Задорова М.Г. Моторика желудка и ДПК при ГЭРБ. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.05 - внутренние болезни. МГМСУ, Москва, 2004 г.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Задорова М.Г.


На правах рукописи

Моторика желудка и двенадцатиперстной кишки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Задорова Марина Геннадьевна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.05. - Внутренние болезни

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ).

Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
  • Российский государственный медицинский университет 
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственною медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук профессор М.В. Балуда

Общая характеристика работы

Актуальность

ГЭРБ является заболеванием, широко распространенным среди населения, симптомы которого значительно ухудшают качество жизни больных (Ивашкин В.Т., 2003, Трухманов А.С., 2003). Большинство исследователей считают, что ГЭРБ является полиэтиологическим заболеванием, и выделяют целый ряд факторов его развития, в числе которых часть авторов выделяют нарушение моторной функции гастродуоденальной зоны (Пасечников В.Д., 2002, Старостин Б.Д., 2000). Наиболее частой патологией моторики желудка и ДПК, способствующей развитию ГЭРБ, авторы называют повышение внутрижелудочного давления, которое превышает давление в НПС и приводит к забросу содержимого желудка в пищевод (Попова Т.С. 2001, Holloway R.H., Hongo M., Berger К., 1985, Kahrilas P.J., Dodds W.J., Hagan W.J., 1986). Отдельно выделяют нарушение антропилородуоденальной координации, приводящей к развитию дуоденогастральных, а при выраженной дискоординации - и дуоденогастроэзофагеальных, или, так называемых, «щелочных» рефлюксов (Старостин Б.Д., 2002, Панфилова Н.М., 2002).

Однако, существуют ряд исследователей, которые подвергают сомнению распространенность моторных нарушений желудка и ДПК у пациентов с ГЭРБ, не обнаруживая у них никаких проявлений дисмоторики желудка (William L. Hasler. 2002). Отмечая отсутствие корреляции между степенью выраженности моторных нарушений и ГЭРБ, в частности у пациентов с пищеводом Барретта (Jian R, Vigneron N, Najean Y, Bernier J.J., 1982), а также между выраженностью клинических проявлений и замедлением желудочного опорожнения (Lopez Y, Fioramonti J, Bueno L., 1991, Scharoun SL, Barone FC, Wayner MJ, 1984).

Таким образом, связь моторной дисфункции гастродуоденальной зоны и ГЭРБ является до сих пор сомнительной, что подчеркивает важность изучения моторики желудка и ДПК у пациентов ГЭРБ.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось уточнение состояния моторно-тонической функции гастродуоденальной зоны у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, разработка дифференцированных, комплексных схем их коррекции с использованием различных видов прокинетиков, ингибиторов протонной помпы.
  
Задачи исследования
  1. Исследование состояния гастродуоденальной моторики и проведение сравнительного анализа моторных нарушений у больных ГЭРБ методом суточной рН-метрии, рентгенографии и сцинтиграфии желудка и ПКЭГЭГ.
  2. Выявление особенностей моторных нарушений у пациентов ГЭРБ, распределение больных ГЭРБ по группам в зависимости от состояния моторной функции желудка и ДПК.
  3. Проведение сравнительной оценки схем лечения у пациентов с различным видом гастродуоденальной моторики, изучение эффективности и сравнительная оценка схем с применением прокинетиков - метоклопрамида и домперидона при лечении ГЭРБ.
Научная новизна работы

Впервые будет проведена комплексная сравнительная оценка моторно-тонической функции гастродуоденальной зоны у пациентов с различной степенью выраженности ГЭРБ, оценена эффективность использования современных прокинетиков и ингибиторов протонной помпы при лечении ГЭРБ. На основе анализа гастродуоденальной моторики по данным ПКЭГЭГ будет дана количественная оценка эффективности различных подходов к лечению ГЭРБ.

Практическая значимость работы

Наши исследования показали, что у пациентов ГЭРБ наблюдаются различные виды моторной дисфункции гастродуоденальной зоны, чаще всего - в виде дискоординации желудка и ДПК, реже - в виде стеноза выходного отдела желудка и ХДН с гиперкинезией ДПК. Нормальная моторика встречается в единичных случаях. Предлагаемые дифференцированные схемы лечения способствуют уменьшению симптомов дисмоторики желудка и ДПК на фоне регрессии основных проявлений ГЭРБ, улучшению качества жизни пациентов. При сравнительном анализе результатов лечения пациентов ГЭРБ с явлениями дискоординации гастродуоденальной зоны большая эффективность получена при назначении схемы с домперидоном по сравнению с метоклопрамидом. Пр выявлении признаков стеноза выходного отдела желудка, явлений ХДН с гиперкинезией ДПК, а также при отсутствии моторной дисфункии гастродуоденальной зоны наибольший эффект получен при назначении схемы с ИПП без назначения прокинетического препарата.

Пути реализации результатов исследования

Методики исследования моторной функции гастродуоденальной зоны внедрены в практику работы МСЧ № 33. Разработанные схемы лечения ГЭРБ рекомендованы и используются в терапевтических отделениях МСЧ № 33. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту
  1. Наличие у больного ГЭРБ дисмоторного симптомокомплекса в виде язвенноподобного, диспепсического или отсутствие такового требует дифференцированного подхода к лечению.
  2. Всем больным с ГЭРБ в рамках комплексного обследования необходимо проводить исследование моторной функции гастродуоденальной зоны методом ПКЭГЭГ для выявления типа моторики желудка и ДГЖ и определения дальнейшей тактики ведения больного.
  3. При дисмоторных нарушениях по типу стеноза выходного отдела желудка, ХДН с гиперкинезией ДПК и преходящей гипокинезией ДПК, а также при отсутствии моторно-тонической функции по результатам ПКЭГЭГ в схемах лечения использовать ингибиторы протонной помпы.
  4. При дисмоторике гастродуоденальной области по типу дискоординации с явлениями гипокинеза желудка или ДПК показано назначение прокинетиков, предпочтительнее - мотилиума.
Апробация работы

Состоялась 29 апреля 2004 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтеролога и и кафедры внутренних болезней № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, краткое изложение результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащей ссылки на 72 отечественных и 165 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 30 рисунками.

Материалы и методы исследования

Обследовано 204 пациента мужского и женского пола с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст пациентов составил 39,7 ± 13 лет), среди них 122 мужчин (59,8%) и 82 женщины (40,2%).

Предварительный диагноз ГЭРБ ставили на основании анамнеза (документальное подтверждение наличия ГЭРБ), выявления эзофагеальных симптомов (чувство ретростернального жжения, отрыжка кислым). Верификация диагноза проводилась методом ЭГДС с морфологической оценкой биоптатов и суточной внутрипищеводной рН-метрией. При эндоскопическом исследовании обращалось внимание на состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК. Степень тяжести рефлюкса-эзофагита оценивалась по классификации Savary-Miller (1978). При суточной рН-метрии нормальными показателями рН в теле желудка считались значения 1,5-2,0, в антруме - 3,5-4,5, в пищеводе - 5,0-6,0; наличие ГЭР устанавливалось на основании увеличения общего число рефлюксов по сравнению с нормой (менее 46,9 гастроэзофагальных рефлюксов в сутки). При суточном мониторировании рН выявлялись также ДГР - по эпизодам резкого повышения рН до щелочных или нейтральных цифр (до 5-6 ед.) в антральном отделе, не связанными с приемами пищи.

С целью выявления моторных нарушений всем больным ГЭРБ проводились также специальные методы исследования:
  1. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ - оценивался характер перистальтической деятельности, начальная и последующая эвакуация из желудка, характер содержимого натощак и наличие ГЭР и ДГР.
  2. Радиоизотопная сцинтиграфия желудка с использованием коллоидных растворов 99т-Тс - показателем эвакуации является период полувыведения радиофармпрепарата из желудка - Т1/2, среднее значение которого составило 26,5±2,5 мин.
  3. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография - при ней оценивали электрическую активность желудка, ДПК натощак и после пищевой стимуляции, коэффициент ритмичности, коэффициент соотношения электрической активности желудка/ДПК, наличие ДГР. Метод основан на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей пациента. За основу была принята методика, разработанная и апробированная В.Г. Ребровым (1974, 1980). Использовался аппаратно-вычислительный комплекс «Миограф», созданный НПО "Исток", обеспечивающий прием и регистрацию сигнала с накожных электродов, наложенных на конечности, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации.

Результаты собственных исследований

Общая характеристика обследованных больных

Пациенты, полностью завершившие обследование и включенные в исследование согласно критериям включения/исключении, были разделены на четыре группы соответственно степени выраженности ГЭРБ согласно эндоскопической классификации но Savary-Miller (1978):
  • 0 степень - 73 пациента (35,8% от всего количества пациентов ГЭРБ),
  • 1 степень - 57 пациентов (27,9%),
  • 2 степень - 46 пациента (22,5%),
  • 3 степени - 28 пациентов (13,7%), пациентов с 4 степенью выраженности ГЭРБ среди обследуемых не выявлено.
В качестве группы контроля было обследовано 35 человек, не имеющих значимой сопутствующей патологии, жалоб со стороны ЖКТ, не имеющих эндоскопических проявлений патологии отделов желудка и ДПК и морфологических изменений слизистой оболочки указанных отделов.

Распределение пациентов по группам

После подтверждения диагноза ГЭРБ, установления степени заболевания и комплексного обследования части пациентов были проведены острые лекарственные тесты (фармакологические пробы) согласно полученным результатам обследования. По результатам фармакологических проб все пациенты были рандомизированы на три группы: в первую группу входили пациенты, получавшие омепразол 20 мг х 2 раза в сутки и домперидон 10 мг х 4 раза в сутки; во вторую группу вошли пациенты, получавшие омепразол 20 мг х 2 раза в сутки и метоклопрамид 10 мг но 1 таб. х 4 раза в день; в третьей группе - пациенты, получавшие омепразол 20 мг х 2 раза в сутки, прокинетического средства в этой группе не назначалось.

Клиническая характеристика моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ГЭРБ

У обследованных нами пациентов ГЭРБ выявлялись субъективные симптомы, которые свидетельствовали о нарушении моторно-тонической функции органов гастродуоденальной зоны: симптомокомплекс, свидетельствующий о клиническом синдроме функционального гастростаза, так называемый «диспепсический» вариант дисмоторных нарушений (33,8% больных ГЭРБ), включающий ранний болевой синдром, чувство раннего насыщения, чувство переполнения в животе после еды, тошнота, рвота; «язвенноподобный» вариант дисмоторики (36,3% пациентов ГЭРБ), характеризующийся поздними болями. У части больных дисмоторные проявления отсутствовали (29,9%) (см. таблицу № 1).
Таблица №1. Типы дисмоторики желудка и ДПК при различной степени ГЭРБ
Тип дисмоторных нарушений желудка 
и ДПК
0 степень
1 степень
2 степень
3 степень
«Диспепсический»
18 (24,7%)
17 (29,8%)
23 (50%)
11 (39,3%)
«Язвенноподобный»
20 (27,4%)
19 (33,3%)
18 (39,1%)
17 (60,7%) 
Отсутствие дисмоторных симптомов
35 (47,9%)  21 (36,8%)
5 (10,9%)
0   

По мере нарастания степени выраженности ГЭРБ отмечается более частая встречаемость моторной дисфункции желудка и ДПК. Отсутствие симптомов дисмоторных прояачений гастродуоденальной зоны отмечается преимущественно у иациетов с отсутствием или незначительно выраженными эндоскопическими проявлениями ГЭРБ (0 и I степени ГЭРБ).

Был проведен сравнительный анализ симптомов со стороны пищевода с проявлениями дисмоторных нарушений гастродуоденальной зоны у обследованных пациентов ГЭРБ (см. рис. 1).

Рис. 1. Основные симптомы и дисмоторные нарушения гастродуоденальной зоны при ГЭРБ

С нарастанием степени выраженности ГЭРБ нарастают и основные симптомы ГЭРБ и основные проявления моторных нарушений, а отсутствие дисмоторных проявлений гастродуоденальной зоны по мере нарастания степени ГЭРБ уменьшается и при 3 степени ГЭРБ не встречается.

Рис. 3. Нарушения опорожнения желудка выявленные сцинтиграфически, у пациентов ГЭРБ, (%)

У 5,9% пациентов ГЭРБ период полувыведения Т1/2 желудка соответствовал нормальным показателям (Т1/2=26,5±2,5 мин). Из них - 46,6% пациентов с 0 степенью ГЭРБ, 22,8% пациентов - с 1 степенью ГЭРБ, 10,9% пациентов - со 2 степенью ГЭРБ. У большинства пациентов ГЭРБ (68,6%) были выявлены нарушения моторики желудка в виде замедления его опорожнения. Т1/2>29 минут. Замедление опорожнения желудка выявлено у 42,5% пациентов с 0 степенью ГЭРБ, у 71,9% пациентов - с 1 степенью, у 87% пациентов - со 2 степенью и у 100% пациентов с 3 степенью ГЭРБ. Наконец, у меньшей части пациентов (5,9 %) были выявлены нарушения моторики желудка в виде ускорения опорожнения, Т1/2<24 минут. Это пациенты с 0 степенью (11% пациентов), I степенью (5,3% больных) и II степенью ГЭРБ (2,2%) У пациентов с 3 степенью ГЭРБ ускоренного опорожнения желудка не выявлено.

Таким образом, замедленное желудочное опорожнение - наиболее часто встречающееся нарушение моторики желудка у пациентов ГЭРБ. Чем выраженнее степень ГЭРБ - тем чаще регистрируется нарушение моторики желудка в виде замедления его опорожнения. При «диспепсическом» симптомокомплексе все пациенты демонстрируют сцинтиграфически замедленное опорожнение желудка. При «язвенноподобном» симптомокомплексе отмечаются нарушения опорожнения желудка в виде замедления опорожнения, а также ускоренного опорожнения, в ряде случаев - опорожнение не нарушено. Наконец, при отсутствии дисмоторного симтпомокомплекса выявляются нормальные показатели моторной функции.

Моторика желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ГЭРБ по данным периферической компьютерной электрогастроэнтерографии

На основании полученных данных и с учетом рекомендованной классификации (Закиров Д.Б., 1998, Смирнова Г.О., Силуянов С. В., 2001) по данным ПКЭГЭГ нами выявлено:
  1. функциональная дискоординация моторики желудка и ДПК - у 76% пациентов различной степени выраженности ГЭРБ,
  2. признаки «стеноза» выходного отдела желудка у 8,3% пациентов ГЭРБ,
  3. явления ХДН - у 10,8% пациентов,
  4. нарушений моторики не выявлено у 4,9% пациентов.
Таблица №2. Особенности нарушения моторики желудка и ДПК, выявленные методом ПКЭГЭГ

ГЭРБ
0 степени
(n=73)
ГЭРБ
1 степени
(n=57)
ГЭРБ
2 степени
(n=46)
ГЭРБ 3
степени
(n-28)
Всего
пациентов
ГЭРБ
(n=204)
Норма 7 (9,6%) 3 (5,3%) 0 0 10 (4,9%)
Функциональная дискоординация
моторики желудка и ДПК
65 (89%) 52 (91,2%) 33 (71,7%) 5 (17,9%) 155 (76%)
Признаки стеноза выходного
отдела желудка
0 0 6 (13%) 11 (39,3%) 17 (8,3%)
Признаки ХДН 1 2 (3,5%) 7 (15,2%) 12 (42,9%) 22 (10,8%)

У 155 пациентов (76%) выявлены изменения по типу функциональной дискоординации моторики желудка и ДПК. При более детальном анализе выявленных моторных изменений гастродуоденальной зоны мы обнаружили, что часть пациентов демонстрирует сниженную электрическую активность на частотах желудка до приема пиши при нормальных показателях активности на частотах ДПК с последующей нормализацией активности на частотах желудка после приема пищи (первый вариант - гипокинезия желудка - 23,2% больных); у другой части больных обнаружена повышенная электрическая активность на частотах ДПК до еды с нормализацией активности после пищевой стимуляции при неизмененных показателях электрической активности на частотах желудка (второй вариант - преходящая гиперкинезия ДПК - 45,8% больных); наконец, у третьих выявлены пониженные показатели электрической активности на частотах ДПК натощак, которые нормализовались после пищевой стимуляции, с одновременным отсутствием изменений электрической активности на частотах желудка (третий вариант - гипокинезия ДПК - 31 % пациентов). При всех вариантах наблюдались дуоденогастральные рефлюксы, преимущественно - при втором варианте (в 93% случаев), несколько меньше - при первом (в 83,3% случаев), а также повышение коэффициента ритмичности на частотах желудка и ДПК. При сравнительном анализе выявленных гастроэлектрографически дисмоторных проявлений и клинических данных оказалось, что первый и третий варианты дискоординации гастродуоденальной зоны соответствуют преимущественно диспепсическому симптомокомплексу, второй — язвенноподобному. Кроме того, при всех трех вариантах выявлено большое количество пациентов, не предъявляющих жалоб дисмоторного характера. У ряда больных нами была проведена манометрия ДПК, в результате которой выявлено, что у всех пациентов со вторым вариантом дисмоторики (преходящая гиперкинезия ДПК) имеется повышение интрадуоденального давления, у них же по данным ПКЭГЭГ отмечается повышение электрической активности на частотах ДПК и нормальная электрическая активность на частотах выше - (желудка) и нижележащих (подвздошной кишки) отделов ЖКТ.

У пациентов с дискоординацией гастродуоденальной зоны при наличии преходящего гиперкинеза ДПК электрическая активность на частотах желудка натощак в пределах нормы, электрическая активность на частотах ДПК натощак повышена в 2-3 раза, при стимуляции - снижается. Ответ на пищевую стимуляцию на частотах желудка своевременный, с 12 по 18 минуту, 3-х фазный, адекватный по силе. Коэффициент ритмичности желудка в пределах нормы. Коэффициент соотношения несколько снижен натощак, после еды - в пределах нормы (см. рис. 4).

Рис. 4. Электрическая активность на частотах отделов ЖКТ при дискоординации желудка и двенадцатиперстной кишки с преходящей гиперкинезией двенадцатиперстной кишки

При ПКЭГЭГ у пациентов с дискоординацией гастродуоденальной зоны при наличии гипокинезии желудка электрическая активность на частотах желудка натощак снижена, повышается до нормальных показателей после приема пищи. Электрическая активность на частотах ДГЖ в пределах нормы. Ответ на пищевую стимуляцию на частотах желудка своевременный, с 12 по 18 минуту, 3-х фазный, адекватный по силе. Коэффициент соотношения электрической активности желудка/ДПК натощак снижен, нормализуется после пищевой стимуляции. Коэффициент ритмичности снижен натощак на частотах желудка.

Наконец, при варианте дискоординации с гипокинезией ДПК отмечается снижение электрической активности на частотах ДПК натощак. На частотах желудка и после пищевой стимуляции на частотах ДПК - показатели электрической активности в пределах нормы.

У всех пациентов с нарушениями моторики по типу дискоординации желудка и ДПК по данным ПКЭГЭГ рентгенологически выявлены: признаки вялого желудка или замедление начальной эвакуации по ДПК у 85 больных (54,8%), у 23 пациентов (14,8%) отмечалось ускорение опорожнения желудка и ускорение начальной эвакуации из ДПК, а у 46 пациентов (29,7%) патологии моторной функции гастродуоденальной зоны не выявлено. При сцинтиграфии замедление опорожнения желудка в этой группе больных регистрируется у 101 пациентов (65,2%), ускоренное опорожнение желудка - у 12 пациентов (7,7%), и опорожнение желудка не нарушено - у 42 больных (27,1%).

У 17 пациентов (9,2%) при ПКЭГЭГ были выявлены нарушения моторики гастродуоденальной зоны в виде признаков стеноза выходного отдела желудка (см. рис. 5). У всех больных этой группы выявлены средние либо повышенные показатели кислотопродукции рН-метрически, ощелачивающая функция антрума снижена. Рентгенологически выявлена картина стеноза у 9 больных, у 8 - отмечается снижение тонуса желудка, замедленное его опорожнение без признаков стеноза. При сцинтиграфии у всех 17 пациентов регистрируется замедление опорожнения желудка. Эндоскопически практически у всех пациентов этой группы (94,1%) обнаруживалась желчь в полости желудка натощак, почти у половины пациентов (47,1%) - расширение полости ДПК. Клинически данному миографическому варианту соответствует диспепсический симптомокомплекс с ярко выраженной картиной застойных явлений в желудке (чувство переполнения в животе, раннее насыщение, отрыжка горьким, тошнота, рвота съеденной пищей). В то же время нередко (в 70,6%) у таких пациентов в анамнезе выявлялась язвенная болезнь ДПК.

При ПКЭГЭГ электрическая активность желудка натощак резко повышена, электрическая активность ДПК натощак понижена. Ответ на пищевую стимуляцию на частотах желудка ранний и длительный - с 10 по 18-24 минуту, фазовость ответа нарушена и зависит от степени выраженности стеноза (см. рис. 5). Коэффициент ритмичности умеренно повышен на желудке (более благоприятный признак) или в пределах нормы либо снижен (признак более выраженной декомпенсации). Коэффициент соотношения повышен натощак и после стимуляции.

Рис. 5. Электрическая активность на частотах отделов ЖКТ при явлениях стеноза выходного отдела желудка

У 22 пациентов (11,9 %) отмечаются признаки нарушения моторики ДПК с явлениями ХДН. Оценивая состояние ДПК у этих больных, мы обнаружили, что ДПК находится в состоянии постоянного гипертонуса, миографически на частотах ДПК выявляется повышение электрической активности и натощак, и после пищевой стимуляции. В связи с этим нами решено в определение данного миографического типа нарушения моторики гастродуоденальной зоны внести коррекцию, уточнив состояние ДПК как гиперкинез. Таким образом, у 10,8% пациентов выявлена ХДН с гиперкинезией ДПК (см. рис. 6), иногда сопровождаемая явлениями гастростаза. У 9 из них (40,2 %) при рН-метрии выявлена нормацидность, у 13 (59,1 %) - гиперацидность, ощелачивающая функция антрума снижена.

Рентгенологически у больных с указанной картиной ПКЭГЭГ выявлено: у 18 пациентов (81,8 %) - замедлен пассаж по ДПК, маятник, выраженный ДГР, у 4 (18,2 %) - пассаж по ДПК не изменен. Сцинтиграфически замедление опорожнения желудка отмечалось у всех 22 пациентов. При данной миографической картине клинически выявлялся преимущественно язвенноподобный симптомокомплекс.

При ПКЭГЭГ - электрическая активность желудка натощак в среднем в пределах нормы либо несколько повышена, электрическая активность ДПК натощак и при стимуляции повышена в 4-5 раз (см. рис.6). Адекватного ответа на стимуляцию на частотах желудка не получено, ответ на стимуляцию на частотах ДПК длительный. Коэффициент ритмичности повышен в 10 и более раз натощак и при стимуляции, причем снижение коэффициента ритмичности и электрической активности ДПК при стимуляции - хороший прогностический фактор. Коэффициент соотношения снижен.

Рис. 6. Электрическая активность на частотах отделов ЖКТ при наличии признаков ХДН с гиперкинезией ДПК

Частота выявления ДГР у всех пациентов ГЭРБ методом ПКЭГЭГ составляет 82,4 %, причем при ХДН с гиперкинезией ДПК она составляет 100%. Кроме того, с нарастанием степени ГЭРБ отмечается возрастание частоты регистрации ДГР (см. рис.7).

Рис. 7. Частота выявления ДГР у пациентов ГЭРБ методом ПКЭГЭГ

Анализ эффективности различных фармакологических средств в зависимости от вида моторной активности желудка и ДПК

Была проведена пробная терапия антисекреторными препаратами в отдельности, а также комбинациями антисекреторных препаратов в сочетании с различными видами прокинетиков (острые фармакологические пробы). В качестве антисекреторного препарата мы использовали ИПП - омепразол (ультоп, фирмы KRKA, Словения), в качестве прокинетических средств - домперидон (мотилиум лингвальный) или метоклопрамид (церукал). Применялись следующие схемы:
  1. ультоп 20 мг 2 раза в день внутрь + мотилиум 10 мг 3 раза в день за 15 минут до еды внутрь;
  2. ультоп 20 мг 2 раза в день внутрь + церукал 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды;
  3. ультоп 20 мг 2 раза в день.
По каждой схеме было проведено не менее 3 проб при каждом гастроэнтерографическом типе нарушения моторики. Всем обследуемым проведен сравнительный анализ клинических проявлений ГЭРБ и показателей ПКЭГЭГ до и через 24 часа после назначения препаратов. Нами обнаружено, что у больных ГЭРБ с разным типом гастродуоденальной моторики отмечается избирательная эффективность при различных схемах лечения. Так, у пациентов с явлениями ХДН с гиперкинезией ДПК и явлениями дискоординации желудка и ДПК с преходящей гиперкинезией ДПК препаратом выбора явилась схема 3. У большей части пациентов клинические симптомы ГЭРБ регрессировали, но сохранялась симптоматика дисмоторики, а у 2 пациентов с признаками стеноза выходного отдела желудка наблюдалось усиление дисмоторных проявлений при назначении схем, включающих прокинетики. Таким пациентам мы назначили дюспаталин в дозе 200 мг 2 раза в сутки, по истечении которых наблюдался положительный эффект - дисмоторные проявления значительно регрессировали. В группе пациентов с отсутствием дисмоторных проявлений гастродуоденальной зоны наблюдался одинаковый эффект при назначении любой схемы, следовательно, с учетом экономических затрат предпочтительнее таким пациентам назначать схему 3, в которой назначается только ИПП. В группе пациентов с дискоординацией желудка и ДПК с явлениями гипокинезии желудка или ДПК максимальный эффект был получен при назначении схем 1 и 2 (ИПП и прокинетик), причем наблюдалось не только уменьшение клинической симптоматики ГЭРБ, но и регрессия дисмоторных проявлений гастродуоденалньой зоны.

С учетом острых фарм проб все больные были рандомизированы на 3 группы. Назначено три схемы лечения различным группам пациентов с ГЭРБ, включающих в себя ИПП ультоп в дозе 20 мг х 2 раза в день; I группа пациентов дополнительно получала в качестве прокинетического средства мотилиум лингвальный по 10 мг х 4 раза в день, II группа - церукал внутрь по 10 мг х 4 раза в день на весь курс лечения. Кроме того, всем пациентам была назначена диета - стол № 16 по Певзнеру для исключения алиментарного фактора, влияющего на моторные проявления желудка и ДПК, с целью нормализации пищеварения в полости ЖКТ. Отмена курса лечения была проведена лишь у 5 пациентов вследствие развития побочных эффектов.

Динамика клинической картины ГЭРБ на фоне лечения

По окончании курса лечения наблюдалась положительная динамика в регрессии основных симптомов ГЭРБ во всех трех группах (см. рис. 8).

Рис. 8. Динамика симптомов ГЭРБ по окончании курса лечения в 1 (А), во 2 (Б) и в 3 (В) группах пациентов ГЭРБ

Оценивалась динамика регрессии симптомов дисмоторики  желудка и ДПК у пациентов ГЭРБ.   

Рис. 9. Динамика регрессии основных симптомов дисмоторики желудка и ДПК у пациентов ГЭРБ после 4-недельного курса лечения

В целом наблюдается значительная положительная динамика в регрессии симптомов нарушений моторики гастродуоденальной зоны, уменьшение частоты выявления основных симптомов моторной дисфункции желудка и ДПК с одновременным увеличением количества пациентов, не предъявляющих жалоб дисмоторного характера после проведенного курса лечения (см. рис. 9).

Была проведена опенка жалоб дисмоторного характера после лечения по группам (см. рис.10. А, Б, В).

Во всех группах пациентов ГЭРБ отмечается положительная динамика в регрессии проявлений симптомов дисмоторики желудка и ДПК. Однако в III группе наблюдается менее выраженная степень регрессии симптомов дисмоторики (см. рис. 10).

Рис. 10. Динамика основных симптомов дисмоторики желудка и ДПК у пациентов ГЭРБ I (А), II (Б) и III (В) групп

Динамика данных эндоскопического обследования у пациентов ГЭРБ разных групп

Была оценена степень выраженности изменений слизистой оболочки нижней трети пищевода при эндоскопии после курса лечения Проведена сравнительная оценка степени выраженности ГЭРБ до и после курса лечения (см. рис. 11).

Рис. 11. Динамика эндоскопической картины у пациентов ГЭРБ (степени ГЭРБ до и после лечения), %

Во всех группах пациенты с 3 степенью ГЭРБ после 4 недель лечения не выявлены. Общее количество пациентов с 0 степенью (эндоскопически негативной) ГЭРБ значительно возросло после проведенного курса лечения. Таким образом, в целом эндоскопически отмечается положительная динамика по стадиям эзофагита во всех группах.

Была проведена оценка регрессии эндоскопической картины после 4 недель лечения по группам (см. таблицу № 3).
Таблица 3. Распределение пациентов по степени выраженности эндоскопических проявлений ГЭРБ до и после 4 недель лечения
Степени 
ГЭРБ
I, n=42
II, n=40
III, n=117
До После До После До После
0 18 (40,6%)  38 (90,5%)
17 (41,2%)
30 (41,2%)  35 (30,3%)
87 (74,4%)
1 14 (31,3%)
3 (9,5%)
12 (32,4%)
7 (17,5%)
30 (29,4%)
17 (14.5%)
2 10 (21,9%)
1 (2,4%)
11 (20,6%) 3 (7,5%) 24 (20,5%)
9 (7,7%) 
3 0 0 0 0 28 (23,9%)
4 (3,4%)

В I и II группах пациентов, получающих прокинетики мотилиум и церукал, наблюдается значительная нормализация моторики желудка и ДПК, регистрируемая миографически. Но больший эффект отмечается в 1 группе (нормальная моторика желудка и ДПК до лечения составляет 0%, после лечения в 90,5% случаев) по сравнению со II (до лечения нормальная моторика - 0%, после - 82,5% случаев), где в схеме лечения в качестве прокинетика использовался мотилиум. В группе 3, где прокинетики не были включены в группу III. Где прокинетики не были в схему лечения, после курса лечения наблюдается значительный прирост количества больных с нормальной моторной функцией гастродуоденальной зоны (до лечения - 8,5% случаев нормальной моторики, после - 53,8%). В то же время в целом сохраняются моторные нарушения в виде дискоординации гастродуоденальной зоны (см. рис. 13). 

Рис. 13. Моторика желудка и ДПК v пациентов ГЭРБ до и после лечения (аСк) в I (A), во II (Б) ив III (В) группах

При анализе полученных данных выяснилось, что в той группе у большинства пациентов, у которых наблюдались изменения моторики гастродуоденальной зоны до лечения в виде дискоординации, отмечалась нормализация моторики гастродуоденальной зоны после терапии. Отсутствие прироста количества больных с дискоординацией объясняется уменьшением количества больных с явлениями стеноза выходного отдела желудка и признаками ХДН с гиперкинезией ДПК. Сохраняется также значительное количество пациентов с признаками стеноза выходного отдела желудка (см. рис. 14).

Рис. 14. Типы нарушения моторики желудка и ДПК в III группе

Выводы
  1. У больных ГЭРБ в 95,1% случаев наблюдаются дисмоторные нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся в 70,1% клиническими проявлениями, идентичными таковым при функциональной диспепсии. Отсутствие дисмоторных симптомов у пациентов ГЭРБ не исключает моторно-тонических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.
  2. Периферическая компьютерная электрогаcтроэнтерография является методом выбора при диагностике основных моторных нарушений у пациентов ГЭРБ (дискоординация).
  3. Определяется взаимосвязь между степенью ГЭРБ и тяжестью гастродуоденальной дисмоторики при ГЭРБ 0 и 1 степени чаще выявляются дисмоторные изменения в виде дискоординации желудка и двенадцатиперстной кишки.
  4. При 2 и 3 степени ГЭРБ чаше встречается хроническая дуоденальная непроходимость с явлениями гиперкинезии двенадцатиперстной кишки, как проявление субкомпенсации моторной функции желудочно-дуоденальной области.
  5. Обнаруживаемые признаки нарушения эвакуации («стеноза» выходного отдела желудка) являются проявлением декомпенсации моторики гастродуоденальной зоны.
  6. У пациентов ГЭРБ с признаками дискоординации по типу гипокинезии желудка или двенадцатиперстной кишки максимальная регрессия моторных нарушений (до 90,5%) наблюдается при назначении схемы лечения: омепразол + мотилиум.
  7. При наличии гиперкинетических нарушений двенадцатиперстной кишки и признаков «стеноза» выходного отдела желудка применение прокинетиков противопоказано; препаратом выбора является омепразол, дающий эффект на уровне 43,8%.
Практические рекомендации
  1. Преобладание «диспепсического» варианта дисмоторного симптомокомплекса (незначительно или умеренно выраженное) у пациентов с ГЭРБ требует назначения в лечении ингибиторов протонной помпы в сочетании с прокинетиками. Предпочтительнее - мотилиумом; преобладание «язвенноподобного» симптомокомплекса - только ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг 2 раза в сутки). При выраженных жалобах диспепсического характера - назначить ингибитор протонной помпы с дальнейшим дообследованием для исключения явлений стеноза выходного отдела желудка.
  2. Всем пациентам ГЭРБ необходимо исследование гастродуоденальной моторики, предпочтительнее методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, для определения характера моторных нарушений и определения дальнейшей тактики.
  3. По результатам гастроэнтерографии больным с дискоординацией моторики по типу гипокинезии желудка или двенадцатиперстной кишки рекомендовать схему лечения — омепразол + мотилиум; пациентам с дискоординацией по типу преходящей гиперкинезии двенадцатиперстной кишки, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией двенадцатиперстной кишки, «стенозе» выходного отдела желудка, а также при отсутствии моторных нарушений - только ингибиторы протонной помпы (омепразол).
Список сокращений

ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
ДГР- дуоденогастральный рефлюкс
ДПК-двенадцатиперстная кишка
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
И П П - ингибиторы протонной помпы
ПКЭГЭГ- периферическая компьютерная электрогастроэнтерография
ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.