Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.


Expert consensus document:
Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD

Экспертное заключение (консенсус):
достижения в области физиологической оценки и диагностики ГЭРБ

Edoardo Savarino, Albert J. Bredenoord, Mark Fox, John E. Pandolfino, Sabine Roman, C. Prakash Gyawali от имени Международной рабочей группы по расстройствам моторики и функций желудочно-кишечного тракта


Под эгидой Международной рабочей группы по расстройствам моторики и функций желудочно-кишечного тракта (International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function, www .idigest. ch) была проведена процедура согласования общей позиции по современным физиологическим методам исследования пищевода. Цель этого проекта – разработка «стандартной практики» для клиницистов и лабораторий по исследованию моторики ЖКТ во всем мире, а также уточнение современных представлений о ГЭРБ, поскольку прошло более десяти лет с момента последнего консенсуса такого рода в Порту в 2004 году. Основное внимание было уделено согласованию показаний и интерпретации результатов исследования пищевода для оценки ГЭРБ в клинической практике. 

Основные новые концепции и рекомендации по ГЭРБ:

  1. Введена концепция «доказанной ГЭРБ» – «недоказанной ГЭРБ» на основе предшествующих эндоскопических или физиологических исследований пациента. Доказанность ГЭРБ используется для определения, какое исследование рефлюксов в пищеводе необходимо проводить и должно ли это исследование выполняться на фоне подавления кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) или без подавления.

  2. Согласованы пороговых величины для pH-метрии и pH-импедансометрии, с помощью которых можно разделять физиологические и патологические рефлюксы, включая неопределенную «серую зону», для которой требуются дополнительные доказательства для подтверждения диагноза ГЭРБ.

  3. Время закисления (acid exposure time, AET) является физиологическим, когда AET<4% и патологическим, когда AET>6%. Величины между ними считаются пограничными, требующими дополнительных клинических или физиологических доказательств для подтверждения или опровержения диагноза ГЭРБ.

  4. Если после мониторинга рефлюксов диагноз остается неясным, рекомендуется использовать дополнительные функции, включая гистологию, новые показатели рН-импедансометрии и манометрию высокого разрешения.

  5. Создана новая классификация сократительных особенностей пищевода и работы пищеводно-желудочного перехода при ГЭРБ, учитывающая данные, получаемые с помощью манометрии высокого разрешения.


В статье рассмотрены механизмы гастроэзофагеального рефлюкса. Перечислены показания для функциональных исследований пищевода с помощью рН-метрии, рН-импедансометрии и манометрии. Представлены патологии, имитирующие ГЭРБ, их проявления и методы дифференциальной диагностики. Описаны параметры, используемые в манометрии пищевода.

Подробно рассмотрено мониторирование рефлюксов в пищеводе с помощью рН-метрии/рН-импедансометрии:

  • описаны показатели, используемые в диагностике ГЭРБ: время закисления пищевода AET, ассоциация симптомов с рефлюксами SI / SAP, число эпизодов рефлюкса, базовый уровень импеданса MNBI (mean nocturnal baseline impedance), индекс перистальтических волн, вызванных глотками после рефлюксов PSPW (post-reflux swallow-induced peristaltic wave);
  • отмечено, что время закисления пищевода AET является статистически более достоверным и воспроизводимым, чем ранее широко использовавшийся составной показатель DeMeester.
  • изложены интерпретация данных рН-метрии/рН-импедансометрии и анализа симптомов, фенотипы ГЭРБ;
  • проанализирована связь результатов мониторинга рефлюксов и фенотипов ГЭРБ с лекарственной терапией и её потенциальной успешностью.

Относительно других исследований при диагностике ГЭРБ отмечено:

  • опросники типа RDQ и GERDQ имеют только умеренную точность (~65–70%) и не могут быть рекомендованы в качестве единственного диагностического инструмента;
  • эндоскопия имеет высокую специфичность, но малую чувствительность в диагностике ГЭРБ;
  • биопсия пищевода, оценивающая гистологические изменения, потенциально связанные с рефлюксом, такие как расширенные межклеточные пространства, гиперплазию базальных клеток и удлинение папиллярных клеток, показали умеренную и хорошую чувствительность и специфичность при идентификации ГЭРБ;
  • рентгенография с барием не рекомендуется для диагностики ГЭРБ, так как не коррелирует с распространенностью и степенью рефлюкса, хотя она может быть точной и полезной при определении анатомии пищеводно-желудочного перехода.

 


Рис. 1. Алгоритм исследования пациентов с симптомами ГЭРБ, разработанный Международной рабочей группой по расстройствам моторики и функций желудочно-кишечного тракта

 

Пояснения к рисунку

Типичные симптомы ГЭРБ (изжога, кислотная регургитация) при отсутствии симптомов тревоги (дисфагия, анемия, потеря веса) первоначально лечатся подавлением кислоты с помощью ИПП. Эндоскопия (с биопсией для выявления эозинофильного эзофагита) проводится:

  • при наличии симптомов тревоги;
  • если симптомы остаются, несмотря на подавление кислоты ИПП;
  • если присутствуют нетипичные симптомы.

Если эндоскопия отрицательная, показана пробная антисекреторная терапия, особенно при типичных симптомах. Суточная рН-метрия/рН-импедансометрия необходима, если планируется антирефлюксная хирургическая операция. При сохраняющихся симптомах без понятной причины необходимо проводить рефлюкс-мониторинг с помощью pH-метрии или рН-импедансометрии без подавления кислоты (недоказанная ГЭРБ).

У пациентов с доказанной ГЭРБ (эзофагит степени С или D, пищевод Барретта, пептическая стриктура или патологический рефлюкс в ранее проведенной рН-метрии/рН-импедансометрии) может также выполняться мониторинг рефлюкса, если симптомы сохраняются, несмотря на антирефлюксную терапию. При этом целью является выявление:

  • отсутствия проявлений рефлюкса;
  • гиперчувствительности к рефлюксу;
  • сохраняющихся проявлений рефлюкса, требующих более интенсивного антирефлюксного лечения.

Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov;14(11):665-676.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.