофагитом существенно чаще (34% против 7,7%, p=0,009) принимали антирефлюксную терапию, в связи с чем истинная распространенность симптомов рефлюкса, возможно, была недооценена; основываясь на этом авторы сделали вывод о важности ранней диагностики и лечения ГЭРБ у детей с избыточной массой тела в сочетании с введением программ по снижению веса в данной популяции пациентов для снижения риска осложнений ГЭРБ в дальнейшем [82]. В исследовании Elitsur и соавт. [44] были проанализированы данные морфологии пищевода у 738 детей, из них 345 (47%) имели избыточный вес или страдали ожирением. Гистологически ГЭРБ была выявлена у 254 (65%) детей с нормальным весом, 111 (69%) детей с избыточным весом и 126 (68%) детей, страдающих ожирением (p>0,05) при этом средний возраст детей с нормальным весом был значительно моложе, чем у лиц с избыточной массой тела или ожирением (р=0,0001). Мультифакторный анализ (пол, возраст, индекс массы тела) показал, что частота ГЭРБ в исследованной популяции в значительной степени была связана с мужским полом (p<0,0001), но не с возрастом (р=0,443) или ИМТ (p=0,098), то есть избыточный вес не являлся независимым фактором риска ГЭРБ.

Rabinowitz и соавт. [45] изучали связь между ИМТ и наличием эндоскопических и гистопатологических признаков ГЭРБ на основании результатов обследования 340 детей в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст 10,5±4,7 лет, количество детей с избыточной массой тела 29%). Было показано, что при увеличении тяжести эндоскопических изменений процент пациентов с ожирением не возрастает (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь = 30%, степень А = 26%, степени В–D = 30%), также не изменялся процент лиц с повышенной массой тела в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в пищеводе по данным гистологии, на основании чего авторы сделали вывод, что ожирение у детей не связано с увеличением распространенности ГЭРБ.

Hancox и соавт. [83], изучив истории болезни 1037 молодых пациентов с сочетанной патологией, показали, что сильная ассоциация между симптомами астмы и гастроэзофагеального рефлюкса (изжога и регургитация) не зависит от ИМТ, также не зависит и от курения.

Представляет существенный клинический интерес работа Дубровской М.И. [9], которая обследовала 316 детей (возраст от 7 до 15 лет) с поражениями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том числе и ГЭРБ: основную группу составили 127 детей с избыточной массой тела и 60 детей с ожирением, группу сравнения составили 129 детей с нормальной массой тела. Был проведён анализ клинического течения, эндоскопических и морфологических особенностей, оценка метаболических нарушений и наследственных и психосоциальных факторов, приводящих к развитию поражения ВОПТ. При анализе жалоб на изжогу дети основной группы жаловались в 2 раза чаще, чем группы сравнения (24% и 13%, р<0,02), отрыжка кислым, являясь клиническим эквивалентом рефлюкса, также чаще встречалась у детей основной группы (17%), чем в группе сравнения (12%) независимо от возраста, пола и роста. У детей с избыточной массой тела морфологические признаки рефлюкс-эзофагита обнаруживались чаще, чем у детей с нормальной массой тела (78 и 52% соответственно, хотя р>0,05), что позволяет предположить более вероятное дальнейшее развитие патологического процесса в старшем возрасте при сохранении имеющихся привычек питания на фоне отягощенных психосоциальных и наследственных факторов. У детей основной группы величина отношения лептин/адипонектин, отражающего функциональную активность жировой ткани, была в 10 раз выше, чем у детей группы сравнения (2,24∙10-3 против 0,12∙10-3), более того, в основной группе обнаружилась корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (r=0,73) независимо от пола детей. Интенсивность развития у детей основной группы на первом году жизни была значительно выше (к возрасту 1 года дети основной группы стали статистически значимо тяжелее своих сверстников из группы сравнения), частота дисгармоничного развития по избытку массы тела возрастала к 1 году жизни в 3 раза, а к моменту обследования — в 15 раз по сравнению с моментом рождения; эти результаты демонстрируют первостепенную роль привычек питания в формировании и поддержании патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела, особенно из семей с отягощенной наследственностью по ожирению. Автором был сделан вывод, что поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела вторичны по отношению к нарушениям жирового и углеводного обмена, устойчивым привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, формирующимися с раннего детского возраста.

В большинстве опубликованных исследований для идентификации детей с ожирением использован ИМТ как основной параметр для стратификации пациентов и сравнения групп, однако ИМТ связан с общим содержанием жира в организме, в то время как окружность талии (ОТ) представляет собой в большей степени показатель висцерального ожирения, которое может быть более непосредственно связано с факторами, способствующими ГЭРБ. Quitadamo и соавт. [84] провели исследование, в которое вошли 153 ребёнка (75 мальчиков, 78 девочек) от 2 до 18 лет, у всех был измерен рост, вес, ОТ (проводилась оценка в центилях : <75, от 75 до 90 и >90), кроме того, все заполнили опросник о симптомах ГЭРБ с оценкой их выраженности и частоты в баллах (от 0 — симптом отсутствует до 3 — тяжелые симптомы без спонтанной ремиссии и со значимым нарушением повседневной деятельности или сна). Из 153 детей 31 (20,3%) страдали ожирением, 28 (18,3%) имели избыточный вес, у 87 (56,8%) вес был в норме, 7 (4,6%) имели дефицит массы тела, существенных различий по возрасту и полу отмечено не было. Симптомы рефлюкса были значительно более частыми в группе детей с ожирением, чем у детей с нормальным весом (61,3% против 21,8%, соответственно; р<0,005), также отмечалась более высокая оценка выраженности этих симптомов в баллах (средний балл 2,9 против 0,83, соответственно; р<0,005), схожая тенденция присутствовала и в группе детей с избыточным весом по сравнению с нормальным ИМТ (средний балл 1,15 против 0,83 соответственно; р=0,07). Среди 153 детей 29 (19%) имели ОТ >90 центиля, 24 (15,7%) — с 75 до 90, и у 100 детей (65,4%) ОТ была <75 центиля, распределение по возрасту и полу были схожи. Авторы выявили значимую связь между распространенностью и тяжестью жалоб и ОТ: дети с ОТ >90-го центиля чаще отмечали симптомы, связанные с рефлюксом, чем дети с ОТ <75-го центиля (62% против 24%, соответственно; p<0,005), также выше была и бальная оценка (средний балл 3.1 против 0,84 соответственно; р<0,005), аналогичная тенденция присутствовала в группе с ОТ =75 — 90-й центиль по сравнению с группой с ОТ <75-й центиль (средний балл 1,06 против 0,84 соответственно; p=0,09), подобная зависимость имела место во всех категориях с ОТ >25-й центилей. Авторы выявили сильную положительную связь между окружностью талии и наличием симптомов ГЭРБ, оценив возможную роль висцерального ожирения на возникновение рефлюкса у детей; кроме того, было показано, что даже умеренное увеличение ОТ в пределах нормальных значений как ОТ, так и ИМТ может быть связано с повышенным риском ГЭРБ, в связи с этим авторы настоятельно рекомендуют контроль за ОТ и её снижение у детей с ГЭРБ.

Представленные результаты указывают на возможную связь рефлюкса у детей с повышением массы тела. Вероятно, у этой группы пациентов по сравнению со взрослой популяцией в исследованиях для выявления признаков рефлюкса необходимо преимущественное использование неинвазивных методов, а также более широкое применение более чувствительных индикаторов, таких как оценка висцерального жира.

Литература

  1. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Детская больница. 2014. №1. С. 54–61.
  2. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.
  3. Bohmer C.J., Klinkenberg-Knol E.C., Niezen-de-Boer R.C. et al. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals // Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. 1997. Vol. 9(2). P. 187–190.
  4. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. №5. C. 2–6.
  5. Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal reflux // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002. Vol. 91. №18. Р. 779–790.
  6. Цуканов В.В., Гаркун О.Л. Клинико-морфологические особенности H.pylory-ассоциированных заболеваний у сельского населения Тывы // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. №5 (приложение №17). С. 41.
  7. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Общество против изжоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. №4. С. 5–10.
  8. Исаков В.А. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) // Журнал экспериментальной и клинической гастроэнтерологии. 2008. 1. С. 20–30.
  9. Дубровская М.И. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела: автореф. дисс… док. мед. наук. М., 2009. 41 c.
  10. Jones A.B. Gastroesophageal reflux in infants and children: When to reassure and when to go further // Can. Fam. Physician. 2001. Vol. 47, №6. P. 2045–2053.
  11. Jung A.D. Gastroesophageal reflux in infants and children // American Family Physician. 2001. Vol. 64, №11. P. 1853–1860.
  12. Sherman P, Hassall E, Fagundes-Neto U, et al. A global evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in children // Am J Gastroenterol. 2009. 104. P. 1278–1295.
  13. Коваленко А.А., Бельмер С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий врач. 2008. №1. С. 14–18.
  14. Van Soest E.M., Dieleman J.P., Siersema P.D., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general population // Gut. 2005. 54 (8). P. 1062–1066.
  15. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) / Vandenplas Y., Rudolph С.D., Di Lorenzo C., Hassall E., LiptakG., Mazur L. et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009. 49. P. 498–547.
  16. Васютин А.В., Новицкий И.А., Каспаров Э.В., Цуканов В.В. Распространенность и клинические особенности изжоги у детей школьного возраста // Сибирское медицинское обострение. 2010. Т. 61. №1. С. 54–57.
  17. Делягин В.М., Мызин А.В., Фадеева Д.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Consilium medicum. Педиатрия. 2008, 7(31) ноябрь. С. 51–54.
  18. Шабалов А.М., Новикова В.П., Хомич М.М., Кузьмина Д.А. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Областная детская клиническая больница: Клинико-диагностические и организационные проблемы: Сборник научных трудов. СПб., 2008. Т4. С. 151– 160.
  19. Шабалов А.М., Новикова В.П. Факторы риска формирования рефлюкс-эзофагита у детей и подростков // Научно-практический журнал «Педиатр». СПб., 2010. Т.1. №1. С. 91–93.
  20. Анисимова Е.В. Патология органов пищеварения при ожирении (ОБЗОР) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т.7. №4. С. 851– 856.
  21. Andersen R.E. The spread of the childhood obesity epidemic // CMAJ. 2000. 163. P. 1461–1462.
  22. Ebbeling C.B., Pawlak D.B., Ludwig D.S. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure // Lancet. 2002. 360. P. 473–482.
  23. Tremblay M.S., Willms J.D. Secular trends in the body mass index of Canadian children // CMAJ. 2000. 163. P. 1429–1433.
  24. 2Tremblay M.S., Katzmarzyk P.T., Willms J.D. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981–1996 // Int J Obes Relat Metab Disord. 2002. 26. P. 538–543.
  25. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением // Consilium medicum. 2010. Т. 12, №8. С. 5–8.
  26. Дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию // Ожирение и метаболизм. 2006. № 1 (6). С. 2–5.
  27. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.
  28. Cummings D.E. Gastrointestinal regulation of food intake // Gastroenterol. 2007. Vol.117, № 1. P. 13–23.
  29. Kendrick M.L., Houghton S.G. Gastroesophageal reflux disease in obese patients: the role of obesity in management //Dis Esophagus. 2006. 19. P. 57–63.
  30. Diaz-Rubio M., Moreno-Elola-Olaso C., Rey E., et al. Symptoms of gastro-oesophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population // Aliment Pharmacol Ther. 2004. 19. P. 95–105.
  31. El-Serag H., Graham D., Satia J. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol.100. P. 1243–1250.
  32. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann Intern Med. 2005. 143. P. 199–211.
  33. Kulig M., Nocon M., Vieth M., et al. Risk factors of gastroesophageal reflux disease: methodology and first epidemiological results of the ProGERD study // J Clin Epidemiol. 2004. 57. P. 580–589.
  34. Locke G.R. 3rd, Talley N.J., Fett S.L., et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux // Am J Med. 1999. 106. P. 642–649.
  35. Murray L., Johnston B., Lane A., et al. Relationship between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms: the Bristol Helicobacter Project // Int J Epidemiol. 2003. 32. P. 645–650.
  36. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) // Scand J Gastroenterol Suppl. 1999. 231. P. 20–28.
  37. Wu A.H., Tseng C-C., Bernstein L. Hiatal hernia, reflux symptoms, body size, and risk of esophageal and gastric adenocarcinoma // Cancer. 2003. 98. P. 940– 948.
  38. Алешина Е.И., Комиссарова М.Ю., Новикова В.П., Калинина Е.Ю. Особенности хронического гастродуоденита у детей с сопутствующим ожирением I–II степени // Врач-аспирант. 2012. №2. 2(51). С. 257–265.
  39. Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П. Показатели трехчасовой pH-метрии и качество жизни у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. №5 (93). С. 100–103.
  40. Бородина Г.В., Строкова Т.В., Павловская Е.В. и соавт. Результаты суточного рН-мониторирования при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением // Вопросы детской диетологии. 2015. Т. 13. №3. С. 22–27.
  41. Quiroga E., Cuenca-Abente F., Flum D. et al. Impaired esophageal function in morbidly obese patients with gastroesophageal reflux disease: evaluation with multichannel intraluminal impedance // Surg. Endosc. 2006. 20. P. 739–743.
  42. Refractory GERD: increased body mass index is associated with ongoing acid reflux but not with hypersensitive esophagus or functional heartburn / Viazis N., Karamanolis G. P., Anastasiou I., Saprikis E., Kechagias G., Tribonias G., Vlachogiannakos J., Ladas S.D., Karamanolis D.G. // Unated European gastroenterology journal. 2013. October. Vol. 1. Supplement 1. –P. 466.
  43. Ortiz V., Ponce M., Fernandez A. et al. Value of heartburn for diagnosing gastroesophageal reflux disease in severely obese patients // Obesity. 2006. 14. P. 696–700.
  44. Elitsur Y, Dementieva Y, Elitsur R, Rewalt M. Obesity is not a risk factor in children with reflux esophagitis: a retrospective analysis of 738 children // Metab Syndr Relat Disord. 2009. Jun. 7(3). P. 211–4.
  45. Rabinowitz Simon S., Goli Sridhar, Xu Jiliu, Zhang Xuchen, Nicastri Anthony, Anderson Virginia, Stefanov Dimitre G., Schwarz Steven M. Lack of correlation between obesity and gastroesophageal reflux disease (GERD) in a pediatric cohort // Open Journal of Pediatrics. 2013. Vol. 3, №4. P. 317–323.
  46. Hancox R.J., Poulton R., Taylor D.R., et al. Associations between respiratory symptoms, lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in a population-based birth cohort // Respir Res. 2006. 7. P. 142.
  47. Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et al. Obesity: a challenge to esophagastric junction integrity // Gastroenterology. 2006. 130.P. 639–649.
  48. de Vries D.R., van Herwaarden M.A., Smout A.J. et al. Gastroesophageal pressure gradients in gastroesophageal reflux disease: relations with hiatal hernia, body mass index, and esophageal acid exposure // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 103. Р. 1349–1354.
  49. Tsatsanis C., Zacharioudaki V., Androulidaki A. et al. Adiponectin induces TNFα and IL6 in macrophages and promotes tolerance to itself and other proinflammatory stimuli // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2005. Vol. 335. Р. 1254–1263.
  50. Tselepis C., Perry I., Dawson C. et al. Tumour necrosis factor-alpha in Barrett’s oesophagus: a potential novel mechanism of action // Oncogene. 2002. Vol. 21. Р. 6071–6081.
  51. Bruun J.M., Lihn A.S., Madan A.K. et al. Higher production of IL 8 in visceral vs. subcutaneous adipose tissue. Implication of nonadipose cells in adipose tissue // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 286. Р. E8–E13.
  52. Francois F., J Roper A. J. Goodman Z. et al. The association of gastric leptin with oesophageal inflammation and metaplasia // Gut. 2008. Vol. 57. Р. 16–24.
  53. Wajchenberg B.L., GiannellaNeto D., da Silva M.E., Santos R.F. Depotspecific hormonal characteristics of subcutaneous and visceral adipose tissue and their relation to the metabolic syndrome // Horm. Metab. Res. 2002. Vol. 34. Р. 616–621.
  54. Konturek P.C., Burnat G., Rau T. et al. Effect of adiponectin and ghrelin on apoptosis of Barrett adenocarcinoma cell line // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol.53. №3. Р. 597–605.
  55. Chung S.J., Kim D., Park M.J. et al. Metabolic syndrome and visceral obesity as risk factors for reflux oesophagitis: a cross sectional case-control study of 7078 Koreans undergoing health check-ups // Gut. 2008. Vol. 57. Р. 1360–1365.
  56. El-Serag H. The association between obesity and GERD: A review of the epidemiological evidence // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53 (9). Р. 2307–2312.
  57. El-Serag H. Role of obesity in GORDrelated disorders // Gut. 2008. Vol. 57. №3. Р. 281–284.
  58. Festi D., Scaioli E., Baldi F. et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15(14). Р. 1690–1701.
  59. Звенигородская Л.А., Нилова Т.В., Бондаренко Е.Ю. Регуляция оксид азота и терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением.
  60. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen dependent association? / Nilsson M., Lundegrdh G., Carling L., Ye W., Lagergren, J. // Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37. P. 626–630.
  61. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms / Nilsson M., Johnsen R., Ye W., Hveem K., Lagergren J. // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 66–72.
  62. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al. Body mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. Р. 2340– 2348.
  63. Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Рос. мед. журн. 2005. Т. 13, №26. С. 1706–1712.
  64. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. С. 184.
  65. Качина А.А., Хлынова О.В. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и артериальной гипертензии у больных с ожирением. URL: http: //vrachaspirant. ru/articles/gastroenterology/13028/ (дата обращения: 06.04.2015).
  66. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al. Body mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. Р. 2340– 2348.
  67. Corley D.A., Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2006. 101. P. 2619– 2628.
  68. Rey E., Moreno-Elola-Olaso C., Artalejo F.R. et al. Association between weight gain and symptoms of gastroesophageal reflux in the general population // Am. J. Gastroenterol. 2006. 101. P. 229–233.
  69. Тhe evaluation of the efficacy of weight loss in controlling symptoms in patients with gastroesophageal reflux symptoms / de Bortoli N., Guidi G., Savarino E., Martinucci I., Bertani L., Franchi R., Furnari M., Bellini M., Savarino V., Marchi S. // Unated European gastroenterology journal. 2013. October. Vol. 1. Suppl. 1. P 1031.
  70. Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 23 c.
  71. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рус. мед. журн. 2000. №.2. С. 5–7.
  72. Bray G., Ryan D. Drag treatment of the overweight patient // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. P. 2239–2252.
  73. Gerson L.B. A little weight gain, how much gastroesophageal reflux disease? // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. Р. 1644–1646.
  74. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor esophageal adenocarcinoma // N. Engl. J. Med. 1999. 340. P. 825–831.
  75. Dias, Jorge A. Weight and Reflux: What Is the Relation? // Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2012. July. Vol. 55. Issue 1. P. 3.
  76. Pashankar DS, Corbin Z, Shah SK, et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in obese children evaluated in an academic medical center // J Clin Gastroenterol. 2009. 43. P. 410–413.
  77. Stordal K, Johannesdottir G.B., Beint S., et al. Asthma and overweight are associated with symptoms of gastrooesophageal reflux // Acta Pædiatr. 2006. 95. P. 1197–1201.
  78. Kleinman L., Rothman M., Strauss R., et al. The infant gastroesophageal reflux questionnaire revised: development and validation as an evaluative instrument // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. 4. P. 588–596.
  79. Stordal K, Johannesdottir G.B., Bentsen B.S., et al. Gastroesophageal reflux disease in children: association between symptoms and pH monitoring // Scand. J. Gastroenterol. 2005. 40. P. 636–640.
  80. Koebnick Corinna, Getahun Darios, Smith Ning, Porter Amy H., Der-Sarkissian Jack K., Jacobsen Steven J. Extreme childhood obesity is associated with increased risk for gastroesophageal reflux disease in a large population- based study. / International Journal of Pediatric Obesity, Published online 9 July 2010. DOI:10.3109/17477166.2010.491118 URL: http:// www . medicalnewstoday. com/articles/194325. php (дата обращения: 06.05.15).                                                         
  81. Teitelbaum J.E., Sinha P., Micale M., et al. Obesity is related to multiple functional abdominal diseases // J. Pediatr. 2009. 154. P. 444–446.
  82. N.R. Patel, M.J. Ward, D. Beneck, S. Cunningham-Rundles, A. Moon. The Association between Childhood Overweight and Reflux Esophagitis // Journal of Obesity. Vol. 2010. Article ID 136909, 5 pages doi:10.1155/2010/136909.
  83. Hancox R.J., Poulton R., Taylor D.R., et al. Associations between respiratory symptoms, lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in a population-based birth cohort // Respir. Res. 2006. 7. P. 142.
  84. Quitadamo P, Buonavolontà R, Miele E, et al. Total and abdominal obesity are risk factors for gastroesophageal reflux symptoms in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. 55. P. 72–75.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.