Кайбышева В.О., Шаповальянц С.Г. Роль функциональных методов исследования в диагностике и выборе лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений // Доказательная гастроэнтерология. - 2017. - №3. С. 9-18.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Кайбышева В.О. / Шаповальянц С.Г.


Роль функциональных методов исследования в диагностике и выборе лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений

К.м.н. В.О. Кайбышева1,2*, д.м.н., проф. С.Г. Шаповальянц1, 2

1 ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", Москва, Россия;

2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 31", Москва, Россия

* e-mail: valeriakai(а)mail.ru

Цель. Оценить возможности многоканальной внутриполостной рН-импедансометрии пищевода и манометрии пищевода высокого разрешения в диагностике и коррекции лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Основные положения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — патогенетически неоднородное заболевание, которое зачастую обусловлено нарушениями двигательной функции грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, приводящими к длительной экспозиции агрессивного кислого и щелочного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеводе.

Применение многоканальной внутриполостной рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения позволяет с высокой точностью установить основополагающие патогенетические механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у конкретного больного, идентифицировать характер рефлюктата, подобрать оптимальную схему терапии, избежать хирургического лечения.

Заключение. Многоканальная внутриполостная рН-импедансометрия пищевода и манометрия пищевода высокого разрешения являются необходимыми методами исследования для больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерных к антисекреторной терапии, а также в рамках предоперационного обследования.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внутриполостная рН-импедансометрия пищевода, манометрия пищевода высокого разрешения.

The role of functional study methods in diagnostics and the choice of treatment of gastroesophageal reflux disease and its complications

V.O. Kaibysheva1, 2*, S.G. Shapoval’yants1,2

1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;

2 City Clinical Hospital № 31, Moscow, Russia

Aim. The objective of the present study was to evaluate the potential of the multichannel intraluminal рН-impedance measurement of the oesophagus and the high-resolution oesophageal manometry for diagnostics and correction of gastroesophageal reflux disease and its complications.

The principal issues. Gastroesophageal reflux disease and its complications is pathogenetically heterogeneous pathological condition not infrequently associated with the disturbances of the motor function of the thoracic portion of the oesophagus and the lower oesophageal sphincter that are responsible for their long-term exposition to the action of the aggressive acid and alkaline contents of the stomach and duodenum. The application of the multichannel intraluminal рН-impedance measurement of the oesophagus and the high-resolution oesophageal manometry makes it possible to elucidate, with a very high degree of accuracy, the main pathogenetic mechanisms underlying the development of gastroesophageal reflux disease and its complications in a concrete patient; moreover, it allows to identify the character and composition of the refluctate, choose the optimal therapeutic strategy, and avoid the surgical intervention for the management of this condition. 

Conclusion. The application of the multichannel intraluminal рН-impedance measurement of the oesophagus and the high-resolution oesophageal manometry are indispensable methods for the study of the patients presenting with gastroesophageal reflux disease refractory to antisecretory therapy including their examination in the framework of the preoperative diagnostic investigations.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, multichannel intraluminal рН-impedance measurement of the oesophagus, highresolution oesophageal manometry.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — чрезвычайно распространенное заболевание, терапия которого базируется в первую очередь на применении высокоэффективных антисекреторных препаратов [1]. Однако с течением времени становится очевидным тот факт, что с увеличением доли лиц, принимающих современные и все более мощные ингибиторы секреции соляной кислоты, число больных ГЭРБ только растет, так же как и растет распространенность осложнений ГЭРБ. Более того, значительная доля больных ГЭРБ остаются рефрактерными к лечению ингибиторами протонной помпы и продолжают испытывать тягостные симптомы, несмотря на достигнутое подавление кислотопродукции в желудке [2, 3].

Появление за последние 10—15 лет высокоинформативных методов функциональной диагностики пищевода предоставляет возможность практическому врачу выявлять наиболее значимые факторы патогенеза ГЭРБ для каждого конкретного больного: увеличение экспозиции кислоты в пищеводе, рефлюксы смешанного (кислотно-желчного) и чисто желчного содержимого в пищевод, нарушения пищеводного клиренса, неэффективная моторика пищевода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и другие [4—8]. Информация, полученная на основании методов функциональной диагностики, позволяет оптимизировать схему медикаментозной терапии, грамотно принять решение о необходимости или недопустимости хирургического лечения, улучшить качество жизни и долгосрочный прогноз больных ГЭРБ.

Функциональная диагностика органов пищеварения — динамично развивающаяся область медицинской науки. С каждым годом появляются все более информативные и современные методы исследования. Среди доступных клиницистам методов функциональной диагностики наиболее ценными сегодня являются суточная многоканальная внутриполостная рН-импедансометрия пищевода и манометрия пищевода высокого разрешения [9, 10].

Суточная многоканальная внутриполостная рН-импедансометрия пищевода по праву считается "золотым стандартом" в отношении выявления характера рефлюктата и выгодно отличается от использовавшейся до недавнего времени традиционной рН-метрии. Традиционная рН-метрия пищевода позволяет достоверно идентифицировать только кислые рефлюксы (рН рефлюктата менее 4,0), что значительно ограничивает использование рН-метрии для выявления щелочных и слабокислых рефлюксов. рН-импедансометрия пищевода выявляет эпизоды гастроэзофагеальных рефлюксов независимо от кислотности рефлюктата, основываясь на измерении сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое оказывает жидкое или газообразное содержимое, попадающее в просвет пищевода при рефлюксах [9]. Измерения импеданса производятся с помощью датчиков, расположенных по всей длине внутрипищеводного катетера. Наличие на катетере дополнительного датчика, фиксирующего значения рН, позволяет оценивать кислотность рефлюктата.

Принцип работы прибора основан на простом физическом законе: жидкость проводит электрический ток лучше воздуха, поэтому при попадании в пищевод жидкого содержимого сопротивление электрическому току (импеданс) падает, что отображается появлением чашеобразного снижения импедансных кривых. В случае рефлюкса газообразного содержимого в пищевод (отрыжка) сопротивление току резко возрастает, что на графиках отображается резким скачком импеданса [9, 10].

Отличить попадание жидкости в пищевод в результате глотка от истинного рефлюкса можно следующим образом: при глотке чашеобразное снижение импеданса начинается с самых верхних (проксимальных) каналов, расположенных на уровне верхнего пищеводного сфинктера и распространяется по направлению к НПС (рис. 1). В случае гастроэзофагеального рефлюкса изменения на импедансных кривых начинаются на самом нижнем (дистальном) канале и прогрессируют в оральном направлении (рис. 2).


Рис. 1. Глоток жидкости на графике рН-импедансометрии: чашеобразное снижение импеданса распространяется антеградно

Здесь и на рис. 2—5 использованы данные Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Москва), полученные на аппарате "Гастроскан-ИАМ" (ЗАО НПП "Исток-Система").


Рис. 2. Жидкий рефлюкс на графике рН-импедансометрии: чашеобразное снижение импеданса распространяется ретроградно 

При обнаружении на импедансной кривой признаков заброса рефлюктата в пищевод оценить его кислотность можно с помощью анализа данных с датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (рис. 3—5).


Рис. 3. Жидкий кислый рефлюкс на графике рН-импедансометрии: чашеобразное снижение импеданса распространяется ретроградно (сплошная стрелка) и сопровождается снижением на кривой рН менее 4,0 (пунктирная стрелка)


Рис. 4. Жидкий слабокислый рефлюкс на графике рН-импедансометрии: чашеобразное снижение импеданса распространяется ретроградно (сплошная стрелка) и сопровождается значениями рН 4,0<рН<7,0 (пунктирная стрелка)


Рис. 5. Жидкий щелочной рефлюкс на графике рН-импедансометрии: чашеобразное снижение импеданса распространяется ретроградно (сплошная стрелка) и сопровождается значениями рН>7,0 (пунктирная стрелка)

Таким образом, суточная рН-импедансометрия пищевода позволяет подсчитать общее число гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки (учитываются как кислые, так и некислые рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость), продолжительность нахождения болюса в пищеводе (экспозиция болюса) и скорость очищения пищевода от заброшенного рефлюктата (клиренс болюса), высоту распространения рефлюксов по ходу пищевода. Наличие датчиков рН дает возможность в полном объеме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии [9, 10].

В связи с тем, что с помощью рН-импедансометрии можно идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы, этот метод незаменим для диагностики ГЭРБ у больных с сопутствующим атрофическим гастритом, с выраженными дуоденогастральными рефлюксами, после операций на желудке.

На сегодняшний день выявление некислых рефлюксов возможно только методом рН-импедансометрии, что особенно важно для пациентов с пищеводом Барретта, в развитии которого большое значение имеют рефлюксы, содержащие желчь и другие компоненты сока двенадцатиперстной кишки [5—7]. Возможность метода диагностировать газовые рефлюксы позволяет объективизировать жалобы у больных с чрезмерной отрыжкой.

Кроме диагностики типа рефлюктата, для адекватного лечения больных ГЭРБ зачастую необходимо проведение еще одного метода функциональной диагностики — исследования двигательной функции пищевода. Оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров наиболее точно позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают измерение тонуса верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров в покое, полноты их раскрытия в ответ на глоток (остаточное давление), частоты и длительности преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров (расстояние от ноздрей), длины пищевода. С помощью манометрии пищевода можно идентифицировать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и точно определить ее размеры, выявить спастические (одномоментные) сокращения гладко-мышечного сегмента пищевода, обнаружить наличие препятствия для прохождения болюса на уровне сфинктеров (опухоли, крико-фарингеальный валик).

Проведение манометрии пищевода необходимо пациентам с клиническими симптомами, свидетельствующими о возможном нарушении двигательной функции пищевода: дисфагия, загрудинная боль, слюнотечение, регургитация, отрыжка. Особую важность оценка моторики пищевода имеет для принятия решения о возможности и необходимости хирургического лечения ГЭРБ, ахалазии кардии.

Методика проведения исследования включает оценку двигательной функции пищевода в ответ на глотки жидкости и в покое (отсутствие глотков, разговора и кашля). Благодаря большому числу манометрических датчиков на внутрипищеводном катетере программное обеспечение непосредственно в процессе исследования синтезирует целостную картину двигательной активности пищевода таким образом, что на экране выдается 3-мерное изображение функциональной анатомии пищевода в режиме реального времени: по оси абсцисс (Х) расположено время исследования, по оси ординат (Y) — высота расположения датчиков по ходу пищевода, цветом обозначается интенсивность сокращений мышц пищевода (по аналогии с географическими картами) от холодных цветов (низкое давление) до теплых цветов (высокое давление).

У здорового человека в покое на манометрических графиках выделяют две зоны повышенного давления — давление покоя (тонус) верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и нижнего пищеводного сфинктера (рис. 6).


Рис. 6. Манометрия высокого разрешения: давление покоя ВПС и НПС

Здесь и на рис. 7—9 использованы данные Научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Москва), полученные при манометрии на аппарате ММS (Нидерланды)

При ГЭРБ, при системной склеродермии во время манометрии зачастую обнаруживают снижение тонуса НПС (рис. 7) и даже полное его отсутствие (рис. 8).


Рис. 7. Манометрия пищевода высокого разрешения: снижение тонуса НПС у больного ГЭРБ


Рис. 8. Манометрия пищевода высокого разрешения: тонус НПС у больной системной склеродермией и множественными незаживающими эрозиями в пищеводе не определяется

Интересно, что кроме функциональных нарушений со стороны НПС, манометрия пищевода позволяет выявить структурные аномалии пищеводно-желудочного соединения, такие как аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В данном случае на манометрических графиках в дистальном отделе пищевода фиксируются две зоны повышенного давления, одна из которых соответствует собственно тонусу НПС, а вторая (расположенная ниже) указывает на давление ножек диафрагмы (рис. 9). Расстояние между зонами давления НПС и диафрагмы позволяет определить размер грыжи.


Рис. 9. Манометрия пищевода высокого разрешения: аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Очень важное значение при проведении манометрии пищевода имеет оценка моторной функции пищевода в ответ на глоток. Физиологически акт глотания протекает следующим образом: после открытия ВПС содержимое глотки попадает в пищевод и инициирует перистальтические сокращения мышц проксимального отдела пищевода, представленных поперечно-полосатыми волокнами. На уровне шейного отдела пищевода поперечно-полосатая мускулатура сменяется гладкомышечными волокнами. В этой области мышечные сокращения отсутствуют.

Перистальтика гладкомышечного отдела пищевода образуется последовательными сокращениями вышележащих волокон циркулярного мышечного слоя с одновременным расслаблением нижележащих. Волны перистальтических сокращений распространяются в сторону желудка со скоростью 2—5 см/с. Раскрытие НПС начинается практически одновременно с ВПС. После попадания болюса в желудок НПС закрывается и переходит в состояние тонического напряжения (давление покоя).

В соответствии с вышеописанными событиями в период глотка на манометрическом графике выделяют следующие ключевые ориентиры, подлежащие анализу (рис. 10): — расслабление ВПС и НПС, когда сохраняется "остаточное давление" (суммарное давление расслабления, Integrated relaxation pressure — IRP); — перистальтическая волна, движущаяся от ВПС к НПС в виде диагональной линии повышенного давления и состоящая из четырех сегментов.


Рис. 10. Манометрия пищевода высокого разрешения: сегменты перистальтического сокращения пищевода

Сегмент S1: перистальтическое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры проксимального отдела пищевода. В связи с тем, что скорость сокращения поперечно-полосатых мышц по сравнению с гладкой мускулатурой крайне велика, адекватно измерить моторику данного отдела пищевода возможно только при использовании специального твердотельного катетера.

Переходная зона (TZ, transition zone): отсутствие перистальтики между сегментами S1 и S2, обусловленное переходом поперечно-полосатой мускулатуры пищевода в гладкую. В норме величина TZ не превышает 2—5 см.

Сегменты S2 и S3: сокращение проксимальной и дистальной частей гладкомышечного (грудного) отдела пищевода.

Сегмент S4: окончание перистальтической волны и переход НПС в состояние покоя.

В период осуществления пациентом глотков жидкости манометрия пищевода оценивает способность ВПС и НПС к релаксации, интенсивность сокращения грудного отдела пищевода, наличие всех обязательных сегментов перистальтической волны.

В норме наблюдаются синхронная релаксация верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров, возрастающая продолжительность и сила перистальтических сокращений грудного отдела пищевода при продвижении волны в дистальном направлении.

Хорошо визуализируется переходная зона между проксимальным (поперечно-полосатая мускулатура) и средним (гладкомышечным) отделом пищевода. После завершения глотка НПС закрывается, находясь в покое в состоянии тонического напряжения (базальный тонус НПС в норме составляет 15—45 мм рт.ст.) (рис. 11).


Рис. 11. Манометрия высокого разрешения: глоток 5 мл жидкости, норма

У больных ГЭРБ в ответ на глоток жидкости нередко удается выявить снижение интенсивности сокращений грудного отдела пищевода или даже полное отсутствие перистальтических сокращений, большие разрывы перистальтической волны, объединенные понятием "неэффективная перистальтика". Неэффективная перистальтика не сопровождается клиническими симптомами, но может приводить к нарушениям пищеводного клиренса, а следовательно к длительной экспозиции рефлюктата в пищеводе (рис. 12).


Рис. 12. Манометрия пищевода высокого разрешения: снижение тонуса НПС, ослабление перистальтики грудного отдела пищевода у больного ГЭРБ

Кроме того, согласно современным представлениям проведение фундопликации больным с неэффективной перистальтикой грудного отдела пищевода может привести к развитию дисфагии (рис. 13) [12].


Рис. 13. Манометрия пищевода высокого разрешения: отсутствие перистальтики в грудном отделе пищевода у больного с незаживающими эрозиями в пищеводе, направленного на манометрию пищевода в связи с планируемым оперативным лечением ГЭРБ

Важно помнить также о том, что согласно современным рекомендациям по хирургическому лечению ГЭРБ [13] манометрия пищевода является обязательным исследованием перед проведением фундопликации в связи с тем, что ахалазия кардии нередко сопровождается классическими симптомами ГЭРБ. В случае ошибочного проведения фундопликации при ахалазии больной будет обречен на тяжелейшие страдания и повторное оперативное вмешательство (рис. 14).


Рис. 14. Манометрия пищевода высокого разрешения: ахалазия кардии у больного, направленного на фундопликацию по поводу неэффективности антисекреторных препаратов. НПС не раскрывается в ответ на глоток, перистальтика пищевода не определяется

Заключение

Таким образом, обследование больного ГЭРБ с использованием современных методов функциональной диагностики позволяет врачу понять, что лежит в основе развития симптомов и осложнений рефлюксной болезни и более дифференцированно и грамотно подойти к лечению каждого конкретного пациента.

Так, например, выявление большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволит объяснить ГЭРБ анатомическими дефектами кардии и прибегнуть к обоснованному в данном случае хирургическому лечению. В то же время обнаружение неэффективной перистальтики пищевода у больного с изжогой и эрозивными изменениями слизистой оболочки напротив будет являться возможным противопоказанием к хирургическому лечению из-за опасности развития тяжелой послеоперационной дисфагии.

Необходимо отметить, что неэффективная перистальтика пищевода наряду со снижением тонуса НПС очень часто обнаруживается при проведении манометрии пищевода у больных ГЭРБ и свидетельствует о том, что развитие ГЭРБ в данном случае связано в том числе с нарушением механизмов вторичной перистальтики пищевода в ответ на рефлюкс (замедление пищеводного клиренса). Таким образом, в основе терапии такого больного должны лежать не только антисекреторные препараты, но и препараты, улучшающие пищеводный клиренс (адсорбенты).

Выявление при рН-импедансометрии большого количества кислых рефлюксов, несмотря на адекватную антисекреторную терапию, будет основанием для увеличения дозы или смены препарата на более эффективный. Обнаружение при рН-импедансометрии слабокислых и щелочных рефлюксов поставит под сомнение необходимость антисекреторной терапии в высоких дозах и заставит задуматься о назначении прокинетиков, адсорбентов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Литература/References

  1. Hameeteman W, Tytgat GN, Houthoff HJ, van den Tweel JG. Barrett’s esophagus: development of dysplasia and adenocarcinoma. Gastroenterology. 1989;96(5,Pt 1):1249-1256. PMID: 2703113.
  2. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы. РЖГГК. 2011;21(4):4-13. [Kaybysheva VO, Trukhmanov AS, Ivashkin VT. Gastroesophageal reflux disease, resistant to proton pump inhibitors. The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology 2011;21(4):4-13. (In Russ.)].
  3. Fang Y, Chen X, Bajpai M, et al. Cellular origins and molecular mechanisms of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Ann N Y Acad Sci. 2013;1300:187-199. Review. PubMed PMID: 24117642.
  4. Falk GW. Updated Guidelines for Diagnosing and Managing Barrett Esophagus. Gastroenterol Hepatol (NY). 2016 Jul;12(7):449-451. PMID: 27489529; PMCID: PMC4969783.
  5. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016;111(1):30-50;quiz 51.
  6. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al. British Society of Gastroenterology. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut. 2014;63(1):7-42.
  7. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Сторонова О.А. и др. Морфофункциональные изменения в пищеводе при ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014;5:28-36. [Kaybysheva VO, Trukhmanov AS, Storonova OA, et al. Esophageal morphofunctional changes at gastroesophageal reflux disease in relation to the type of refluxate. Clinical prospects of gastroenterology, gepatology. 2014;5:28-36. (In Russ.)].
  8. Маев И.В., Трухманов А.С. Перспективы совершенствования тактики ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной развитием пищевода Баррета. Терапевтический архив. 2014;86(12):5-9. [Maev IV, Trukhmanov AS. Prospects for improving the management tactics for patients with gastroesophageal reflux disease complicated by Barrett’s esophagus. Ter Arkh. 2014;86(12):5-9. (In Russ.)].
  9. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ. РЖГГК. 2013;23(2):4-16. [Kaybysheva VO, Storonova OA, Trukhmanov AS, Ivashkin VT. Potentials of intraesophageal pH-impedance measurement in GERD diagnostics. The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology 2013;23(2):4-16. (In Russ.)].
  10. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее. РЖГГК. 2013;23(5):4-14. [Trukhmanov AS, Storonova OA, Ivashkin VT. Clinical value of motor function of digestive system investigation: past, present and future. The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2013;23(5):4-14. (In Russ.)].
  11. Wang YT, Yazaki E, Sifrim D. High-resolution Manometry: Esophageal Disorders Not Addressed by the ≪Chicago Classification≫. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2012;18(4):365-372.
  12. Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, et al. SAGES Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2010;24(11):2647-2669.
  13. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, et al. Importance of Esophageal Manometry and pH Monitoring in the Evaluation of Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: A Multicenter Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(7):548-550.

 



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.