Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Бабкова И.В. рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта в хирургической клинике / Пособие для врачей. Москва. 1999. 27 с.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Панцырев Ю.М. / Чернякевич С.А. / Бабкова И.В.


Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Российский Государственный Медицинский университет

рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта в хирургической клинике

Ю.М. Панцырев, С.А. Чернякевич, И.В. Бабкова

Пособие для врачей

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 2
(зав. кафедрой член-корр. РАМН, профессор Ю.М. Панцырев) и в
НИЛ хирургической гастроэнтерологии (зав. - профессор С.А. Чернякевич) РГМУ


Оглавление 

Введение 
Методы исследования желудочной секреции 
Формула метода - внутрижелудочное определение рН 
История развития внутриполостного измерения рН в желудочно-кишечном тракте 
Секреторные тесты на продукцию соляной кислоты. Терминология 
Характеристика кислотообразующей функции желудка 
Секреторные тесты у здоровых людей 
Методика внутрижелудочной рН-метрии 
Клиническое значение секреторных тестов при внутрижелудочной рН-метрии 
Внутрижелудочная 24-часовая рН-метрия 
Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия 
Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия 
Иономанометрия желудка и двенадцатиперстной кишки 
Иономанометрия пишеводно-желудочного перехода 
24-часовая рН-метрия пищевода 
Основная литература



Введение

Переиздание методических рекомендаций по применению внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике (первое издание Ю.М. Панцырева, В.А. Агейчева, И.В. Климинского "Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике" опубликовано в 1972 году) продиктовано тем, что возможности данной методики и ее аппаратное обеспечение значительно расширились в последующие годы. Кроме того, опыт данных исследований, проведенных в нашей клинике для решения целого ряда клинических задач на протяжении почти трех десятилетий, позволил внести новые предложения в развитие и модификации метода.

Читателям настоящего пособия будут полезны новые сведения от пионеров применения внутрижелудочной рН-метрии в хирургической клинике.

Неслучайно, что апробации, совместные разработки методик по рН-метрии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводились в клиниках хирургического профиля. Это было обусловлено необходимостью обоснования применения новых оперативных вмешательств на желудке и оценки их эффективности.

Стали очевидны возможности и преимущества внутриорганной рН-метрии перед другими методами исследования желудочной секреции. Так, интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия позволила более точно определить полноту денервации желудка при выполнении селективной проксимальной ваготомии по поводу дуоденальных язв. Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия давала возможность непосредственно в заданном отделе желудка определить уровень кислотопродукции и его ощелачивающую способность, выявить дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), охарактеризовав его интенсивность и продолжительность, получить информацию о частоте выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (ДПК), т.е. о темпе и объеме желудочной эвакуации; оценить степень закисления ДПК, провести длительный мониторинг внутриполостного рН.

Таким образом, полученные данные позволили индивидуально подходить к выбору как медикаментозного, так и хирургического лечения, а также объективно оценить его результаты.

Методы исследования желудочной секреции

Исследование желудочной секреции, важного компонента функционального состояния желудка, можно считать одним из методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Характер желудочной секреции зависит от состояния секретирующих желез желудка, выделяющих различный по химическому составу секрет. Известно, что первый этап сложного процесса пищеварения начинается в полости желудка. Пищевые массы в его полости подвергаются последовательно измельчению и смешиванию с желудочным секретом и, в дальнейшем, процессу начального гидролиза и всасывания. При этом первичное переваривание пищи происходит в кислой среде, а последующий гидролиз и всасывание - в щелочной.

Желудочный сок, сложный по составу, продуцируется различными клетками слизистой оболочки желудка, имеющими определенные физиологические функции. Главные клетки выделяют проферменты пепсина - пепсиногены I-V, обкладочные (париетальные) - соляную кислоту: мукоциты - мукоидный секрет. Эта группа клеток расположена главным образом в фундальном отделе и теле слизистой оболочки желудка. Пилорические железы вырабатывают в значительной степени щелочной секрет и пепсиногены VI-VII. Кроме того, в слизистой оболочке антрального отдела вырабатывается гормон гастрин, являющийся мощным стимулятором желудочной секреции.

Таким образом, кислотность желудочного сока является величиной интегральной и зависит от кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка, весьма индивидуальной и связанной не только с объемом и скоростью секреции, но и с другими факторами в т.ч. обратной диффузией ряда ионов.

Физиологическая роль соляной кислоты в желудочном содержимом велика. Она принимает участие в начальном переваривании белков, создает оптимальные условия для действия протеолитических ферментов, переводя пепсиногены в активную форму - пепсины, придает желудочному соку бактерицидные свойства, способствует выделению регулирующих нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта гормонов.

Механизмы регуляции желудочной секреции сложны и многообразны. Согласно физиологическим представлениям, вытекающим из работ И.П. Павлова и И.П. Разенкова, выделяют два основных периода желудочной секреции.

Первый период - внепищевая или базальная секреция, возникающая спонтанно под влиянием рефлекторных импульсов из центральной нервной системы или других изменений в организме метаболического характера, поражения слизистой оболочки желудка инфекцией и т.д. Выделенный в этот период желудочный сок у здоровых людей содержит небольшое количество пепсина и соляной кислоты. При патологических состояниях, прежде всего, при язвенной болезни, базальная секреция повышается. В связи с этим, изучение данного периода секреции является важным в диагностике заболеваний желудка.

Второй период - пищевая или стимулированная желудочная секреция. Выделяют три основных фазы секреции в данный период: нейрорефлекторную, нейро-гуморальную и кишечную. Разделение на фазы секреции в какой-то степени условно, так как каждая из них может перекрываться друг другом.

Стимулом желудочной секреции в первой фазе, которую называют мозговой считают условнорефлекторные влияния, связанные с видом, запахом пищи, жеванием и глотанием. Эти влияния комбинируются с безусловно-рефлекторными, к которым относятся голод, отсутствие глюкозы, действия на секреторно-моторные ядра блуждающих нервов в центральной нервной системе ряда химических веществ: алкоголя, некоторых аминокислот и других (А.А. Курыгин, Е.М. Матросов, 1986). Афферентные пути рефлексов к желудку с рецепторов, расположенных выше кардии, многочисленны, а эфферентный путь в данной фазе осуществляется через блуждающие нервы. Вагусные влияния осуществляются, в основном, путем прямого действия на клетки, продуцирующие соляную кислоту и пепсин.

Вторая фаза регулируется гастрином в ответ на вагусную стимуляцию и раздражение баро-, хемо-, и терморецепторов желудка. Кишечная фаза также контролируется холинергическими нервами. При переходе пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку эндокринные клетки тонкой кишки продуцируют секретин, холецистокинин, ВИП-гастринингибирующие гормоны, которые путем нейро-гуморальной афферентации через симпатический отдел нервной системы приводят к торможению желудочной секреции.

В настоящее время принято считать, что первая и вторая фазы мало отличаются друг от друга, так как рефлекторная стимуляция осуществляется через гуморальные агенты, а нервные механизмы изменяют реактивность желез к гуморальным факторам (A.M. Донсков, 1991).

Итак, по современным представлениям, функциональная активность секретирующих клеток регулируется нейрокринным путем через блуждающие нервы, когда медиатором является ацетилхолин, а также с помощью эндо- и паракринных систем путем влияния гормонов (гастрин, соматостатин), выделяющихся в кровь или в межклеточную жидкость.

Продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками слизистой оболочки желудка, на базолатеральной мембране которой имеются гистаминовые, ацетилхолиновые и гастриновые рецепторы. Возбуждение последних стимулирует образование кислоты. Конечный этап секреции осуществляется с помощью фермента Н+К+-АТФазы обкладочной клетки, расположенной на тубуловезикулярных и апикальных мембранах клеток. Фермент транспортирует ионы водорода из цитоплазмы клетки в обмен на ионы калия. Этот, т.н. протоновый насос функционирует с участием цАМФ, ионов кальция и при наличии ионов К+, локализующихся в просвете секреторных канальцев.

Наиболее сильными стимуляторами секреторной активности обкладочных клеток являются ацетилхолин. гистамин, гастрин и его аналоги. В организме они взаимодействуют друг с другом и прочими регуляторными факторами, влияющими на желудочную секрецию. В клинической практике они могут быть использованы как самостоятельные стимуляторы секреторной деятельности желудка. В качестве раздражителей желудочной секреции у человека чаще применяется гистамин и аналог гастрина - пентагастрин.

История развития методов исследования желудочной секреции показывает, что изучение секреторной способности слизистой оболочки желудка развивалось главным образом по пути определения количества секрета и концентрации соляной кислоты (г-экв, %, мэкв/л, мэкв/час, ммоль/час).

Однако исследование желудочной секреции аспирационно-титрационным методом при всех его положительных качествах в количественной оценке продукции кислоты, позволяет определить этот показатель уже после смешивания кислого и щелочного секрета в желудке.

Относительность значений содержания соляной кислоты в желудочном содержимом может заключаться и в том, что она находится в определенной зависимости от количества аспирированного секрета.

Имеются также сообщения о том, что неточность метода титрования зависит от использования красящих индикаторов. Правда, метод титрования до определения рН в пределах 7,0-7,4 под контролем рН-метра или автотитратора позволяет избежать технических ошибок. Применение титрационного метода для определения кислотности желудочного сока может быть связано и с процессом аспирации, изменением температуры, хранением аспирированного содержимого, качества используемых реактивов и т.д.

В связи с этим, наряду с измерением кислотности извлеченного из желудка содержимого, разработан и широко применяется метод исследования рН в просвете пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, который имеет определенные достоинства.

Данный метод предусматривает определение кислотности непосредственно при соприкосновении со слизистой оболочкой желудка, когда соляная кислота еще не смешана со щелочным секретом или дуоденальным содержимым.

Проводя измерение рН-двухэлектродным зондом при условии установления одного рН-датчика в теле желудка, а второго - в антральном отделе, возможно определение как кислотопродуцирующей, так и нейтрализующей функций желудка.

Метод позволяет измерить значения рН в любом интересующем исследователя отделе - пищеводе, различных отделах желудка, двенадцатиперстной кишке. При этом зонд устанавливается под контролем рентгенологического исследования.

В последние годы получил распространение метод суточного мониторирования значений рН в пищеводе и желудке. Такое исследование возможно лишь с применением рН-метрии.

И наконец, метод рН-метрии возможно и целесообразно сочетать с внутриполостной манометрией. Он позволяет определить не только двигательные нарушения исследуемых отделов, но и выявить патологические изменения рН-среды.

 Формула метода - внутрижелудочное определение рН

Согласно международной конвенции, степень кислотности или щелочности раствора количественно выражают концентрацией водородных ионов (г-экв/л). Поскольку это число часто очень мало, для выражения кислотности или щелочности раствора используется логарифм концентрации водородных ионов, взятый с обратным знаком. Эта величина называется водородным показателем и обозначается рН.

Концентрацию водородных ионов 1 грамм-иона 1 л можно записать как Н=10°, зная, что любое число в нулевой степени равняется 1. Если взять не 1 грамм-ион на 1 литр, а количество в 10 раз меньше, то получим концентрацию 0,1 грамм-иона на 1 литр, выражая которую водородным числом, получим Н=10-1. Таким образом, концентрация водородных ионов в нейтральной среде составляет Н = 0,0000001 грамм-иона на 1 литр = 10-7. В настоящее время под рН подразумевается активность водородных ионов.

Наиболее чувствительным методом определения рН является электрометрический метод. Он основан на измерении потенциалов определенных электродов, вследствие чего он иногда носит название потенциометрического. Величина Э.Д.С., возникающая между электродами при погружении их в раствор, зависит от активности водородных ионов.

История развития метода внутриполостного измерения рН в желудочно-кишечном тракте

Электрометрический способ определения рН впервые применил в 1909 году Sorensen (цит. по Е.Ю. Линару, 1968). Он использовал 2 электрода: один - платиновый, помещенный в водородной струе, другой - ртутькаломельный. Этот метод давал точные результаты, но сложность аппаратуры препятствовала внедрению его в практику.

В 1915 году Мс. Cledon впервые описал определение внутрижелудочной кислотности при помощи водородного и каломельного электродов. Конструкция последнего была настолько совершенна, что с тех пор претерпела незначительные изменения. Автор установил, что натощак рН желудочного содержимого равняется 7 и что кислотность после пробного завтрака быстро повышается до 1,5 и остается таковой, пока пища не покинет желудок. Важным являлось его мнение о том, что уровень подъема кислотности и надо считать индивидуальной характеристикой желудочных желез каждого человека.

Дальнейшее изучение внутрижелудочного рН связано с именами Flexner et al. (1947), Eyerly et Breuchaus (1949), которые начали определять внутрижелудочную кислотность стеклянным и каломельным электродами. Этот метод применялся авторами для изучения эффекта, вызванного приемом пищи и лекарств в норме и у животных с экспериментально вызванным повышением кислотности.

Подробное описание определения внутрижелудочного рН стеклянным электродом дал Hofstetter (1947). Он обнаружил расхождения между рН внутри желудка и в аспирированном соке.

В 1949 и 1950 г.г. Kreitner et al. разработали метод определения рН внутри желудка при помощи сурьмяного и каломельного электродов. Проведя наблюдения над здоровыми пациентами и больными язвенной болезнью, авторы привели шкалу соответствия единиц свободной соляной кислоты водородному показателю того же содержимого.

Описанию конструкции сурьмяного электрода для измерения внутрижелудочного рН посвящены работы Pantlitschko et Schmid (1949, 1950), которые также привели аналогичную таблицу соотношения свободной соляной кислоты и рН. Breucher et. Jierlich (1954) измерили внутрижелудочный рН у 100 больных язвенной болезнью и указали на значительные преимущества данного метода перед титрационным, особенно при подборе антацидных препаратов.

Таким образом, вопрос об определении внутрижелудочного рН имеет большую давность. Однако по ряду причин внедрение этого метода в практику сдерживалось, в частности из-за отсутствия соответствующих зондов, электродов и регистрирующей аппаратуры (Rovelstad, 1956; Е.Ю. Линар, 1968).

Наиболее распространенным электродом в то время был стеклянный. Он был изготовлен в небольших размерах, на его показатели не влияли соли и протеины. Точность его измерения колебалась в пределах 0,05-0,001 единицы рН.

При многих положительных качествах стеклянного электрода (точность, стабильность, чувствительность, легкость изготовления) он не лишен недостатков. Главным из них являются хрупкость и большое входное сопротивление, достигающее 107-1010 ом и более. Последнее обстоятельство требует дополнительного применения сложных усилителей постоянного тока.

Принцип другого метода измерения рН-радиотелеметрического исследования состоит в том, что с помощью радиоприемного устройства регистрируются сигналы миниатюрного радиопередатчика (эндорадиозонда), находящегося в пищеварительном тракте и реагирующего на определенные физические или химические явления. В основу датчика рН положены сурьмяный и хлорсеребряный электроды.

Разработка миниатюрных радиопередатчиков началась в 1956-57 гг. почти одновременно, независимо друг от друга, группами исследователей различных стран (Farrar et al. - США; Ardenne - ГДР; Mackay - Швеция; Noller - ФРГ; Wolf - Англия).

В СССР работы по созданию радиотелеметрических систем с радиокапсулами впервые были начаты в 1960 году под руководством Е.Б. Бабского и A.M. Сорина. Это весьма перспективное достижение современной медицинской электроники. Однако, сложность аппаратуры, ненадежность и недолговечность радиокапсул, трудности обнаружения уровня ее расположения в различные периоды времени и невозможность одномоментного исследования различных зон желудка не позволили данному методу широко внедриться в клиническую практику.

Недостатки стеклянного электрода и несовершенство метода радиотелеметрии побудили исследователей искать другие пути.

Внимание вновь привлек сурьмяный электрод. Общие качества этого электрода известны давно. Диапазон измерения среды: рН от 1 до 9; точность измерения 0,03-0,07 единицы рН (Е.Н. Виноградова, 1956; Н.А. Измайлова, 1959; Kreitner, Pantlitschko, 1949).

В качестве электрода сравнения для определения внутрижелудочного рН использовали каломельный электрод, который мог располагаться как внутри желудка, так и вне него. Точность измерения в зависимости от этого практически не страдала (Pantlitschko, 1952).

В Советском Союзе первая попытка измерения внутрижелудочного рН была сделана Е.Ю. Линаром в 1957 году, он применил с этой целью зонд оригинальной конструкции, который включал в себя сурьмяно-каломельный электрод. Клинические испытания автора и ряда исследователей (Е.А. Жук и Б.Я. Рудзит, 1970; П.И. Коржакова, 1971; Ю.Я. Лея, 1971) подтвердили эффективность метода.

В 1969-70 г.г. в научно-исследовательском институте электронной техники "Исток", в настоящее время ГНПП "Исток" под руководством академика Н.Д. Девяткова. С.А. Новоселец с сотрудниками впервые в мировой практике создали новый промышленный образец рН-зонда, позволяющего определить кислотность в двух отделах желудка. Конструкция рН-зонда защищена авторским свидетельством N 296346. Была создана также вторичная аппаратура для регистрации рН. Эта модель зонда была испытана в нашей клинике в 1969-70 г.г. и рекомендована к серийному производству Комитетом по новой технике Минздрава СССР.

Полученные в эти годы в нашей клинике данные обследования 189 человек (231 исследование) свидетельствовали о большой точности результатов измерения рН непосредственно в желудке. Поскольку в большинстве наблюдений внутрижелудочная рН-метрия сочеталась с аспирационно-титрационным методом, удалось проследить полный параллелизм показателей рН в динамике при том и другом методах.

Определение кислотности (рН) непосредственно у стенки желудка в его кислотопродуцирующей зоне позволили точнее выявить способность желудочных желез менять концентрацию водородных ионов в ответ на введение раздражителей. Одновременная регистрация рН и в антральном отделе давала возможность определить его ощелачивающую способность.

Новые клинические задачи по диагностике функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки решались сотрудниками ГНПП "Исток" и клиники госпитальной хирургии № 2 2-го Московского медицинского института совместно в разработке первичной и вторичной аппаратуры. Оригинальные модификации рН-зондов - трех-, четырех- и пятиэлектродных, интраоперационных, эндоскопических, детских вариантов для различных возрастных групп (патент №2005409) были разработаны и внедрены в клиническую практику главным конструктором С.А. Новоселец. Была разработана вторичная аппаратура, "ВТОП-3", которая позволила фиксировать показания рН с трехэлектродных зондов и записывать значения рН на самопишущем приборе типа Н-320-3 или Н-320-5.

Одновременно с изучением интрагастрального рН важная роль отводилась измерению рН содержимого в двенадцатиперстной кишке (В.И. Есенин, 1970; С.А. Чернякевич, 1973; Baugh et al. 1955; Maxwell et al., 1968 и др.). С этой целью применили 3-х электродный зонд, позволивший измерять рН в теле, антральном отделе желудка, а также в двенадцатиперстной кишке.

С 1974 года в нашей клинике стал применяться комплексный метод исследования функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, предусматривающий одновременное измерение давления и рН в различных отделах гастродуоденальной зоны. С.А. Новоселец был также изготовлен комбинированный зонд, включающий 4 рН-датчика и 4 полиэтиленовых катетера. Метод, известный в литературе и ранее (В.И. Есенин, 1971; Rhodes et al., 1966) в нашей клинике получил название иономанометрии.

Методики исследования функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера были основаны на различных способах манометрии (Б.В. Петровский, А.Л. Гребенев, Code и другие). Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса применяли внутрипищеводную рН-метрию (Turtle, Grossmann, 1958; Meredith et al., 1966; Kantrowith et al, 1969; B.X. Василенко с сотр.,1971 и др.).

В нашей клинике впервые с 1969 года разрабатывался сочетанный метод многоканальной манометрии и рН-метрии для диагностики нарушений функционального состояния пищевода, нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеального рефлюкса. Первый опыт был обобщен в методических рекомендациях Ю.М. Панцырева и сотр. "Иономанометрическое исследование пищеводно-желудочного перехода"(1976).

В начале 80-х годов совместно разработан и прошел клинические испытания новый прибор - ацидогастрометр интраоперационный (АГМИ-01).В дальнейшем прибор нашел широкое применение в клинической практике.

Новые технические возможности позволили создать в ГНПП "Исток" и ГНПП "Исток-Системе" новый класс приборов с встроенными микропроцессорами - "Гастротест" и компьютерную систему "Гастроскан-5".

В последние десятилетия получил распространение метод непрерывного мониторирования рН (Olden et al., 1986; Johnson et al., 1987; Masclee et al., 1990 и др.) в пищеводе и желудке. Наибольшее распространение для длительного мониторирования рН в пищеводе и желудке в мире получила система и аппаратура, разработанная фирмой Synectics Medical (Швеция). Данная система в современном варианте состоит из регистрирующего устройства (Дигитраппера Мк III), рН-зондов (сурьмяных монокристаллических с хлорсеребряным референтным электродом), программы для обработки полученных данных и интерфейса.

В настоящее время прошел клинические испытания в Федеральном гастроэнтерологическом центре и клинике госпитальной хирургии РГМУ отечественный прибор суточного мониторирования рН - "Гастроскан-24", разработанный в ГНПП "Исток-Система". Комплекс из рН-зондов и вторичной аппаратуры, снабженный соответствующей программой, успешно применяется для непрерывной и длительной регистрации внутриполостного рН во многих клиниках нашей страны.

Секреторные тесты на продукцию соляной кислоты. Терминология

Для определения состояния кислотопродуцирующей функции желудка пользуются, как правило, двумя показателями:

  • исходное состояние секреции (внепищевой период) или базальная секреция;
  • ответная реакция на применение дозированного раздражителя (стимулированная секреция).
Указанная необходимость диктуется пониманием физиологических механизмов регуляции желудочной секреции. Секреторные тесты, применяемые в клинике, физиологически достаточно обоснованы и обеспечивают требуемые элементы стандартизации.

В качестве стимулятора, обеспечивающего максимальный секреторный ответ, широко применяется гистамин (Key, 1953). Оптимальной дозой гистамина для стимуляции секреторной деятельности желудка Key считал 0,04 мг/кг веса больного (максимальный гистаминовый тест). Исследования многих авторов показали, что имеется отчетливая корреляция между структурой слизистой оболочки желудка и количеством секретируемой соляной кислоты (Card, Marks, 1960; Baron, 1963).

При проведении максимальной гистаминовой пробы для устранения побочных действий препарата часто вводятся антигистаминовые препараты. С целью уменьшения побочных явлений Lambling предложил уменьшить дозировку гистамина до 0,01 мг на кг веса больного. Однако этот тест не получил широкого применения в клинической практике.

Вместо гистамина распространение в качестве стимулятора желудочной секреции получил пентагастрин (гастриноподобный пентапептид, полученный синтетическим путем). Пентагастриновый тест оказался эффективным для максимальной стимуляции секреции в дозе 6 мкг/кг и лишенным побочных эффектов, присущих гистамину. По данным нашей клиники, показатели пентагастринового теста не отличались значительно от гистаминового. Таким образом, определение максимальной продукции соляной кислоты является основным тестом, характеризующим функциональную активность, морфологическое состояние и численность секретирующих желез желудка.

При исследовании рН непосредственно в полости желудка большое значение имеет щелочной тест, предложенный Noller в 1964 году, который оценивается по щелочному времени (срок возвращения рН к исходному уровню после введения в желудок раствора соды).

По современным представлениям, в регуляции желудочной секреции разделить ее фазы, нервные и гуморальные влияния чрезвычайно трудно. Последние тесно взаимодействуют между собой на различных уровнях. В связи с этим применение инсулиновой пробы в качестве теста определения вагусной секреции и теста определения полноты ваготомии в хирургических клиниках практически не применяется.

Для оценки эффективности операции на желудке в сочетании с ваготомией применяется атропиновый тест, обоснованный теоретически.

Таким образом, обследование больного в зависимости от стоящих перед клиницистом задач схематично выглядит следующим образом:

  • базальный рН+ щелочной тест;
  • усиленный гистаминовый тест + щелочной тест;
  • проба на полноту ваготомии (атропиновый тест).
Поскольку в клинической практике методом изучения желудочной секреции остается титрационный, разработаны специальные таблицы соответствия единиц рН уровню кислотности в мэкв/л и ммоль/л (В.Т. Ивашкин, Л. А. Кожемякина, 1974).

Характеристика кислотообразующей функции желудка

При использовании рН-метрии исследователь получает обширную и точную цифровую или графическую информацию о кислотообразующей и нейтрализующей функциях желудка, затем эта информация превращается в словесное заключение.

Оценка результатов рН-метрии начинается с анализа показателей кислотообразующей функции в базальном периоде - в первый час исследования, в течение которого врач не воздействует стимулятором или блокатором на кислотообразующую систему желудка.

рН-метрия представляет сведения о внутрижелудочной среде в зоне кислотообразующих и в зоне нейтрализующих желез. При оценке внутрижелудочной среды в исходном состоянии основное внимание обращается на динамику рН кислотообразующей зоны.

Однозначно ответить на вопрос о нормальной внутрижелудочной среде в исходном состоянии затруднительно. Этот показатель может значительно отличаться у разных пациентов с нормальной структурой слизистой оболочки желудка.

Базальный рН кислотообразующей зоны менее 1,5 чаще всего встречается при заболевании, и многие авторы сильнокислую внутрижелудочную среду считают несовместимой с нормой.

Схематически подходя к оценке данных базального рН можно заключить: слабокислая среда или близкая к нейтральной среда - норма, сильнокислая среда - патология.

Однако оценка кислотообразующей функции желудка только по данным базального периода исследования является недостаточной. Для полной оценки еще необходимы сведения о возможностях изменения (управления) функцией кислотообразующих желез в ответ на стимулятор.

В клинике применяется простая система описания результатов рН-метрии желудка. Она максимально приближена к объективным цифровым рН-метрическим данным и предназначена для повседневного клинического использования.

При внутрижелудочной рН-метрии дается следующая характеристика кислотообразующей функции желудка в базальный период:

  • рН 1,5 и ниже - гиперацидность, непрерывное кислотообразование;
  • рН 1,6-2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование, кислотообразование средней интенсивности;
  • рН 2,1 и выше - гипоацидность, непрерывное кислотообразование;
  • рН 6,0 и выше - анацидность.
В ответ на стимуляцию при внутрижелудочной рН-метрии наблюдаются следующие реакции:

  • рН 1,2 и менее - гиперацидная реакция;
  • рН 1,21-2,0 - нормацидная(средней интенсивности);
  • рН 2,1-3,0 - гипоацидная реакция;
  • рН 3,1-5,0 - сниженная реакция;
  • рН в ответ на раздражитель снижается на единицу в пределах 3-5 - означает слабую реакцию;
  • рН 6,0 и выше независимо от стимуляции - означает анацидность.
Оценка щелочного теста при исследовании базальной и стимулированной секреции проводится по щелочному времени и величине ощелачивающего действия соды. У здорового человека щелочное время в базальный период колеблется от 15 до 30 минут и составляет в среднем 21,5 минуты (1964), в период стимулированной секреции оно сокращается вдвое. По данным А.С.Логинова и А.А. Ильченко (1995), по величине щелочного времени можно судить об интенсивности кислотопродукции в желудке.

Щелочное время при исследовании натощак:

  • менее 10 минут - резкое повышение продукции соляной кислоты;
  • от 10 до 20 минут - повышение продукции кислоты;
  • от 20 до 25 минут - нормальная интенсивность продукции кислоты;
  • более 25 минут - снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка.
Оценка значений щелочного теста в стимулированную фазу:

  • менее 5 минут - резкое повышение продукции соляной кислоты;
  • от 5 до 10 минут - повышение кислотопродукции;
  • от 10 до 15 минут - нормальная интенсивность кислотопродукции;
  • более 15 минут - снижение продукции соляной кислоты в желудке. Полученные результаты  оценивали  по  показателям  кислотообразовательной функции желудка (рН в области тела желудка) и ощелачивания в антруме (рН в препилорической зоне желудка). Особое внимание обращали на разность показателей рН в зоне кислотопродукции и рН в антруме и классифицировали их по схеме:
а) если рН антрума вдвое и больше превышает рН зоны кислотопродукции, то такое состояние обозначали как "компенсированное ощелачивание";

б) если удвоенное значение рН в зоне кислотопродукции не превышает рН антрума, имеется "субкомпенсированное ощелачивание";

в) если в ответ на стандартный раздражитель или без него степень кислотности в зоне кислотопродукции практически не отличается от соответствующих значений рН антрума, констатируется "декомпенсация ощелачивания".

В случаях высокой продукции желудком соляной кислоты раздражитель, стимулирующей секрецию, некоторые исследователи не применяют.

Степень уменьшения желудочной секреции при применении атропинового теста может быть различной. По данным В.В. Эрдели и соавт. (1996), при этом тесте могут быть следующие варианты:

  1. Атропинореактивный средне- и сильнокислый желудок - рН не превышает 0.5 ед. рН.
  2. Слабоположительный атропиновый тест - повышение рН в пределах 0,5-1,0 ед. рН.
  3. Умеренно положительный атропиновый тест - повышение рН в пределах 1 -2 ед. рН.
  4. Среднеположительный атропиновый тест - повышение рН от 2 до 4 ед. рН.
  5. Сильноположительный атропиновый тест - повышение рН на 4 и более единиц рН.

Секреторные тесты у здоровых людей

Нормальным состоянием желудка принято считать такое, при котором кислотообразующие железы находятся в фазе физиологического покоя, переходящего после применения раздражителя в возбуждение. Отклонение от подобного состояния является уже нарушением деятельности секретирующих желез, которое может проявляться или повышением их активности натощак или нарушением ответной реакции на раздражитель.

Большинство авторов исходное состояние кислотности желудка натощак у здоровых лиц определяют щелочной или его нейтральной реакцией.

Некоторые полагают, что у здорового человека нераздраженный желудок имеет рН 5 (Freeh et al., 1953; Kimbel, 1954) или pH=1-5 (Watkinson, 1951; Hennington et al., 1952). С.Б. Коростовцев и В.Т. Ивашкин (1971) считают, что у здорового человека натощак рН в желудке может колебаться от 0,9 до 2,5, у 91% обследованных его величина была менее 1,6. По мнению Е.Ю. Лея (1987), для здорового человека характерны большие адаптационные возможности к изменениям условий окружающей среды и к нагрузке. Автор считает, что у практически здорового человека, с гистологически нормальной слизистой оболочкой желудка в утренние часы исследования обычно обнаруживаются сравнительно высокие показатели внутрижелудочной кислотности - рН в кислотопродуцирующей зоне колеблется от 1,5 до 2 ед. рН.

В таблице № 1 приведены данные рН в зоне кислотопродукции у здорового человека натощак и после применения раздражителя.

Таблица 1. Уровень рН в желудке здоровых людей натощак и после применения раздражителя.

Авторы

Год

Базальный рН

рН после стимуляции гистамином

Noller

1959

6,5-4,0

 

Ardenne, Sprang

1959

6,2

1,6

Jacobson

1959

1,8-1,0

 

Е.Ю. Линар

1968

8,0-7,0

1,5-0,9

Ю.М. Панцырев и соавт.

1970

5,0-2,0

2,0-1,5

С.Б. Коростовцев и В.Т. Ивашкин

1971

2,5-0,9

 

Ю.Л. Лея

1987

2,0-1,5

 

 

Методика внутрижелудочной рН-метрии

Показания

Внутрижелудочная рН-метрия показана тем пациентам, в патогенезе или лечении заболевания которых состояние кислотообразующей функции желудка имеет существенное значение. К ним относятся заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, постгастрорезекционные синдромы, в том числе рецидив язвы после операции, а также заболевания кишечника, желчного пузыря и поджелудочной железы, то есть все заболевания, развитие и клиническая симптоматика которых зависит от нарушений кислотообразующей функции желудка. Особенно ценные данные можно получить для диагностики ахилии желудка, нарушении кислотообразования при предраковых состояниях (атрофическом гастрите, полипозе желудка).

Противопоказания

Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний. Они складываются из противопоказаний к введению зонда или использованию стимуляторов секреции.

Таковыми могут быть:

  • ожоги, дивертикулы и стриктуры пищевода,
  • аневризма аорты,
  • тяжелые формы сердечной, легочной, почечной, печеночной недостаточности,
  • тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, - аллергические реакции.
Подготовка больного

рН-метрия желудка проводится утром, натощак без другой специальной подготовки пациента. За 12-14 часов до исследования пациент не должен принимать пищу и медикаменты. При этом блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов отменяются за 24 часа, а блокаторы Н+К+АТФазы - за 36 часов. За 3-4 часа до исследования не рекомендуется курить и пить (даже небольшое количество жидкости). Если у пациента нарушена эвакуация из желудка, ему необходимо вечером промыть желудок через толстый зонд до чистой воды, а утром отсосать скопившийся за ночь желудочный секрет.

Материально-техническое обеспечение

Для исследования кислотообразующей функции используются первичные преобразователи (рН-зонды). Принцип действия рН-зонда основан на преобразовании химического параметра среды (рН) в электрический сигнал постоянного тока с фиксацией на регистрирующем устройстве. Величина ЭДС, возникающая между двумя электродами гальванической пары (каломельным или хлорсеребряным и сурьмяным) зависит от различной концентрации ионов водорода биологической среды

Преобразователь первичный для рН-метрии выпускается в различных модификациях (таблица 2). Для электрометрического Определения рН необходимы: активный или измерительный электрод, обратимый к ионам водорода измеряемой среды, а также вспомогательный или электрод сравнения (каломельный или хлорсеребряный). Активными электроды могут быть сурьмяными или стеклянными. Как показали наши сравнительные исследования наиболее прочным и удобным в обращении является сурьмяный электрод. Измерительных сурьмяных электродов может быть в зонде несколько - от 2 до 5.

Кертис Г., занимавшийся биоэлектрическими измерениями, провел сравнительные действия каломельного электрода с действием хлорсеребряного электрода и установил, что наилучшим из них является каломельный электрод. Это объясняется тем, что каломельный электрод обладает постоянным и воспроизводимым потенциалом.

Каломельный электрод сравнения, как правило, вмонтирован в торце зонда, но может быть вынесен отдельно. Один из вариантов выносного электрода прошел испытания в клинике. Было показано, что внешний электрод, который накладывается в области внутренней поверхности предплечья, удобен и прост в применении, зондирование легче переносится больными, точность показаний идентична с применением зонда с дистально расположенным электродом сравнения.

Таблица 2. Типы сурьмяно-каломельных рН зондов

Наименование рН - зонда

Кол-во

электродов

Возраст больн.

Расстояние между измер. электродами, мм.

Длина, мм,

Диаметр, мм

1-ым и 2-ым

2-ым и 3-им

Электрода

Оболочки

рН-зонд 02

2

взросл.

110

 

1665

7

5

рН-зонд 03

3

взросл.

110

110

1775

7

5

рН-зонд 05

5

взросл.

50

110

1875

7

5

3-им и 4-ым 110

4-ым и 5-ым 40

рН-зонд Д1

3

до 1 года

50

50

1650

4

4

рН-зонд Д2

3

от 1 до 5

70

70

1650

4

4

рН-зонд ДЗ

3

от 5 до 10

90

90

1650

4

4

рН-зонд Д4

3

от 10 до 15

100

120

1650

4

4

рН-зонд Э

1

любой

 

 

1800

 

2,5

рН-зонд Э1

1

любой

 

 

1800

 

1,8

рН-зонд И

1

любой

 

 

1350

 

13

Диаметр зонда и его назначение могут быть различны. Так, рН-зонды с сурьмяно-каломельными электродами, сконструированные в ГНПП "Исток", в настоящее время выпускаются ТОО "Исток-Янус" предназначены для обследования взрослых - рН-зонды (02, 03, 05), детей - рН-зонды (Д1-Д4), для эндоскопических рН-зонд (Э, Э1) и интраоперационных рН-зонд (И) исследований. Детские зонды могут вводиться трансназально. рН-зонды 02, 03, 05 имеют канал для введения лекарственных препаратов, растворов. Оболочкой этих зондов (кроме эндоскопических) служит резина. Резиновые зонды обладают достаточной упругостью, гибкостью, легко фиксируются на определенном уровне желудка и двенадцатиперстной кишки.

В ГНПП "Исток-Система" разработаны рН-зонды с хлорсеребряным электродом сравнения, оболочкой электродов служит поливинилхлоридный пластик (ПВХ). Такие рН-зонды менее упруги, излишне мягки, что затрудняет как введение рН-зонда в желудок, так и его фиксацию. Часто такие зонды в желудке заворачиваются, а это ведет к неправильной диагностике. Отсутствует в этих зондах и канал для ввода лекарств.

Подготовка сурьмяно-каломельных рН-зондов к работе.

Готовить к работе рН-зонды необходимо в строгом соответствии с паспортом б ВО.005.003 ПС-91 для рН-зондов (02, 03, 05, Д1-Д4) и б ВО.005.110 ПС-93 для рН-зондов (Э; Э1; И).

После вскрытия упаковки внешним осмотром убедиться, что при транспортировке не произошо поломки рН-зонда.

Поместить на 1/3 керамический колпачок стандартного электрода на 24 часа в насыщенный раствор хлористого калия (КСl). Сурьмяный электрод должен оставаться сухим.

Стерилизация.

Поместить рН-зонд (кроме разъема) в 6-процентный раствор перекиси водорода при t=(20±2)°C на 360 мин.

После стерилизации рН-зонд промыть в дистилированной воде и просушить не менее 15 часов на воздухе. Выдержать в насыщенном растворе КСl в течение 2 часов.

После этого произвести калибровку рН-зонда. Калибровку производить непосредственно перед измерением внутрижелудочной кислотности.

Подготовка к калибровке.

Сурьмяные электроды зачистить канцелярской чернильной резинкой, не прилагая больших усилий во избежание механического разрушения электрода.

рН-зонд подключить к вторичной аппаратуре. Перед началом работы рН-зонд должен быть прогрет до температуры 37°С не менее 20 минут, для чего необходимо поместить его в пробирку с дистиллированной водой и выдержать в термостате.

Произвести технологический прогон:

  • рН-зонд опустить в нагретый до 37°С буферный раствор с рН=1,65 на 1 мин.
  • Затем вынуть рН-зонд из раствора, промыть дистиллированной водой, просушить х/б тканью и опустить в буферный раствор с рН=9,18 на 1 мин.
  • Вынуть рН-зонд из раствора, промыть дистиллированной водой, просушить х/б тканью и опустить в буферный раствор с рН=1,65 на 1 мин.
рН-зонд готов к калибровке.

Откалибровать рН-зонд по буферным растворам в диапозоне (1,65-9,18) рН согласно инструкции, приложенной к вторичной аппаратуре.

Измерение внутрижелудочной кислотности.

После калибровки рН-зонд промыть дистиллированной водой и ввести в желудок через рот.

Обследование проводить согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой ко вторичной аппаратуре.

После употребления рН-зонд, а также канал для ввода лекарственных препаратов промыть в теплой питьевой воде, чтобы смыть слизь. Канал промыть под давлением воды с помощью шприца.

Не разрешается:

  • кипятить рН-зонды;
  • пользоваться вазелином или иными маслянистыми препаратами в процессе эксплуатации зонда;
  • подвергать ударным нагрузкам и прямому воздействию солнечных лучей. рН-зонд необходимо хранить в сухом виде, вдали от нагревательных приборов.
Хранение в жидкостях снижает срок службы рН-зонда.


Аппаратура и оборудование

Рис. 1. Ацидогастрометр АГМ-01

Ацидогастрометр (АГМИ-01, АГМ-01) (рис. 1) является наиболее простым и удобным для применения в клинической практике. Прибор дает цифровую индикацию показателей рН на газоразрядном индикаторе. Встроенный имитатор рН-зонда позволяет тестировать прибор при отсутствии буферных растворов. Диапазон измерения рН от 1,0 до 9,2 с погрешностью 0,2 рН при калибровке метрического зонда в буферных растворах. Измерение рН с помощью ацидогастрометра возможно  одно-,  двух-  и трехэлектродным зондом.

Ацидогастрометр АГМ-02 МП ("Гастротест") (рис. 2) - микропроцессорный прибор, предназначенный для обследования больного трехэлектродным зондом. Отведения осуществляются с каждого электрода рН-зонда с интервалом в 1 минуту. Одновременно можно обследовать 5 больных. Данные обследования отображаются на газоразрядном индикаторе и автоматически вносятся в память. После обследования данные рН-метрии "извлекаются " из памяти прибора и вносятся в карту рН-метрии.


Рис. 2. Ацидогастрометр «Гастротест»

Ацидогастрометр ATM 05 К ("Гастроскан-5") (рис. 3) - компьютерная система для проведения рН-метрии многоканальными рН-зондами. Программное обеспечение упрощает работу с прибором, операции выполняются в автоматическом режиме. "Считывание" информации с рН-зондов проводится с интервалами в 1 минуту (с концевого датчика - через 20 секунд). Результаты исследования отображаются на экране монитора в виде графиков одновременно во всех исследуемых отделах. Обработка результатов проводится автоматически с выдачей заключения о состоянии рН-среды. Данные рН-метрии распечатываются для каждого больного на принтере в виде графиков. Полученные данные хранятся в памяти ЭВМ. рН-метрия проводится с помощью трех - и пятиэлектродных зондов.


Рис. 3. Компьютерная система для внутрижелудочной рН-метрии «Гастроскан-5»

Ацидогастрометр суточный носимый AГM 24 МП ("Гастроскан-24" МП) - (рис. 4) - компьютерная система, имеющая в своем составе носимый автономный ацидогастрометр. Предназначена для суточного мониторинга уровня кислотности в необходимом для исследования отделе пищеварительного тракта с помощью трехэлектродного рН-зонда, уменьшенный диаметр которого позволяет ввести зонд трансназально. Наличие функциональной клавиатуры на данном приборе позволяет больному отмечать свои ощущения (боль, голод, изжога, тошнота) и основные события (прием пищи, лекарств, курение, сон, положение стоя и лежа). Система дает заключение и создает банк данных проведенных исследований.


Рис. 4. Ацидогастрометр суточный носимый «Гастроскан-24»

Все отечественные приборы сертифицированы Минздравом и Госстандартом Российской Федерации.


Порядок проведения внутрижелудочной рН-метрии

Технология использования метода

Введение зонда. рН-зонд и прибор подготовлены к работе и откалиброваны. Больной готов к обследованию.

Зонд должен быть введен осторожно и безболезненно. Неприятные ощущения пациенты отмечают во время прохождения дистальной оливы зонда от ротовой части глотки до средней трети пищевода, после чего при глубоком дыхании пациента зонд вводится легко. Необходимо неоднократно напоминать пациенту не напрягаться и глубоко дышать для подавления рвотного рефлекса.

Слюна содержит бикарбонаты  и другие вещества, способные нейтрализовать соляную кислоту. В связи с этим, во избежание искажения результатов рН-метрии желудка пациентов просят в течение всего исследования слюну не глотать, а выплевывать в специальный лоток.

Как и другие виды зондирования, рН-метрия является для пациента малоприятной процедурой. Для обеспечения большей комфортности во время исследования рекомендуется положение больного сидя в удобном кресле.

Для проверки положения рН-зонда в желудке используется рентгенологический метод. С целью уменьшения воздействия ионизирующего излучения проводится лишь кратковременный рентгенологический контроль после введения рН-зонда на глубину 55-60 см. Зонд может бьггь установлен также под контролем ультразвукового исследования.

Косвенным способом контроля положения зонда является сопоставление показателей рН нейтрализующей и кислотообразующих зон. Так, если после введения на предполагаемую глубину любого рН-зонда с двумя оливами, рН, определяемый антральным электродом, превышает показания корпусного электрода, можно полагать, что зонд занял правильное положение в желудке.

Ход исследования. После стабилизации базального рН (обычно к 20-й минуте) через дополнительный канал зонда или перорально в желудок вводится раствор соды (0.5 г питьевой соды на 30 мл кипяченой воды при температуре 37° С). Через 30 минут после введения щелочи больному подкожно вводится гистамин из расчета 0,04 мг на 1 кг веса больного. После этого регистрация рН продолжается 45 минут, затем вновь проводится щелочной тест и рН измеряется 25 минут. Значения рН для каждого электрода отмечаются в регистрационном бланке через каждые 5 минут. После окончания зонд осторожно извлекается, промывается и стерилизуется.

При стандартной схеме исследования некоторые авторы после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируют базальный рН, затем, после стимуляции измеряют рН еще 45 минут.

При проведении атропипового теста, показанием к выполнению которого является рецидив язвы и гиперсекреция после органосохраняющих операций с ваготомией, используется двухэлектродный рН-зонд и ацидогастрометр АГМ-01. Подготовка больного аналогична обычной внутрижелудочной рН-метрии. После введения зонда и контроля его положения в желудке (дистальный электрод - в антральном отделе, проксимальный - в теле желудка) в течение 60 минут проводится измерение базального рН, отмечая его значения через 5 минут. Затем внутривенно вводится 0,1 % раствор атропина 1 мл и еще 60 минут измеряются показатели рН в обоих отделах желудка.

 

Клиническое значение сектреторных тестов при внутрижелудочной рН-метрии

Показания к проведению внутрижелудочной рН-метрии в клинике

Таковыми являются:

  • язва двенадцатиперстной кишки, подлежащая медикаментозному лечению, язва желудка,
  • состояние после резецирующих желудок операций,
  • определение полноты ваготомии после органосохраняющих операций (атропиновый тест),
  • патология гастродуоденальной зоны, подлежащая медикаментозному лечению.
Диагностика

Нарушения кислотовыделительной функции желудка, проявляющиеся гиперацидностью желудочного секрета натощак и после стимуляции до настоящего времени рассматриваются как один из наиболее характерных признаков язвы двенадцатиперстной кишки.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке в большинстве случаев определяются низкие показатели рН, то есть при исследовании базального рН выявляется значительный сдвиг рН в кислую сторону. Так, по данным Н.С. Молчанова (1969), внутрижелудочный рН при язве данной локализации равняется 1,0-1,8. Marcussen, Vilsvik (1968) сообщили, что при дуоденальной язве средний рН желудочного сока составляет 1,09. По данным внутрижелудочной рН-метрии. при этом заболевании, как правило, наблюдаются низкий исходный рН натощак, укорочение щелочного времени до 7-10 минут и декомпенсированный тип непрерывного кислотообразования (Ю.М. Панцырев и соавт., 1972; О.А. Меркулов, 1982; А.А. Курыгин, Е.М. Матросова, 1986).

В диагностике язвы двенадцатиперстной кишки большое значение имеет разница в показаниях антрального и корпусного электродов. Если уже натощак определяется небольшое отличие рН зоны кислотообразования от рН антрального отдела, то это является свидетельством недостаточной функции пилорических желез, либо избыточной активности кислотопродуцирующих желез. Результатом этого при низких значениях рН является постоянное поступление кислого секрета в двенадцатиперстную кишку, что является возможной причиной изъязвления.

рН в антральном отделе желудка у больных с дуоденальной язвой, как правило, ниже, чем у больных с локализацией язвы в желудке. Создается впечатление непрерывного "декомпенсированного" кислотообразования.

Подтвердить недостаточность слизеобразования и снижение ощелачивающей функции желудка иногда представляется возможным в случаях, когда быстро наступает реакция обоих электродов на введение щелочи и наблюдается длительное ощелачивание в антральном отделе. В зоне кислотообразования щелочное время, наоборот, оказывается коротким.

При стимуляции секреции гистамином или пентагастрином наблюдаются различные типы ответов. Один из них - когда при низком базальном рН и щелочном времени в пределах 8-10 минут после стимуляции незначительно снижается рН, щелочное время остается в тех же пределах. "Двухфазный" тип ответа - при базальном рН в пределах 1,5-2,0, щелочном времени 7-10 минут стимуляция приближает рН к 1,0, щелочное время укорачивается. "Антральный " тип ответа - когда имеет место наиболее заметная разница между базальным рН и рН, стимулированным гистамином (тест Кау).

Известно, что при язве желудка чаще всего наблюдаются нормальные или субнормальные показатели кислотности. Соответственно этому показатели рН-метрии измеряются в пределах 1,5-4,5. Щелочное время также определяется в нормальных показателях. Характерным признаком язвы данной локализации можно считать выраженную разницу в показаниях корпусного и антрального электродов между собой. Показатели рН превышают на несколько единиц в антральном отделе, по сравнению с таковыми в теле желудка.

С точки зрения Ю.Я. Лея (1987) заболевания желудка характеризуют базальное, а также нормальное, пониженное кислотообразование и анацидность после стимуляции. При этом нормальное кислотообразование может быть с повышенной или сниженной возбудимостью кислотообразующих желез и с истощением кислотообразования:

Базальное кислотообразование высокой интенсивности (рН менее 1,5), по данным автора, часто сопровождает заболевания воспалительного характера, его острый процесс. Секреция низкой активности (рН= 2-5) возможно при рубцевании язвы, пилородуоденальном стенозе, при длительном хроническом течении заболевания.

Исследования, проведенные в нашей клинике (Л.Ф. Столярова, 1982), свидетельствуют о том, что состояние кислотообразующей функции желудка при дуоденальной язве различно и индивидуально: гиперсекреция выявлена у 60% больных, нормосекреция - 28% и гипосекреция - 12%.

При язве желудка различной локализации наблюдаются варианты желудочной секреции. При язве пилорического канала кислотообразование в базальном и стимулированном периоде усилено, а при язве тела и кардиального отдела желудка оно снижено. При язве дуоденальной и желудочной локализации, когда отсутствует непрерывная динамика исследования, возможны неправильные суждения о нейтрализующей функции антрального отдела из-за наличия дуоденогастрального рефлюкса.

Таким образом, исследование кислотообразующей и нейтрализующей функции индивидуально у каждого больного имеет значение в выборе и обосновании как хирургического, так и медикаментозного лечения.

Большинство исследователей считают, что при раке желудка внутрижелудочный рН определяется на уровне 4,5-7,0 натощак и 2,5-4,5 после применения раздражителя. Этим утверждается тот факт, что при раке желудка кислотообразование может быть сохранено, но, понятно оно зависит от локализации опухоли. По данным Ю.Я. Лея, при этом заболевании нейтральная среда диагностируется у 50%, пониженное кислотообразование - у 13,5%, и гистаминорефрактерная анацидность - у 20,8% больных (35,6% при локализации опухоли в теле желудка).

Следует подчеркнуть, что истинная гистаминорефрактерная анацидность может быть диагностирована только при рН-метрии желудка.

Это состояние определяется тогда, когда на фоне анацидности натощак, после стимуляции рН не изменяется в течение часа. Морфологической основой пониженного кислотообразования и анацидности желудка является выраженная атрофия слизистой оболочки при хронических гастритах, раке желудка. Однако Ю.Я. Лея наблюдал анацидность желудка у молодых людей, которые не имели жалоб и патологии. Такое обстоятельство важно диагностировать как признак предракового состояния, оно дает повод для динамического наблюдения за данным контингентом.

Обоснование методов печения

Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение с целью выбора метода медикаментозного лечения различной желудочной патологии антацидными препаратами, блокатарами Н2-гистаминовых рецепторов, блокатарами Н+К+АТФазы и оценки их эффективности при дуоденальной язве (Е.И. Самсон, 1967; Л. А. Кованова, 1971; М.Е. Семендяева, 1995).

Показания к операции, выбор способа вмешательства также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке. Так при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время=10 минутам и менее) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывном кислотообразовании с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.

При язве желудка хирургическая тактика определяется в основном принципами онкологической настороженности и зависит от локализации язвы. При язвах различной локализации внутрижелудочная рН-метрия может быть использована в качестве контроля за эффективностью медикаментозной терапии, предпринимаемой для заживления язвы в предоперационном периоде.

Оценка результатов оперативного вмешательства.

Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтерогастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода исследования.

Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.

После резецирующих желудок операций положительным ее результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 минут и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН. По данным Ю.Я. Лея, базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка у 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН менее 2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН менее 1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.

Внутрижелудочная рН-метрия с применением атропинового теста является важным компонентом диагностики причин повторного язвообразования после органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. Ее показатели характеризуют полноту ваготомии.

Таким образом, относительно кратковременная рН-метрия желудка в утренние часы, когда, как считают, идет наиболее интенсивное кислотообразование дает весьма полезную информацию для клинициста по указанным выше вопросам. Однако исследование кислотопродукции в желудке в динамике, определение биоритма секретирующего аппарата, изменения рН после приема пищи, медикаментов, во время сна, при курении и прочих воздействиях возможно только при длительной регистрации рН-среды в желудке в течение 24-72 часов.

Внутрижелудочная 24-часовая рН-метрия

Особенности методики

Данная методика, проводимая с использованием прибора "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-Система") снабжена компьютерной программой обработки полученных данных. В различных вариантах исследователь получает средние, максимальные, минимальные значения рН в определенные промежутки времени дня и ночи, средние показатели времени при рН более 4, более 5, более 6 единиц.

Подготовка больного, калибровка приборов проводятся также, как при обычной рН-метрии желудка. Зонд малого диаметра (2,2 мм) вводится трансназально. Используются трехэлектродный хлорсеребряный или сурьмяно-каломельный зонды, подготовка которых производится в соответствии с паспортом. Регистрация показателей рН проводится на миниатюрном приборе, переносимым больным. При использовании "Гастроскана-24" и "дигитраппера МКIII" больной в течение суток нажатием клавиши отмечает различные состояния и симптомы. Больной ведет дневник изменения своего состояния. В результате исследования на "Гастроскане-24" можно получить значения рН в виде цифр и графиков.

Клиническое значение

Было показано, что при дуоденальной язве средний суточный рН является достоверно более высоким, по сравнению со здоровыми лицами. Наиболее высокие показатели рН наблюдаются в ночное время от 24 до 4 часов (А.В. Яковенко, 1993; Feldman, 1986; Wagner, 1991). Весьма важны индивидуальные колебания суточного рН у каждого больного.

Основное применение 24-часового мониторинга рН-среды в желудке, по данным литературы, связано с определением эффективности кислотоингибирующего эффекта различных групп препаратов, их сравнительной оценкой (Mela, Savarinj, 1989; Rensburg et at, 1996; Netzer et at, 1996; Pfatzer et at, 1996).

Испытания новых поколений антисекреторных препаратов (лансопразола, пантопразола) проводится с использованием непрерывной рН-метрии в течение 72 часов (S. Teyssen et al., 1997; R. Fried, 1997; P. Netzer et at, 1997).

Ценность методики заключается также в том, что, что исследование проводится двух- или трехэлектродным зондом, что позволяет высказаться о кислотообразующей, нейтрализующей функции желудка, определить продолжительность и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса, судить о ритме и объеме эвакуации желудочного содержимого.

Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия

Эндоскопическая рН-метрия выполняется в процессе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Определяются значения рН непосредственно пристеночно в заданном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки. Данное исследование предусматривает определение кислотообразования и нейтрализующей функции только в базальном периоде.

Особенности методики

Подготовка больного и приборов к работе аналогичны обычной внутрижелудочной рН-метрии. Перед исследованием из премедикации исключаются атропин, метацин, аэрон. Используется одноканальный рН-зонд оригинальной конструкции (С.А. Новоселец), содержащий сурьмяный электрод в виде штабика, диаметр которого не превышает 2,5 мм. Стандартный каломельный электрод в виде капсулы, помещается в ротовую полость к слизистой оболочке щеки. Регистрация показателей рН осуществляется на ацидогастрометре АГМ- 01. После выполнения диагностической ЭГДС рН-зонд через биопсийный канал вводится в желудок или в двенадцатиперстную кишку. Значения рН определяются последовательно в кишке, в трех отделах желудка. Изгибами дистального конца эндоскопа достигают лишь прикосновения электрода к слизистой оболочке, без надавливания, во избежание погружения его в слизистый барьер желудочной стенки. Величина "шага", с которым проводятся измерения определяется конкретными задачами исследования. Время, затраченное на рН-метрию удлиняет процедуру ЭГДС на 2-3 минуты.

Клиническое значение

Данный метод исследования разработан в нашей клинике совместно с НПП "Исток" в 80-годах, с тех пор выполнено более 1000 исследований. Они оказались полезными у больных с грубой деформацией желудка, при стенозировании пилородуоденальной зоны. С помощью эндоскопической рН-метрии возможно точно определить границы антрального отдела и тела желудка, а также проконтролировать эффективность медикаментозной эндоскопической блокады кислотопродуцирующей зоны.

При рецидиве язвы после операций на желудке данный метод позволяет выявить зоны слизистой оболочки, интенсивно продуцирующие соляную кислоту. Прицельная рН-метрия особенно важна после резекции желудка при отсутствии возможности рентгенологического или ультразвукового контроля за положением зонда.

Внутрижелудочную рН-метрию при эндоскопии применяем у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Исследование выполняется после остановки кровотечения, оно позволяет в экстренной ситуации определить уровень кислотообразования и обосновано рекомендовать патогенетическую терапию.

И, наконец, в тех случаях, когда больной воздерживается от специального исследования желудочной секреции, но диагностировано заболевание (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит и пр.) эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотообразующую и кислотонейтрализутощую функции желудка в базальном периоде, чрезвычайно индивидуальные у каждого больного.

Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

Интраоперационная рН-метрия желудка применяется чаще для контроля полноты денервации кислотопродуцирующей зоны при выполнении селективной проксимальной ваготомии (СПВ). Методика имеет ценность в период освоения техники оперативного вмешательства, особенного такого сложного, как СПВ.

Особенности методики

Для проведения интраоперационной рН-метрии используется специальный рН зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и регистрирующий прибор - ацидогастрометр интраоперационный - АГМИ-01. Из предоперационной подготовки и наркоза исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно.вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг/кг веса больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо - или анацидности тест считается неинформативным и не проводится.

Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляции секреции продолжается внутривенной инфузией препарата в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки достигается хирургом путем прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке.

При наличии секретирующих полей производится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и выше.

Клиническое значение

Исследование позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По нашим данным, у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста коррегировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка. После первой попытки, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.

Исследование желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4 %, а максимальной - на 73%. В то же время, в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило соответственно 51,8 и 50,6%. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.

Иономанометрия желудка и двенадцатиперстной кишки

Методика, применяемая е клинике, предусматривает измерение давления через открытые катетеры и одновременно на том же уровне определение рН среды.

Особенности методики

Для исследования применяется рН-зонд с 3 сурьмяно-каломельными электродами, снабженный полиэтиленовыми катетерами с внутренним диаметром 1,2 мм, которые открываются на уровне электродов. Измерение давления осуществляется с помощью датчиков давления ЕМТ-35 от мингографа. Параметры давления и рН через преобразователь выводятся на самопишущее устройство, они записываются в течение 2 часов. Зонд устанавливается в заданном отделе пищеварительного тракта под контролем рентгенологического исследования. Как правило, давление и рН определяются одновременно из тела желудка, его антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Предварительно производится калибровка рН-зонда и датчиков давления. Подготовка больного аналогична предыдущим исследованиям.

Клиническое значение

В процессе исследования, по данным манометрии, представляется возможность . определить значения тонического и ритмического компонентов моторики, а также анализировать синхронность и скорость распространения сокращений, изменения давления в исследуемых отделах. Важным является то, что одновременно регистрируются показатели рН в желудке и двенадцатиперстной кишке. Изменения рН в желудке, прежде всего, в его антральном отделе свидетельствуют о наличии дуоденогастрального рефлюкса. Определяются его продолжительность и интенсивность. Продолжительность выражается коэффициентом К = времени рефлюкса в секундах в 1 минуту. Интенсивность заброса дуоденального содержимого в желудок может быть различной: К до 5 - слабый, К= 5-10 - средней степени, К=10-20 и более - выраженный.

Изменения рН в двенадцатиперстной кишке характеризуются частотой и продолжительностью выбросов желудочного содержимого, то есть отражают ритм и объем желудочной эвакуации, степень закисления дуоденальной среды.

Исследования, проведенные в 1978 г. В.Г. Смагиным, Г. А. Елизаветиной и С.А. Чернякевич, показали, что средний ритм выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (R) у здоровых лиц равен в среднем 105,0±41,3 секунды (колеблется от 17 до 306), а у больных с обострением дуоденальной язвы - 137,8±11,6 секунд (колебания от 44,2 до 269,6). Время закисления кишки в проксимальном отделе было в среднем соответственно 22,8±1,97 и 52,6±3,5 секунд, а время прохождения желудочной порции по двенадцатиперстной кишке - 8.6±0,46 и 13,8±0,62 секунд.

Таким образом, исследователь получает информацию об изменениях моторной функции и рН-среды в исследуемых отделах, то есть диагностирует дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение ритма и объема эвакуации желудочного содержимого, избыточное закисление дуоденальной среды. Одновременно он прослеживает причину патологических изменений показателей рН в желудке и двенадцатиперстной кишке, коими могут быть нарушения тонической активности, ритмического компонента моторики (антиперистальтика), изменения соотношения работы смежных отделов этих органов.

Иономанометрия пищеводно-желудочного перехода

В нашей клинике выполняется двухэтапная методика (Ю.М. Панцырев и соавт., 1976). В первый день проводится иономанометрия пищеводно-желудочного перехода, во второй день - рН-метрия пищевода.

Особенности методики

Для иономанометрии пищеводно-желудочного перехода используется двухэлектродный рН-зонд, снабженный двумя полиэтиленовыми катетерами и внутренним диаметром 1,2 мм, которые открываются на уровне рН-электродов. Давление измеряется датчиками ЕМТ-35 от мингографа. Параметры давления и рН через преобразователь регистрируются на самопишущем устройстве. Подготовка приборов и больного обычная.

Желудок больного наполняется 300 мл 0,1 N раствора соляной кислоты. Зонд вводится в желудок. При вытягивании зонда последовательно, через 1 см регистрируются показатели давления и рН в желудке, в области нижнего пищеводного сфинктера, в пищеводе в состоянии покоя и после глотания.

На 2-й день зонд устанавливается в пищеводе на 2 см от нижнего пищеводного сфинктера для постоянной регистрации рН-среды в пищеводе.

Клиническое значение

В процессе исследования в первый день измеряется давление и рН в указанных выше отделах, тем самым определяется тонус нижнего пищеводного сфинктера, его протяженность и положение относительно пищеводного отверстия диафрагмы; время и амплитуда расслабления сфинктера, градиенты давления в смежных отделах; амплитуда, продолжительность, синхронность с глотанием сокращений пищевода. На основании полученных данных диагностируют скользящую хиатальную грыжу и ее размеры, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, нарушения моторики пищевода. Одновременное измерение рН позволяет выявить гастроэзофагеальный рефлюкс, определить его высоту и интенсивность. Ценность исследования заключается не только в диагностике рефлюкса, но и в распознавании его причины на основании нарушений функции нижнего пищеводного сфинктера и пищевода.

Исследование, которое проводится на следующий день подтверждает наличие гастроэзофагеального рефлюкса и определяет его продолжительность.

24-часовая рН-метрия пищевода

Диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последние годы клиницисты уделяют большое внимание. По данным А.В. Калинина (1996) это заболевание обусловлено недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, ослаблением перистальтики пищевода, нарушением эвакуаторной функции желудка. Следствием данных нарушений является гастроэзофагеальный рефлюкс, который выражен неодинаково у каждого больного в течение суток. Разная степень тяжести рефлюксной болезни безусловно зависит от нарушений функции сфинктера и пищевода, от времени закисления рН-среды в пищеводе, резистентности его слизистой оболочки. Однако условия для развития рефлюкса в течение суток меняются в зависимости от приема пищи, положения больного и других факторов. Кроме того, эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно подтвердить постоянным контролем рН-среды в пищеводе. В связи с этим, в настоящее время широко применяется постоянная 24-часовая рН-метрия пищевода.

Особенности методики

Для обследования больного используют рН-зонд, изготовленный в ГНПП "Исток-Система". Зонд вводится трансназально, устанавливается чаще на 4-6 см выше сфинктера. Регистрация рН осуществляется на переносном приборе - "Гастроскане-24" (ГНПП "Исток-Система"). В течение исследования больной ведет дневник, отмечая время приема пищи, лекарств, положение лежа и стоя и другие изменения своего состояния. Полученные данные вводятся в компьютер, заключения формулируются согласно программе. Определяются средние значения рН в разные промежутки времени; процент времени, когда рН равен 4 или менее; число рефлюксов, которые длятся больше 5 минут (К. Olden et al., 1991; A. Masclee et al., 1990). Кроме общего процента времени, при котором рН менее 4, отмечают процент времени эпизодов рефлюкса лежа и стоя, продолжительность длинных эпизодов рефлюкса и среднюю продолжительность всех эпизодов рефлюкса.

Клиническое значение

A. Masclee et al. (1990) характеризуют данные 24-часовой рН-метрии пищевода у больных с разной степенью выраженности эзофагита, по эндоскопическим данным, в сравнении с контрольной группой. Все показатели рН в пищеводе свидетельствуют о возрастании продолжительности и количества эпизодов рефлюкса при тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда резко увеличивается время контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Однако Е. Quigley (1992) приводит результаты рН-мониторинга различными авторами, замечая, что симптоматика рефлюксной болезни не всегда совпадает с выраженностью рефлюкса. По данным автора, у тех, кто встал на путь этих исследований "приключения еще впереди".

Тем не менее, назначение медикаментозных средств различного ранга (антисекреторных, прокинетических), а также определение показаний к коррегирующим функцию хирургическим вмешательствам, по данным многочисленных исследований в большой степени зависит от результатов 24-часовой рН-метрии, характеризующих патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

 

Основная литература

  1. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев A.M. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. Ленинград, 1990.
  2. Курыгин А.А., Матросова Е.М. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. Ленинград, 1986.
  3. Лея Ю.Я.рН-метрия желудка. Ленинград, 1987.
  4. Линар Е.Ю.Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига, 1968.
  5. Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике.Москва, 1972.
  6. Hollander F. What is pH? Gastroenterology, 1945, 4, 6, 497
  7. Kay A.W. Effect of large doses of histamin on gastric secretion of HCI. An angmented histamin test. Brit. med.J., 1953, 2, 4827, 77.
  8. Masclee A.A.M. et al. Ambulatory 24-hour pH-metry in the diagnosis of gastrjesophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterology, 1990, 25, 225-230.
  9. Noller H.G, Verhandl D. Deutsche Gesellschaft fur innere Medizin, 1964, 70, 963.
  10. Olden K. Failure of initial 24-hour Esophageal pH monitoring to predict Refractorinessand Intractability of reflux esophagitis. Am. J. Gastroenterol., 1991, 86,9, 1142-1146.
  11. Quigley E.M.M. 24-H pH monitoring for gastroesophageal reflux disease: already standard but not yet gold? Am. J. Gastroenterology, 1992, 87, 9, 1071-1075.  






Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.