Чукаева И.И., Орлова Н.В. Ведение пациента с рефрактерным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский алфавит. 2017. № 34. Т. 2 Современная поликлиника. С. 22–27.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Чукаева И.И. / Орлова Н.В.


Ведение пациента с рефрактерным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.И. Чукаева, д. м. н., проф., зав. кафедрой Н.В. Орлова, д. м. н., проф. кафедры

Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва


Резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — широко распространенная патология среди населения. Ведением больных ГЭРБ занимаются не только гастроэнтерологи, но также врачи общей практики и терапевты. Для эффективного лечения важно знание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Немедикаментозное лечение включает модификацию факторов риска, провоцирующих обострение: ожирение, курение, наклоны туловища тела. Важным методом лечения является соблюдение диеты. Лечение включает назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков, при выявлении Helicobacter pylori проводится эрадикационная терапия. Одной из частых причин рефрактерности к стандартной терапии является наличие гастродуоденального рефлюкса. Эффективность терапии повышается при добавлении к лечению препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод, гастродуоденальный рефлюкс, урсодезоксихолевая кислота.

 

Clinical management of patient with refractory gastroesophageal refux disease

I.I. Chukaeva, N.V. Orlova

Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow, Russia

Summary

Gastroesophageal reflux disease is a widespread pathology. The management of patients with GERD is not limited to gastroenterologists, but also to general practitioners and therapists. For effective treatment, it is important to know the drug and non-drug methods of treatment. Non-drug treatment includes modification of risk factors that triggeran exacerbation: obesity, smoking, body torso. The diet is an important method of treatment. Treatment includes the prescription of inhibitors of the proton pump, antacids, prokinetic. If Helicobacter pylori is detected, eradication therapy should be carried out. One of the frequent reasons for refractory to standard therapy is gastroduodenal reflux. The addition of ursodeoxycholic acid to treatment increases the effectiveness of therapy.

Key words: gastroesophageal reflux disease, esophagus, gastroduodenal reflux, ursodeoxycholic acid.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки (ДПК), что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии.

Установить действительное количество страдающих ГЭРБ сложно, так как большинство больных не обращаются за медицинской помощью. Врачи называют такое явление «телефонные рефлюксы», когда пациенты пытаются справиться с симптомами самостоятельно или пользуются советами знакомых, родственников и интернет-ресурсами. Считается, что лишь 25 % больных обращаются к врачам. Основной симптом ГЭРБ — изжогу ежедневно испытывают от 7 до 11 % взрослого населения, не менее одного раза в неделю — 12 %, не менее одного раза в месяц — 40–50 %.

Заброс содержимого из желудка в пищевод может происходить вследствие многих причин: снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера; нарушения моторики пищевода и желудка; снижения резистентности слизистой оболочки пищевода; снижения перистальтики пищевода (пищеводный клиренс); повышения внутрибрюшного давления.

Знание причин и провоцирующих факторов рефлюкса позволяет составить правильную программу лечения.

Среди провоцирующих факторов ГЭРБ выделяют: переполнение желудка (обильная еда, стеноз привратника, гиперхлоргидрия); наклоны вперед, положение пациента лежа после еды; повышение внутрижелудочного давления (ожирение, беременность, асцит, тесная одежда); курение. Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть связан с приемом лекарственных средств, таких как нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, калий, холинолитики, теофиллин, бета-адренергические агонисты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), агонисты дофамина, метоклопрамид, бисфосфонаты, антибиотики, седативные, железосодержащие препараты, заместительная гормональная терапия (эстрогены). Пациенты могут отмечать усиление жалоб на фоне приема некоторых продуктов: газированные напитки, цитрусовые, шоколад, кофе, жиры, томаты, алкоголь и др. ГЭРБ может возникать на фоне склеродермии или после хирургических вмешательств. Заболевание носит наследственный характер.

Содержимое желудка при забросе в пищевод оказывает повреждающее действие. Желудочный сок с соляной кислотой, пепсин, желчь нарушают рН пищевода и приводят к поражению слизистой оболочки пищевода. В норме рН в дистальном отделе пищевода 5,5–7,0. Раскрытие нижнего пищеводного сфинктера происходит во время прохождения пищи из пищевода в желудок, расслабление сфинктера также происходит краткосрочно на 5–30 с для выхода избыточно проглоченного во время еды воздуха. Патологическими гастроэзофагельными рефлюксами считаются рефлюксы с рН менее 4 или более 7, продолжительностью более пяти минут, более 50 эпизодов в сутки длительностью более одного часа.

Таблица 1. Респираторные симптомы ГЭРБ

Основные патогенетические механизмы

Структурные составляющие

Клинические проявления

Микроаспирация рефлюксата во время рефлюкса и ваго-вагальный рефлекс

Хронические воспалительные изменения слизистой оболочки трахеи, бронхов, интерстициальной ткани легких с развитием бронхообструкции

Хронический рецидивирующий бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легких, пароксизмальное ночное апноэ, приступы пароксизмального кашля и бронхиальной астмы

Таблица 2. Ротоглоточные симптомы ГЭРБ

Основные патогенетические механизмы

Структурные составляющие

Клинические проявления

Прямое повреждающее действие соляной кислоты и пепсина желудочного сока, содержащихся в рефлюксате органов ротовой полости и глотки

Воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, синусита, ларингита, отитов

Ощущения комка в горле, афония, боль в горле, персистирующий кашель, зубная боль, оталгии

 По классификации, предложенной Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002) выделяют:

1. неэрозивную рефлюксная болезнь (НЭРБ) — при ЭГДС нет признаков эзофагита;

2. эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) с эндоскопическими проявлениями различной степени выраженности (эрозии пищевода, язвы);

3. пищевод Баррета. Применяют классификацию по эндоскопическим признакам: первая степень — катаральные изменения в дистальной трети пищевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10 % поверхности слизистой оболочки; вторая степень — продольные сливающиеся эрозии, занимающие 50 % поверхности дистальной трети пищевода; третья степень — циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие практически всю поверхность пищевода; четвертая степень — наличие осложнений в виде язвенных поражений, стриктур пищевода, пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода.

Наиболее часто встречающаяся жалоба пациентов ГЭРБ — чувство жжения, возникающее за грудиной и обычно поднимающееся из подложечной области вверх, т. е. изжога. Однако ГЭРБ — это не только изжога! Заболевание может проявляться и другими признаками, а также протекать бессимптомно. ГЭРБ без изжоги менее изучена. Различают рефлюкс-эзофагит без клинических проявлений (т. е. больной не жалуется на изжогу, боли, а при ЭГДС находят признаки воспаления пищевода) и рефлюкс-эзофагит с клиническими проявлениями.

Клинические признаки разделяют на пищеводные проявления и внепищеводные проявления.

При пищеводных проявлениях наиболее характерными симптомами являются: изжога; жжение за грудиной после еды, наклонов туловища, физической нагрузки; отрыжка кислым, горьким; боль в эпигастральной области (у мечевидного отростка) после еды, которая также усиливается при наклонах. Встречаются и другие симптомы: срыгивание, дисфагия, одинофагия, икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм.

Среди внепищеводных проявлений часто встречаются кардиальные симптомы: появление болей за грудиной — непродолжительных, постоянных или приступообразных. Боли могут быть жгучие, давящие, напоминающие боли при стенокардии. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus. Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх, тревога, и т.д.), головокружение, головная боль.

Особенности кардиального болевого синдрома при ГЭРБ:

• продолжительность боли менее 30 с или более 30 минут;

• боль локализована в четко ограниченном участке;

• резкая боль появляется внезапно, без постепенного нарастания;

• боль рецидивирующая и возникает, как правило, только в покое;

• прием нитропрепаратов может облегчать боль как при ГЭРБ, так и при стенокардии, что затрудняет дифференциальную диагностику и требует углубленного обследования пациентов.

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ также выделяют респираторные и ротоглоточные симптомы (табл. 1, 2).

Таблица 3. Дифференциальная диагностика болевого симптома при ГЭРБ и ИБС

Признак

Пищеводная боль

Кардиальная боль

Характер пищи

Зависит

Не зависит

Изменение положения туловища (наклоны, положение лежа)

Зависит

Не зависит

Физические, эмоциональные нагрузки

Могут провоцировать

Как правило, способствуют

Сопровождается отрыжкой, тошнотой

Редко

Возможна за счет висцеровисцеральных рефлексов

Сопровождается страхом смерти, одышкой, слабостью

Не характерно

Характерно

Купируется

• Изменением положения тела

• Глотком воды

• Приемом антацидов (пищевой соды и др.)

• Нитроглицерином

Чаще всего нитроглицерин

Выделяют следующие осложнения ГЭРБ: язвы и эрозии пищевода, кровотечение из язв пищевода, стриктура пищевода, перфорации, пищевод Барретта (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным кишечным эпителием, что повышает риск развития аденокарциномы пищевода).

При ГЭРБ значительно страдает качество жизни пациентов. Психологический индекс самочувствия пациента ГЭРБ сопоставим с пациентами с хронической сердечной недостаточностью, стенокардией напряжения, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При выраженной симптоматике у больных снижается трудоспособность и увеличиваются экономические затраты на лекарственные препараты.

Диагностика пациента ГЭРБ включает тщательный опрос больного, анализ жалоб, истории болезни, жизни, осмотр больного, лабораторные исследования.

«Золотым стандартом» является суточная рН-метрия и эндоскопия. По составу рефлюктат разделяют на гастроэзофагеальный (кислый, состав рефлюктата — соляная кислота, рН снижается до 4), дуоденогастральный (щелочной, состав рефлюктата — желчь, рН повышается до 7) и смешанный (состав рефлюктата соляная кислота и желчь).

При ЭФГДС определяют морфологические изменения, проводят биопсию для диагностики пищевода Барретта. Во время обследования определяются осложнения ГЭРБ (стриктуры, язвы, кровотечение), а также возможна визуальная оценка рефлюктата (желчный заброс). При неэрозивной рефлюксной болезни изменения могут быть минимальны.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания: суточное мониторирование рН верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости, манометрия, рентгенография (диагностика грыжи пищеводного отдела диафрагмы), сцинтиграфия и др., проведение омепрозольного или рабепразолового теста.

Дифференциальная диагностика проводится с ахалазией кардии, дивертикулами пищевода, спастической дискинезией пищевода, раком пищевода, заболеваниями, при которых могут появляться иррадиирующие боли в центральной части эпигастральной области: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь.

Наибольшие трудности возникают при появлении внепищеводных проявлений, когда необходимо исключать ИБС, бронхиальную астму, ларингит, фарингит (табл. 3).

Проведению дифференциального диагноза помогает внутрипищеводная рН-метрия, которая позволяет выявить связь между появлением внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами рефлюкса. Также полезно использовать рабепразоловый тест: после приема 20 мг рабепразола в течение первых суток наблюдается исчезновение симптомов (изжоги, болей в грудной клетке, бронхолегочных проявлений).

Эффективность лечения ГЭРБ связана с достижением комплаенса и коррекцией провоцирующих факторов ГЭРБ. Врач должен объяснить пациенту, что хорошего эффекта в лечении можно достичь лишь при четком выполнении рекомендаций, особенно в части изменения образа жизни. Дать рекомендации пациенту с ГЭРБ — задача врача амбулаторного звена. Пожалуй, это наиболее трудный момент в лечении, требуются время и, конечно же, терпение, чтобы изменились стиль жизни больного, режим питания, пищевые предпочтения и т. д.

Рекомендации по изменению стиля жизни:

• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

• избегать наклонов, физической нагрузки, горизонтального положения тела после еды (в течение 1,5 часа);

• избегать приемов пищи перед сном;

• ограничить прием пищи, богатой жирами;

• исключить курение и алкоголь (вино, пиво, шампанское усиливают выраженность симптомов; при употреблении крепких спиртных напитков повышается риск рака пищевода);

• избегать тесной одежды, тугих поясов;

• добиться снижения массы тела при ожирении;

• избегать приемов лекарственных средств, негативно влияющих на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера

(пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП) и др. [2].

Пациенту необходимо выполнять рекомендации по диетотерапии. При выраженном обострении рекомендован вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием четырехразового режима питания. Питание пациента ГЭРБ должно быть разнообразным и включать мясные и рыбные продукты из нежирных сортов в виде отварных блюд или приготовленных на пару: котлеты, биточки и т.д. Рекомендовано использование яиц в виде омлета, крупяных изделий (геркулес, манка, овес, рис), макарон, отварных или запеченных овощей (картофель, свекла, цветная капуста, тыква, кабачок и др.), спелых фруктов (бананы, персики, абрикосы, черешня) в отварном или протертом виде. Разрешаются овощные салаты, включающие не кислые сорта помидоров. Для десерта рекомендованы муссы, желе, сухое печенье, сухие бисквиты.

Из питания исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день. Необходимо исключение газированных напитков, крепкого чая и кофе. Прием пищи рекомендован небольшими порциями с исключением переедания. Не рекомендуется лежать после еды как минимум один час. Последний прием пищи возможен не позднее чем за три часа до сна. Рекомендуемая температура пищи — от 15 до 60-65 °C, объем свободной жидкости — 1,5-2,0 л. При исчезновении симптомов рекомендуется основной вариант диеты, в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.

В терапии ГЭРБ с высокой эффективностью применяются альгинаты (Гевискон). Основным механизмом действия препаратов альгиновой кислоты (альгинатов) является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагируют с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. Альгинатный плот располагается на поверхности кислотного кармана, смещает его от пищеводно-желудочного перехода и физически препятствует возникновению ГЭРБ. Медикаментозное лечение включает также следующие группы препаратов [3]:

• антисекреторные препараты (ИПП, антагонисты Н2- [гистаминовых] рецепторов);

антациды (Маалокс, Гастерин, Фосфалюгель);

прокинетики (препараты, нормализующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта): блокаторы допаминовых рецепторов (домперидон и цизаприд), препараты группы метоклопрамида (метоклопрамид, Реглан, Церукал), Итомед;

• цитопротекторы (Вентер, Сукрат гель);

• урсодезоксихолевая кислота (при дуоденогастральном рефлюксе Гринтерол®);

• комбинированные препараты.

Носительство Helicobacter pylori у больных ГЭРБ имеет клинические отличия от больных ЯБ. Распространенность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ ниже, чем в среднем среди населения. Под действием длительного применения ИПП Helicobacter pylori может распространяться из антрального отдела желудка на тело желудка, при этом возможно развитие атрофического гастрита. Носительство Helicobacter pylori не влияет на течение и эффективность терапии ГЭРБ. Однако в связи с выявленной ассоциацией Helicobacter pylori с развитием рака желудка необходимо проведение эрадикационной терапии. При положительном тесте на Helicobacter pylori выбор стартовой эрадикационной терапии проводится согласно рекомендациям Маастрихт V: трехкомпонентная (ИПП, Кларитромицин, Амоксициллин) или висмутсодержащая квадротерапия.

Пациентам моложе 45 лет без проведения ЭФГДС могут быть назначены блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса или антациды. При отсутствии эффекта в течение трех недель или при возобновлении симптомов рекомендуется проведение ФЭГДС.

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) в течение 7-10 дней назначаются:

1. домперидон (Мотилиум и другие аналоги) по 10 мг три раза в день;

2. антацид (Маалокс и др.) по одной дозе через один час после еды три раза в день и четвертый раз перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степеней тяжести в течение шести недель назначается:

1. ранитидин 150-300 мг два раза в день или фамотидин 20-40 мг два раза в день (интервал в 12 часов);

2. Маалокс (Ремагель и другие аналоги) — 15 мл через один час после еды и перед сном, т. е. четыре раза в день на период симптомов. Через шесть недель, если наступила ремиссия, лекарственное лечение прекращается.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степеней тяжести назначаются:

1. ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг два раза в день, рабепразол 20 мг два раза в день утром и вечером в течение восьми недель);

2. Маалокс в течение четырех недель;

3. домперидон (Мотилиум) 10 мг четыре раза в день за 15 минут до еды в течение четырех недель.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести показано оперативное лечение.

Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Если достигнута ремиссия, то больной находится под диспансерным наблюдением.

Если достигнута лишь частичная ремиссия, то необходимо: проанализировать дисциплинированность пациента; продолжить лекарственное лечение, предусмотренное для рефлюкс-эзофагита III–IV степеней тяжести в течение четырех недель (при этом исключается сопутствующая патология, отягощающая течение основного заболевания).

Если не достигнута ремиссия в течение восьми недель адекватного лечения, то показано стационарное лечение. Если имеются осложнения, то также показано стационарное лечение.

Пациенты с рефрактерным течением ГЭРБ могут обращаться к врачу с вопросами о возможности оперативного лечения. Существуют различные хирургические методы лечения: фундопликация по Ниссену, радиочастотная абляция, инъекционная терапия, эндоскопическая пликация. Следует ли ожидать значимой эффективности от оперативного лечения, и кому показано оперативное лечение? Часто неэффективность терапевтического лечения обусловлена несоблюдением пациентом рекомендуемого режима питания, сохраняющимися провоцирующими факторами и низкой приверженностью к терапии. Следует также учитывать, что любое оперативное лечение имеет риск развития осложнений, а эффективность оперативного лечения не стопроцентная. Показаниями к оперативному лечению являются значительный объем рефлюктата, большие размеры грыжи пищеводного отдела диафрагмы, осложнения со стороны дыхательных путей, осложнения со стороны ЖКТ.

Среди причин рефрактерной ГЭРБ выделяют: отсутствие приверженности пациента к терапии и коррекции факторов риска; сопутствующие функциональные расстройства; недостаточное обследование и низкую эффективность лекарственной терапии.


Рисунок. Гринтерол® в терапии билиарного рефлюкс-гастрита

Одной из причин рефрактерной ГЭРБ может являться щелочной рефлюкс. Частота дуоденогастроэзофагеального рефлюкса прямо пропорциональна тяжести течения ГЭРБ. При этом дуоденальное содержимое вследствие рефлюкса попадает через пилорический и кардиальный пищеводный сфинктеры в желудок и пищевод. Среди причин выделяют несостоятельность пилорического сфинктера, нарушение двигательной координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой, осложнения после частичной резекции желудка. Среди пациентов ГЭРБ дуоденогастральный рефлюкс встречается у 5–20 %. Стандартом лечения желчного рефлюкса считается препарат урсодезоксихолевой кислоты. Применение урсодезоксихолевой кислоты снижает выраженность симптомов ГЭРБ, а также снижает необходимость антацидных препаратов.

Урсодезоксихолевая кислота считается гидрофильной и наименее агрессивной желчной кислотой (ЖК). Одним из препаратов УДХК является Гринтерол®. В состав Гринтерола® входит 250 мг урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Средняя продолжительность терапии препаратом Гринтерол® билиарного рефлюкса составляет от 2 недель до 6 месяцев с приемом по одной капсуле на ночь. При необходимости продолжительность терапии препаратом Гринтерол® билиарного рефлюкс-гастрита может быть увеличена до двух лет.

Клинический случай

Под наблюдением находится пациент Н. 45 лет с диагнозом ГЭРБ. Больного в течение пяти лет беспокоит ежедневная изжога, усиливающаяся после обильного приема пищи и алкогольных напитков. Поводом первичного обращения к врачу послужили жгучие боли за грудиной. При обследовании диагноз ИБС был исключен, при проведении ЭФГДС выявлена ГЭРБ. Больной курит по одной пачке сигарет в сутки, имеет место абдоминальное ожирение. Было назначено лечение: ИПП, эрадикационная терапия Helicobacter pylori, антациды. После проведенного курса лечения приступы изжоги уменьшились. В течении последующих пяти лет к врачу не обращался, диету не соблюдал, продолжал курить. Самостоятельно ежедневно непрерывно принимает ИПП в двойной дозировке без значимого эффекта. При выраженном болевом синдроме вынужден спать сидя. При повторном обследовании ФГДС выявлен желчный заброс в пищевод, признаки ГЭРБ. К терапии ИПП добавлен Гринтерол® по одной капсуле на ночь в течении одного месяца. Проведена беседа о вреде курения при ГЭРБ. Курение способствует повышению кислотности желудочного сока: уменьшение слюноотделения при курении снижает нейтрализующее действие слюны на кислое содержимое желудка, курение также повышает секрецию кислоты в желудке. Никотин расслабляет сфинктер пищевода и нарушает процессы регенерации поврежденной слизистой. С больным проведена беседа о влиянии алкоголя на течение ГЭРБ. Любые спиртные напитки при ГЭРБ абсолютно противопоказаны. Алкоголь действует расслабляюще на сфинктер пищевода, способствуя усилению рефлюкса. Негативно действуют белое сухое вино, шампанское, пиво. Крепкие спиртные напитки дополнительно приводят к ожогу слизистой пищевода. Особенно негативно действует сочетание курения и алкоголя. При повторной консультации через месяц терапии на фоне добавления Гринтерола® и соблюдения диеты отмечалось улучшение самочувствия, снижение частоты и выраженности изжоги. Пациентом предпринимались попытки отказа от курения. Больному проведена коррекция терапии ИПП со снижением дозировки. Таким образом, на примере клинического случая подтверждается, что одной из причин рефрактерного течения ГЭРБ может являться желчный рефлюкс, а также подтверждена эффективность применения Гринтерола® в случае сочетанного гастродуоденального рефлюкса с возможностью последующего снижения антисекреторной терапии.

Достижению ремиссии ГЭРБ способствуют комплексные эффекты Гринтерола®. Гринтерол® снижает всасывание агрессивных желчных кислот в кишечнике, вытесняет их из пула желчных кислот, стабилизирует структуру эпителиальной клетки, защищает ее от повреждающего действия солей ЖК, стимулирует выработку и пассаж желчи и выведение токсичных ЖК через кишечник. Проведено сравнительное исследование биоэквивалентности Гринтерола® и Урсофалька. Определялись концентрации урсодезоксихолевой кислоты в плазме крови здоровых добровольцев после однократного приема натощак дозы 250 мг лекарственного препарата (Гринтерол® капсулы 250 мг, АО «Гриндекс», Латвия) или референтного препарата (Урсофальк капсулы 250 мг, «Д-р Фальк Фарма», Германия). Подтверждено, что Гринтерол® биоэквивалентен референтному препарату УДХК. Гринтерол® показан к применению при первичном билиарном циррозе печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическая терапия), хронических гепатитах различного генеза, первичном склерозирующем холангите, кистозном фиброзе (муковисцидоз), неалкогольном стеатогепатите, алкогольной болезни печени (АБП), дискинезии желчевыводящих путей. Гринтерол® с эффективностью применяется для растворения холестериновых камней желчного пузыря. В исследовании достигнуты положительные результаты у 75 % больных при применении УДХК в течение трех месяцев и более в дозе 8-10 мг/кг в сутки у пациентов с билиарным сладжем и микролитиазом [4]. При назначении Гринтерола® на ранних стадиях первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита было достигнуто снижение скорости прогрессирования заболевания в четыре раза [5]. Современный препарат Гринтерол® (УДХК) с эффективностью может применяться в лечении гастроэнтерологических заболеваний: печени, желчевыводящих путей, пищевода и желудка.

Список литературы

1.    Nandurkar S., et al. Rates of Endoscopy and Endoscopic Findings Among People With Frequent Symptoms of Gastroesophageal Refux in the Community. Am J Gastroenterol. 2005; 100(7): 1459-1465.

2.    Поликлиническая терапия. Учебник. Под редакцией И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. Москва. Кнорус 2017. 696 С.

3.    Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению 2014.—31 с.

4.   Ardengh J.С., Malheiros С.A., Rahal F., Pereira V., Ganc A.J. Microlithiasis of the gallbladder, role of endoscopic ultraso-nography in patients with idiopathic acute pancreatitis. Rev. Assoc. /Vied. Bras. 2010. Vol. 56. N I. P. 27-31.

5.    Corpechot C, Carrat F., Bonnand A.M., Pou-pon R.E., Poupon R. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis II Hepatology 2000. Vol. 32. N6. P. 1196-1199.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.