Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачев С.В. Угнетение секреции поджелудочной железы в лечении больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11. № 4. С. 15–22.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Пугаев А.В. / Ачкасов Е.Е. / Калачев С.В.


Угнетение секреции поджелудочной железы в лечении больных острым панкреатитом

А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, С.В. Калачев

Кафедра госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета (заведующий – академик РАМН Н.О. Миланов) ММА им. И.М. Сеченова; Городская клиническая больница № 67 (главный врач – д.м.н. А.С. Шкода), Москва


Проведен анализ результатов лечения 142 больных острым панкреатитом и 23 пациентов с наружными панкреатическими свищами. Установлено, что отмывание кишечника физиологическим раствором с температурой 14–16°С с дополнительным введением Н2-блокаторов и октреотида способствует снижению секреции поджелудочной железы через наружные панкреатические свищи на 98,5%. Проведено сравнение эффективности применения кваматела и октреотида у 142 больных острым панкреатитом после предварительного отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором и без кишечного лаважа. Продолжительность болей составила 44,2 ± 4,6 и 54,9 ± 5,0 ч (p = 0,016), длительность гастростаза – 18,4 ± 2,1 и 36,1 ± 6,2 ч (p = 0,002). Концентрация холецистокинина составила 0,74 ± 0,06 и 1,11 ± 0,23 нг/мл (p = 0,159), секретина – 0,14 ± 0,03 и 0,76 ± 0,17 нг/мл (p = 0,01). Частота гнойных осложнений – 5 и 9,8% соответственно. Отмывание кишечника у больных острым панкреатитом на фоне полного парентерального питания значительно улучшает течение воспалительного процесса в поджелудочной железе и результаты лечения больных. Установлено, что применение Н2-блокаторов и октреотида не обладает выраженным эффектом подавления секреции поджелудочной железы без предварительного отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором.


Pancreatic Secretion Suppression in the Management of Acute Pancreatitis

A.V. Pugaev, E.E. Achkasov, S.V. Kalachev

Hospital Surgery Chair № 1 (Сhief – Academician RAMSci N.O. Milanov) of the Medical Faculty of I.M.Sechenov Moscow Medical Academy; State Hospital № 67 (Director – PhD A.S. Shkoda), Moscow

The article presents an analysis of diagnoses and treatment of 142 acute pancreatitis and 23 external pancreatic fistula patients. Intestinal washing up by means of cooled to 14–16°С a physiological solution with additional introduction Н2-blockers and Oktreotid has proved to promote the 98.5 % reduction of pancreatic juice excretion in external pancreatic fistula patients. Comparison of efficiency of Kvamatel and Oktreotid application in patients with an acute pancreatitis after preliminary washing up of intestines by the cooled physiological solution and without intestinal lavage revealed: pain duration reduction from 44.2 ± 4.6 to 54.9 ± 5.0 hours (p = 0.016); reduction of gastric stasis from 18.4 ± 2.1 to 36.1 ± 6.2 hours (p = 0.002); concentration of cholecystokinin from 0.74 ± 0.06 to 1.11 ± 0.23 ng/ml (p = 0.159); concentration of secretin – from 0.14 ± 0.03 to 0.76 ± 0.17 ng/ml (p = 0.01); frequency of purulent complications - from 5% to 9.8%, accordingly. Intestinal washing up in acute pancreatitis patients with full parenteral nutrition considerably reduces the inflammation in a pancreas and improves results of patients treatment. It is established, that application Н2-blockers and Oktreotid without preliminary intestinal washing up by means of cooled physiological solution has proved to have no effect on the suppression of pancreatic secretion.

Введение

Острый панкреатит (ОП) по-прежнему остается одной из сложных проблем ургентной хирургии в связи с высокой летальностью не только в фазе ферментной токсемии, варьирующей от 1,8 до 21%, но и в фазе гнойно-некротических осложнений, достигающей 15–80% [1–5]. В отдаленном периоде в 73% наблюдений развивается стойкая утрата трудоспособности у лиц трудоспособного возраста [6].

Известно, что одним из важнейших компонентов комплекса лечебных мероприятий у больных ОП является подавление внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ). Доказано, что функциональная активность ПЖ находится в тесной зависимости от функционального состояния других отделов желудочно-кишечного тракта и, прежде всего, от секреторной деятельности желудка и кишечника [7, 8].

Анатомической основой нейроэндокринной регуляции функции желудочно-кишечного тракта являются эндокринные клетки (клетки системы APUD, способные захватывать и декарбоксилировать предшественники аминов) слизистой оболочки и интрамуральные нервы. Показано, что многие из гастроинтестинальных регуляторных пептидов влияют на внешнесекреторную функцию ПЖ. Одни из них стимулируют (секретин, ВИП, холецистокинин, гастрин, бомбезин, вещество Р), другие – тормозят секрецию белка и бикарбонатов (соматостатин, глюкагон, энкефалины, нейротензин, панкреатический пептид) [9].

Изучение состояния системы регуляторных пептидов показало, что при ОП в фазе ферментной токсемии наблюдается значительное увеличение в сыворотке крови уровня гастроинтестинальных пептидов, стимулирующих панкреатическую секрецию на фоне снижения содержания ингибирующих гормонов нейроэндокринной системы [2, 10, 11, 12]. Следует обратить внимание на то, что большинство больных поступают в стационар через 7–8 ч и более после возникновения приступа, то есть после завершения фазы активного пищеварения. При этом нарастает парез желудочно-кишечного тракта, который увеличивает выброс гастроинтестинальных пептидов из кишечника, поддерживающих функциональную активность ацинарных клеток выше базального уровня и аутодигестивные процессы в них [10].

Секреция ПЖ реализуется через взаимодействие гастроинтестинальных пептидов с рецепторами мембран ацинарных клеток ПЖ. Вещества, стимулирующие панкреатическую секрецию, можно классифицировать в зависимости от рецепторов, с которыми они взаимодействуют: секретогенные вещества, подавляющие секрецию, связываются с одними рецепторами, тогда как стимулирующие гастроинтестинальные пептиды – с другими.

Наиболее сложной и спорной остается проблема угнетения секреции ПЖ в комплексе консервативного лечения больных ОП [1, 13, 14]. В настоящее время в литературе широко обсуждают возможности подавления секреции при воспалении ПЖ селективными блокаторами Н2-рецепторов гистамина [15]. Однако ряд авторов указывают на неэффективность применения этих препаратов при воспалении ПЖ [16, 17].

Наиболее мощным из известных ингибиторов панкреатической секреции следует признать соматостатин и его синтетические аналоги – стиламин, октреотид, внедрение которых в панкреатологию позволило заметно улучшить результаты комплексного лечения и профилактики ОП и существенно повысить эффективность консервативного лечения наружных панкреатических свищей [18–20]. Тем не менее некоторые авторы [5, 21] пришли к выводу, что применение соматостатина не способствовало достоверному улучшению течения ОП.

С 1987 г. в комплексном лечении больных ОП мы применяем отмывание кишки (энтеральный лаваж) охлажденным физиологическим раствором через катетер, установленный эндоскопически за дуоденоеюнальный переход в начальный отдел тощей кишки. По нашему предположению, это приводит к быстрому опорожнению кишки от химуса и, следовательно, способствует подавлению функции клеток нейроэндокринной системы, расположенных в стенке кишечника.

Цель исследования. Разработка и обоснование оптимального способа подавления внешней секреции поджелудочной железы у больных острым панкреатитом.

Материал и методы

Обобщены результаты обследования и лечения 142 больных ОП и 23 пациентов с полными неосложненными наружными панкреатическими свищами, которые находились на лечении в ГКБ № 67 г. Москвы с января 1999-го по декабрь 2004 г. Среди больных ОП мужчин было 104 (73,2%), женщин – 38 (26,8%). Средний возраст больных составил 44,2 ± 1,3 года. Основными причинами развития ОП были прием алкоголя (71,8%), желчнокаменная болезнь (15,5%) и их сочетание (6,3%). Другие причины ОП выявили в 5,6% наблюдений. На основании клинического течения ОП и критериев Ranson (1979) выделяли 3 степени тяжести течения ОП: легкую, среднюю и тяжелую. В анализ не включали больных с фульминантным течением ОП. Для удобства анализа всех больных ОП, в зависимости от способа подавления секреции ПЖ, разделили на 3 группы. В 1-й группе (61) на фоне полного парентерального питания с целью устранения стимуляции базальной секреции ПЖ из кишечника пациентам с неосложненными наружными панкреатическими свищами и ОП проводили отмывание тонкой кишки (энтеральный лаваж) охлажденным до 14–16 °С физиологическим раствором через катетер, установленный в начальном отделе тонкой кишки за дуоденоеюнальным переходом. 1200–1600 мл раствора вводили со скоростью 100–200 мл в мин до появления у больного обильного жидкого стула (положительный эффект наступал при минимальном объеме раствора 1200 мл). При отсутствии стула после очистительной клизмы вновь повторяли введение физиологического раствора в том же объеме до положительного эффекта. Во 2-ю группу включили 41 больного. Кишечный лаваж не проводили, секрецию ПЖ подавляли внутривенным введением кваматела по 20 мг 2 раза в сут и подкожным введением октреотида 100 мкг 3 раза в сут. В 3-й группе 40 больным на фоне парентерального питания проводили отмывание кишки охлажденным физиологическим раствором, применяли квамател и октреотид в указанных дозировках.

Диагноз ОП устанавливали на основании клинико-лабораторных данных, результатов инструментального обследования, включавшего УЗИ, рентгенологическое, эндоскопическое исследование, внутрижелудочную рН-метрию зондами фрязинского объединения “Исток-Система”. Проводили биохимический анализ крови, перитонеального выпота, иммуноферментные исследования гастроинтестинальных пептидов (холецистокинин, секретин, соматостатин). Указанные методы исследования выполняли при поступлении, на 3 и 7 сут лечения. Клинически максимальное подавление активности ПЖ у больных острым панкреатитом отражало устранение болей, гастростаза, оцениваемого при постановке зонда в желудок, и появление первого стула. Состояние желудочной секреции в условиях голодания и парентерального питания изучали в динамике на основании изменений рН тела и антрального отдела желудка. О динамике уклонения ферментов судили по содержанию в крови и перитонеальном выпоте амилазы и липазы. Результаты УЗИ позволяли судить о динамике местных изменений как в ПЖ, так и в забрюшинной клетчатке и плевральных полостях.

Средний возраст 23 больных с наружными неосложненными полными дистальными свищами протока ПЖ составил 33,4 ± 8,2 года. Этим больным в течение всего курса лечения применяли различные способы нутритивной поддержки: питание per os (стол № 5 по Певзнеру), энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями и полное парентеральное питание в сочетании с различными методами подавления секреции (октреотид, квамател). Функциональную активность ПЖ у пациентов с неосложненными наружными панкреатическими свищами оценивали по изменению суточного количества отделяемого по свищу панкреатического сока, его плотности, ферментного, электролитного и белкового состава.

Комплексное лечение общеизвестно и было направлено на устранение боли, создание максимального функционального покоя ПЖ и желудка (см. описание групп), поддержание кровообращения и устранение ферментной токсемии. Дезинтоксикационную терапию с коррекцией водно-электролитных нарушений проводили под контролем ЦВД и диуреза, а для профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений использовали антибактериальные препараты широкого спектра действия. Белково-энергетическое обеспечение у больных ОП при полном исключении приема воды и пищи через рот осуществляли путем полного парентерального питания от 7 сут до 3 нед и более в зависимости от тяжести течения ОП, после чего пациентов переводили на энтеральное зондовое питание, а затем – на прием пищи через рот. При наличии ферментативного перитонита выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости, при билиарном панкреатите санацию брюшной полости завершали наружным дренированием желчного пузыря из мини-доступа. В 4 (2,8%) наблюдениях при ошибочно выполненной лапаротомии санировали брюшную полость, ушивали рану передней брюшной стенки наглухо с формированием разгрузочных швов. При выявлении жидкостного образования, кисты ПЖ и абсцесса выполняли пункцию и декомпрессию миниинвазивными методами. Распространенные гнойные поражения после предварительной декомпрессии стремились санировать однократно через широкий доступ, завершая операцию дренированием полостей по разработанной методике двухпросветными дренажами со сквозными капиллярными проводниками.

Результаты

Больные с наружным панкреатическим свищом

Исходное количество панкреатического сока у 23 больных с наружными панкреатическими свищами, питавшихся в рамках стола № 5 по Певзнеру, варьировало от 160 до 730 мл (473,5 ± 72,0 мл). Для стандартизации результатов исследования количество отделяемого сока у каждого пациента на фоне перорального питания принимали за 100% (рис. 1, метод А). При проведении зондового питания, без медикаментозного подавления экскреторной функции ПЖ, было отмечено, что ежесуточное количество отделяемого по свищам сократилось незначительно и составило 92,1 ± 6,1% от исходного (рис. 1, метод В). При введении октреотида и кваматела больным с наружными панкреатическими свищами, питавшимся в рамках стола № 5 или находившимся на зондовом питании, наблюдали постепенное, в течение 5 сут, снижение выделения панкреатического сока до 29,2 ± 13,6% (рис. 1, метод Б) и 22,3 ± 4,2% соответственно (рис. 1, метод Г). На фоне применения указанных способов метаболической поддержки у больных развивалась диарея.


Рис 1. Количество отделяемого панкреатического сока в зависимости от режима питания и метода антисекреторной терапии у больных с наружными панкреатическими свищами: А – per os; Б – per os + октреотид + квамател; В – энтеральное зондовое питание; Г – энтеральное зондовое питание + октреотид + квамател; Д – полное парентеральное питание; Е – полное парентеральное питание + октреотид + квамател; Ж – полное парентеральное питание + энтеральный лаваж; З – полное парентеральное питание + энтеральный лаваж + октреотид + квамател

Применение парентерального питания, без медикаментозного подавления секреции в 1-е сут его проведения, сопровождалось снижением секреции из свищей до 58,1 ± 7,2% от исходной (рис. 1, метод Д), что в 1,8 раза меньше, чем при приеме пищи через рот или проведении энтерального зондового питания. К 5 сут количество отделяемого снизилось до 19,4 ± 3,6%. При дополнительном введении октреотида и квамателауже в 1-е сут отмечено снижение количества сока до 10,8 ± 2,1% от исходного (рис. 1, метод Е). Отмывание кишки физиологическим раствором при проведении парентерального питания уже в 1-е сут позволяло снизить объем панкреатической секреции до 29,3 ± 3,4% от исходного (рис. 1, метод Ж), а дополнительное введение октреотида и кваматела сопровождалось снижением объема секреции ПЖ до 1,5 ± 0,9% (рис.1, метод З), что способствовало прекращению функционирования свищей.

Таким образом, отмывание кишки от химуса на фоне проведения полного парентерального питания способствовало быстрому, в течение суток, снижению секреции ПЖ, а одновременное введение октреотида и кваматела позволяло подавить функцию ацинарных клеток и прекратить поступление панкреатического сока из свищей.

Больные острым панкреатитом

У больных ОП на фоне кишечного лаважа, независимо от тяжести заболевания и применения медикаментозного подавления внешнесекреторной функции ПЖ (1-я и 3-я группы), боли не только становились менее интенсивными, но и полностью исчезали по мере отмывания кишки даже в процессе выполнения процедуры (табл. 1).

Таблица 1. Продолжительность болевого синдрома в зависимости от тяжести ОП

Группа больных

Продолжительность болевого синдрома (ч)

легкий ОП, M ± m (n)

ОП средней тяжести, M ± m (n)

тяжелый ОП, M ± m (n)

1

31,8 ± 3,6 (23)

39,5 ± 2,4 (38)

-

2

50,7 ± 6,2 (9)

54,9 ± 5,0 (21)

85,1 ± 14,9 (11)

3

31,2 ± 8,1 (7)

44,2 ± 4,6 (22)

63,3 ± 9,8 (11)

Всего

36,1 ± 3,1 (39)

44,7 ± 2,2 (81)

74,2 ± 9,1 (22)

p*

0,034

0,016

0,237

* p – достоверность различий показателей в зависимости от метода подавления секреции ПЖ.

Тяжесть течения ОП существенно влияла на длительность гастростаза (табл. 2). Если при легкой и средней степенях тяжести течения ОП гастростаз наблюдали в течение 10,4 ± 2,6 и 23,8 ± 2,1 ч соответственно, то при тяжелом течении ОП длительность гастростаза достигала 50,6 ± 6,8 ч (р < 0,001).

При сравнении длительности гастростаза в группах установили, что у пациентов 2-й группы без кишечного лаважа, независимо от тяжести течения заболевания, гастростаз сохранялся дольше, чем у пациентов 1-й и 3-й групп.

Таблица 2. Продолжительность гастростаза в зависимости от тяжести течения ОП

Группа больных

Продолжительность гастростаза (ч)

легкий ОП, M ± m (n)

ОП средней тяжести, M ± m (n)

тяжелый ОП, M ± m (n)

1

6,3 ± 1,7 (23)

20,1 ± 2,2 (38)

2

22,2 ± 9,1 (9)

36,1 ± 6,2 (21)

64,4 ± 11,9 (11)

3

8,6 ± 4,8 (7)

18,4 ± 2,1 (22)

36,8 ± 3,7 (11)

Всего

10,4 ± 2,6 (39)

23,8 ± 2,1 (81)

50,6 ± 6,8 (22)

p

=0,04

=0,002

=0,039

Появление стула после приступа свидетельствовало о разрешении динамической кишечной непроходимости. Тяжесть течения ОП и отмывание кишки охлажденным физиологическим раствором существенно влияли на разрешение динамической кишечной непроходимости (табл. 3). Если при легком течении ОП и средней степени тяжести заболевания обильный жидкий стул появлялся на 2,2 ± 0,2 и 2,3 ± 0,1 сут, то при тяжелом ОП сроки динамической непроходимости увеличивались до 3,2 ± 0,4 сут (р = 0,019), что требовало проведения повторных процедур и постановки очистительных клизм. Отмывание кишки у больных 1-й и 3-й групп способствовало более быстрому ее опорожнению от химуса. Чем легче было течение ОП, тем быстрее при проведении кишечного лаважа добивались стула.

Раннее разрешение динамической непроходимости в 1-й и 3-й группах сопровождалось снижением или нормализацией температуры тела при легкой и средней степенях тяжести ОП, чего не наблюдали при тяжелом течении воспаления ПЖ ни в одной из групп.

Таблица 3. Продолжительность динамической кишечной непроходимости в зависимости от тяжести течения ОП

Группа больных

Продолжительность динамической кишечной непроходимости (сут)

легкий ОП, M ± m (n)

ОП средней тяжести, M ± m (n)

тяжелый ОП, M ± m (n)

1

1,69 ± 0,24 (23)

1,82 ± 0,10 (38)

2

3,67 ± 0,50 (9)

3,86 ± 0,30 (21)

4,00 ± 0,69 (11)

3

1,86 ± 0,59 (7)

1,73 ± 0,11 (22)

2,64 ± 0,49 (11)

Всего

2,18 ± 0,24 (39)

2,32 ± 0,14 (81)

3,25 ± 0,43 (22)

p

=0,002

<0,001

=0,481

В день поступления при УЗИ брюшной полости у всех больных выявляли увеличение размеров ПЖ, жидкость в брюшной полости и сальниковой сумке, а также наличие отека забрюшинной клетчатки, что зависело от тяжести течения ОП. Отметили, что пациенты с сопутствующими нарушениями липидного обмена в большей степени (р = 0,014) подвержены поражению забрюшинной клетчатки (100%), чем другие больные (60,9%). У пациентов с наличием выпота в брюшной полости и сальниковой сумке при поступлении содержание липазы и секретина в сыворотке было практически в два раза выше, чем у других больных. При УЗИ, выполненном на 7 сут, лучшие результаты наблюдали у больных ОП легкой и средней степеней тяжести в 1-й и 3-й группах, при тяжелом ОП – в 3-й группе. Это указывало на высокую эффективность применения кваматела и октреотида на фоне предварительного энтерального лаважа.

Нами установлено, что снижение α-амилазы и липазы в крови наступало достоверно раньше после энтерального лаважа, чем у больных ОП без применения этой процедуры. Степень тяжести ОП не влияла на исходные показатели, динамику снижения уровня ферментов сыворотки крови. Нормализацию этих показателей отмечали к 7 сут заболевания.

При ЭГДС в 1 сут после поступления у пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением ОП выявляли эрозивно-язвенные изменения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, что связывали с гиперацидностью в теле желудка и снижением ощелачивающей функции антрального его отдела. Декомпенсация ощелачивания в антральном отделе и гиперацидность в теле желудка имели место у всех пациентов с тяжелым воспалением ПЖ (табл. 4, 5). Также обратили внимание на то, что у больных с наиболее агрессивными проявлениями факторов, стимулирующих секрецию ПЖ (низкие показатели желудочного рН при высокой концентрации холецистокинина и секретина в крови) выявляли максимальный уровень амилазы и липазы в плазме крови.

Таблица 4. Состояние кислотообразующей функции желудка при различном течении ОП

Степень тяжести ОП (n – число больных)

Кислотообразующая функция желудка, n (% от общего числа больных)

гиперацидность

нормацидность

гипоацидность

Легкий ОП (n = 14)

1 (7,1%)

4 (28,6%)

9 (64,3%)

ОП средней тяжести (n = 24)

16 (66,7%)

8 (33,3%)

0

Тяжелый ОП (n = 14)

14 (100%)

0

0

Всего

31 (59,6%)

12 (23,1%)

9 (17,3%)

p*

<0,001

<0,001

<0,001

* p – достоверность различий показателей в зависимости от тяжести течения ОП.

Таблица 5. Состояние ощелачивающей функции антрального отдела желудка у больных ОП

Степень тяжести ОП (n – число больных)

Ощелачивающая функция антрального отдела желудка, n (% от общего числа больных)

гиперацидность

нормацидность

гипоацидность

Легкий ОП (n = 14)

1 (7,1%)

4 (28,6%)

9 (64,3%)

ОП средней тяжести (n = 24)

16 (66,7%)

8 (33,3%)

0

Тяжелый ОП (n = 14)

14 (100%)

0

0

Всего

31 (59,6%)

12 (23,1%)

9 (17,3%)

p*

<0,001

<0,001

<0,001

* p – достоверность различий показателей в зависимости от тяжести течения ОП. 

При анализе данных рН-метрии на 3 и 7 сут заболевания установили, что при использовании кваматела и октреотида (2-я и 3-я группы) показатели рН в теле желудка нормализовалась в течение суток, а ощелачивающая функция антрального отдела восстанавливалась по мере отмывания кишечника (1-я и 3-я группы).

Следует отметить положительную динамику у всех больных ОП на фоне проводимой терапии и при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные при поступлении в стационар, при контрольных исследованиях не обнаруживали.

Установили, что концентрация холецистокинина и секретина у больных ОП при поступлении была повышена, а соматостатина – нормальной или ниже нормы. Применение лаважа в 1-й и 3-й группах способствовало снижению и нормализации уровня холецистокинина и секретина на 3 сут (табл. 6, 7), а у пациентов 2-й группы только с медикаментозным подавлением секреции ПЖ в эти же сроки уровень холецистокинина и секретина оставался достоверно повышенным (р < 0,05). Следует отметить, что у больных всех групп к 7 сут после поступления концентрация холецистокинина и секретина в сыворотке крови становилась нормальной, чему способствовало полное опорожнение кишечника вследствие разрешения динамической кишечной непроходимости во всех группах (во 2-й группе естественным путем).

Таблица 6. Изменение уровня холецистокинина в сыворотке крови у больных ОП 

Группа больных

Уровень ХЦК сыворотки крови (нг/мл), М ± m

1 сут

3 сут

7 сут

1

2,95 ± 0,94

0,70 ± 0,16

0,40 ± 0,05

2

2,92 ± 0,61

1,11 ± 0,23

0,43 ± 0,06

3

3,80 ± 0,56

0,74 ± 0,06

0,30 ± 0,07

Всего

3,26 ± 0,40

0,85 ± 0,09

0,37 ± 0,03

p

>0,5

=0,159

=0,284

* p – достоверность различий показателей между группами на 1, 3 и 7 сут лечения. 

Таблица 7. Изменение уровня секретина в сыворотке крови у больных ОП 

Группа больных

Уровень секретина сыворотки крови (нг/мл), М ± m

1 сут

3 сут

7 сут

1

2,52 ± 0,46

1,18 ± 0,24

0,30 ± 0,11

2

2,78 ± 0,39

1,38 ± 0,31

0,76 ± 0,17

3

2,54 ± 0,39

0,73 ± 0,13

0,14 ± 0,03

Всего

2,61 ± 0,23

1,07 ± 0,14

0,38 ± 0,08

p

>0,5

0,125

0,01


Концентрация соматостатина, способствующего угнетению секреции ПЖ, при поступлении была ниже нормальных показателей во всех группах больных ОП и не зависела от тяжести состояния пациентов (табл. 8). На 7 сут заболевания у больных 2-й и 3-й групп концентрация соматостатина была достоверно ниже (p < 0,001), чем у пациентов 1-й группы, что могло быть обусловлено эффектом блокады рецепторов октреотидом.

Таблица 8. Изменение уровня соматостатина в сыворотке крови у больных ОП

Группа больных

Уровень соматостатина сыворотки крови (нг/мл), М ± m

1 сут

3 сут

7 сут

1

0,127 ± 0,061

0,199 ± 0,049

0,355 ± 0,077

2

0,101 ± 0,022

0,113 ± 0,073

0,046 ± 0,011

3

0,095 ± 0,061

0,125 ± 0,047

0,072 ± 0,013

Всего

0,108 ± 0,027

0,149 ± 0,033

0,173 ± 0,040

p

=0,147

=0,50

<0,001

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 19,3 ± 1,7 сут. Длительность лечения при легком течении ОП составила 13,9 ± 0,9 сут, при воспалении средней степени тяжести – 20,2 ± 1,0, а при тяжелом течении – 31,4 ± 3,8 сут. В 3-й группе, при равной степени тяжести ОП, длительность пребывания в стационаре была больше, чем в 1-й и 2-й группах. Так, если при тяжелом ОП во 2-й группе продолжительность лечения составила 35,4 ± 8,7 сут, то в 3-й группе ее удалось сократить до 28,6 ± 2,7 сут.

Развитие гнойных осложнений выявили у 7 (4,9%) из 142 пациентов. Если при легком течении ОП гнойных осложнений не отмечено, а при ОП средней тяжести их развитие наблюдали лишь у 1 (1,2%) пациента 2-й группы, то при тяжелой степени воспаления ПЖ – в 27,3% наблюдений, то есть у каждого третьего пациента. При этом во 2-й группе больных эти осложнения выявляли в 2,5 раза чаще, чем в 3-й группе, – 12,2 и 5% соответственно.

Общая летальность среди 142 пациентов с ОП составила 7,75% (11 больных). В 1-й группе, при отсутствии в ней пациентов с тяжелым течением ОП, умер один пациент со среднетяжелым течением заболевания. Летальность во 2-й группе составила 14,6% (6 больных), а в 3-й группе – 10% (4 пациента). Во всех наблюдениях отмечена средняя степень тяжести ОП. Таким образом, при анализе длительности стационарного лечения, частоты развития гнойных осложнений и летальности установлено, что в 3-й группе, в которой применяли кишечный лаваж в сочетании с антисекреторной терапией (квамател и октреотид) на фоне парентерального питания, эти показатели были лучше, чем в 1-й и 2-й группах.

Обсуждение

Большинство больных ОП поступают в стационар позже 24 ч от начала заболевания на фоне голодания после возникновения приступа болей, что соответствует срокам завершения кишечного пищеварения, длящегося обычно не более 6 ч.

Исследования показали, что у больных ОП, несмотря на поступление в фазе завершения кишечного пищеварения, повышается в крови уровень гастроинтестинальных пептидов, стимулирующих функцию ПЖ (секретина и холецистокинина), и снижается концентрация пептидов (соматостатина), подавляющих секреторную активность органа, на фоне кислой среды в теле желудка и нарушения ощелачивающей функции его антрального отдела. Таким образом, данные исследований отражают результаты, полученные другими авторами.

Какова же причина таких изменений при завершении пищеварительного цикла у больных ОП? Возможно, это связано с наличием в просвете кишечника остатков химуса, вызывающего стимуляцию функции клеток нейроэндокринной системы тонкой кишки. Отмывание кишечника охлажденным физиологическим раствором у больных с наружными панкреатическими свищами способствовало максимальному снижению секреции ПЖ уже в первые сутки голодания на фоне парентерального питания, что подтверждает наше предположение, тогда как введение кваматела и октреотида таким эффектом не обладало.

Применение Н2-блокаторов и октреотида у больных с наружными панкреатическими свищами после отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором на фоне полного парентерального питания вызывает максимальное подавление секреции ПЖ, что дает основание применять указанную последовательность проведения лечебных мероприятий в комплексе лечения больных ОП средней степени тяжести и тяжелого течения.

Энтеральный лаваж у больных ОП на фоне парентерального питания вызывает быстрое разрешение динамической кишечной непроходимости, снижение концентрации гастроинтестинальных пептидов в крови, стимулирующих секрецию ПЖ, нормализацию рН тела желудка, улучшает клиническое течение ОП и лабораторных показателей, тогда как применение только блокаторов Н2-рецепторов гистамина и октреотида не имеет такого лечебного эффекта. Для объективизации оценки эффективности способов подавления секреции ПЖ из анализа были исключены пациенты с фульминантным течением ОП, что не могло не отразиться на уровне летальности больных с тяжелым течением заболевания (10–14,6%).

Список литературы

1. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. Хирургическое лечение острого панкреатита // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. № 2. C. 67–74.

2.    Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Федоров Е.Д. и др. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 2. C. 73–80.

3.    Baril N.B., Ralls P.W., Wren S.M. et al. Does an Infected Peripancreatic Fluid Collection or Abscess Mandate Operation? // Ann. Surg., 2000. V. 231. N 3. P. 361–367.

4.    Bradley E.L. Alpha-1-antitrypsin levels predict mortality from ethionineinduced pancreatitis in mice // Pancreas. 1990. V. 5. N 3. P. 366.

5.    Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P. et al. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. // Gut. 1999. V. 45. N 1. P. 97–104.

6.    Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в стационарах Москвы. Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы: Материалы городской науч.-практ. конф. Т. 153. М.: НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского. 2001. С. 3–14.

7.    Коротько Г.Ф. Саморегуляция панкреатической секреции // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. № 3. C. 10–14.

8.    Ушакова Е.А. Применение октреатида в гастроэнтерологии // Фарматека. 2005, № 1. C. 1–8.

9.    Полак Дж.М. и др. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989.

10.  Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит. Экспериментально-клинические исследования. М.: Медицина, 1986.

11.  Пугаев А.В. Патогенетическое обоснование тактики лечения острого панкреатита: Обзорная информация “Медицина и здравоохранение. Серия Хирургия”. М.: НПО “Союзмединформ”, 1989.

12.  Улукбекова А.О. Нарушение желудочной секреции их коррекция при лечении острого панкреатита: ... Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985.

13.  Kо T.C., Bertram M.F., Prinz R.A. et al. Effect of somatostatin analogue and cholecystokinin receptor antagonist on bile-induced acute canine pancreatitis // Am. Surg. 1992. V. 58. N 4. P. 213–219.

14.  Friess H., Bordihn K., Ebert M. et al. Inhibition of pancreatic secretion under long-term octreotide treatment in humans // Digestion. 1994. V. 55. P. 10–15.

15.  Petrin P., Antoniutti M., Zaramella D. et al. Effect of octreotide acetate on pancreatic exocrine and endocrine fuctions after pancreatoduodenal resection // Eur. Surg. Res. 1995. V. 27. N 6. P. 371–378.

16.  Кедровский А.А. Лечение острого панкреатита (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Воронеж, 1996.

17.  ДиМанго Е.Л. Определение степени тяжести и лечение острого панкреатита //Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 5. C. 88–90.

18.  Данилов М.В., Авруцкий М.Я., Буриев И.М. и др. Соматостатин в профилактике и лечении осложнений после операций на поджелудочной железе // Клин. хирургия. 1986. № 11. C. 14–16.

19.  Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шишло Л.А. и др. Результаты использования сандостатина при панкреатодуоденальных резекциях // Хирургия. 1997. № 2. C. 39–44.

20.  Hardt P.D., Kress O., Fadgyas Т. et al. Octreotide in the prevention of pancreatic damage induced by endoscopic sphincterotomy // Eur. J. Med. Res. 2000. V. 5. N 4. P. 165–170.

21.  Gjorup I., Roikjaer O., Andersen B. et al. A double-blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis. // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. V. 175. N 5. P. 397–400.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.